Sunteți pe pagina 1din 68

1

ENDOMETRIOZA

Definiie
Endometrioza este o afeciune rezultnd din prezena de

esut endometrial n afara cavitii uterine. Majoritatea autorilor consider c aceste zone ectopice trebuie s fie funcionale. Este o boal benign dei endometrul capt caracterul patologic de a migra, de a se implanta, crete i dezvolta n alte zone dect cele genetic stabilite. Prin caracterul invadant local, ct i la distan ea are acelai potenial extensiv ca i tumorile noeplazice, fr a fi ns malign.
2

Termeni
Pentru a exista endometrioz trebuie s gsim asociate

glande i strom citogen. Clasic se mparte n endometrioz extern i endometrioz intern sau adenomioz. Prezena unor zone de mucoas endometrial n interiorul miometrului constituie adenomioza considerat de muli ca o entitate separat. Endometriomul este un termen care definete o arie izolat de endometrioz care are o talie suficient pentru a fi clasificat ca i tumor. Ali termeni folosii n trecut au fost: tumor wolffian, enclavon mullerian ectopic, adenometrit, adenom endometrioidis sau heterotopie endometrial.
3

Introducere
Brocq: n forma tipic, endometrioza, anatomic i

fiziologic, este un uter n miniatur. Boala este mai frecvent n ultimii ani, explicaiile innd i de faptul c la momentul actual o femeie dintr-o ar dezvoltat are n jur de 480 de menstruaii n viaa ei, n timp ce cu o sut de ani n urm avea numai 200 iar acum 2000 de ani avea numai 10. Diagnosticul trebuie fixat precoce, pentru c, la ora actual, el este precizat cu 9-10 ani dup debutul real al bolii. Foarte multe cazuri au debutul la adolescen, uneori chiar nainte de menarh. Poate c diagnosticate la 15 ani i tratate, femeile cu endometrioz nu vor mai fi infertile la 25 de ani.
4

Istoric

Cea mai veche menionare pare a fi din 1690 dar cele mai cunoscute aparin secolului XVIII. Sunt citate lucrri semnate de Arthur Duff (1769) i Louis Brotherson (1774) din Scoia, Antonius Ludgers (1776) din Olanda sau Philibertus Hoctin (1779) din Anglia. Acetia considerau aceast boal bine cunoscut i o deosebeau de isterie. n 1861 Rokitansky emite primele preri pertinente asupra boalii iar n 1893 F. Von Recklinghausen descrie pentru prima oar adenomioame intra i extrauterine. n anul 1899 W. W. Russel descrie primul caz de endometrioz ovarian. n 1921 Sampson descrie pentru prima dat frecvena, importana i semnificaia endometriozei, urmnd ca n 1922 Blair Bell s foloseasc pentru prima dat termenii de endometrioz i endometriom. 1927 este anul n care apare celebrul articol al lui Sampson J. A. Peritoneal endometriosis due to dissemination of endometrial tissue into the peritoneal cavity aprut n Am J Obstet Gynecol 14: 422-69.
5

Inciden
Cifrele din literatur sunt variabile funcie de definiie i de

posibilitile de explorare. Boala se ntlnete spontan numai la rasa uman i la cteva primate superioare n etapa activ, de maturitate genital. Valorile incidenei oscileaz n literatur ntre 10% i 30% din toate femeile, ajungnd la 50% dintre femeile cu infertilitate. Cele mai precoce descrieri au fost la adolescente, ncepnd cu 11 ani. n 75% din cazuri endometrioza extern afecteaz componente ale aparatului genital (uter, trompe, ovare, ligamentele largi, rotunde i utero-sacrate). Restul de 25% din cazuri se refer la implicarea unor regiuni extragenitale intra i extraperitoneale. Incidena adenomiozei este i mai greu de estimat corect. Pe piesele de biopsie dup histerectomie, adenomioza ar avea o inciden cuprins ntre 13 i 21%.

Clasificare

Endometrioza extern
n

ordinea frecvenei diferitelor localizri ale endometriozei avem: ovarul, fundul de sac Douglas Ligamentele uterosacrate, peretele anterior rectosigmoidian, colonul, peritoneul vezical,

ligamentele rotunde,
apendicele, intestinul subire,

ombilicul,
Cicatricile abdominale, Pleura i plmnii

extremitile.

Endometrioz peritoneal

Ipoteze etiologice
Teoria implantrii retrograde, vasculare,

limfatice, mecanice Teoria metaplaziei Teorii genetice Teorii imunologice Teoria resturilor embrionare Reminiscene mulleriene sau wolffiene
10

Mecanisme patogenice

aciunea ciclic cunoscut a hormonilor steroizi deficitul local de 17-beta-hydroxysteroid dehydrogenaza tip 2 nivelul local crescut de aromataz expresia deficitar a hialuronanului sau a receptorului lui - CD44 numeroi factori de cretere dintre care pe lng IGF-I au mai fost implicai EGF, TGFa, TGFb, PDGF - factori care mediaz stimularea proliferrii epiteliale procesele de neoangiogenez mediate de VEGF i IL-1b citokine puternice cu concentraii crescute n lichidul peritoneal n endometrioz TNFa, PDGF , IL 8, IL 18 i IL 10 un rol important al sistemului imunitar scderea citotoxicitii celulelor natural killer i a limfocitelor T macrofagele i reeaua local de citokine moduleaz creterea i comportamentul proinflamator al implantelor endometriotice

11

Fiziopatologie
Cele mai multe implante sngereaz odat cu iniierea fluxului

menstrual fiind sub aciunea estrogenilor i a progesteronului. Cele situate la nivelul peritoneaului provoac iritaie chimic i, n timp, aderene. Sngerarea n unele zone care nu au legtur direct cu peritoneul provoac acumulri ale sngelui care n timp se transform n endometrioame, formaiuni cu aspect tumoral dar fr spaiu de clivaj fa de structurile adiacente. Fagocitarea unor astfel de zone de dimensiuni mai reduse determin apariia unei fibroze variabile ca ntindere. Durerea apare fie prin reacia peritoneal direct la prezena sngelui fie prin distensia peritoneului supraiacent unor focare mai profunde, fie prin traciuni asupra organelor pelvine sau abdominale. Infertilitatea poate fi uneori determinat mecanic. Alteori explicaiile sunt mai puin evidente

12

Anatomie patologic
Macroscopic, aspectele variaz larg n funcie de localizare i ntinderea leziunii. Implantele tipice sunt chisturi albastru nchis sau brun-negru nconjurate de o zon de fibroz i ncreire, adesea aderente la structurile din jur. ncreirea este patognomonic endometriozei i o distinge de cancer sau alte forme de chisturi ovariene. Ovarul este locul cel mai frecvent de implantare (50%). Pe ovare se pot gsi mici puncte negricioase diseminate nconjurate de zone de scleroz glbuie. Alt form este chistul endometriozic. Diametrul chisturilor variaz de la 1 mm la 10 cm. Boala este cel mai adesea bilateral. n stadiile iniiale localizrile extraovariene apar adesea ca ars cu praf de puc. Mai trziu devin nconjurate de esut conjunctiv stelat dup care apar i aderenele. Uneori fibroza poate limita extinderea bolii. Uterul este adesea fixat n retroversie prin aderene la rectosigmoid i Douglas.
13

Diagnostic

Clinic

Laparoscopic

Histologic

14

Diagnostic clinic
Endometrioza apare cel mai adesea la vrsta perioadei de reproducere

la femei din clasa de mijloc. Simptomatologia este destul de variat ca intensitate i oarecum legat de extinderea i localizarea bolii. Peste 25% dintre bolnavele cu endometrioz sunt asimptomatice. Celelalte paciente pot prezenta durere pelvin, discomfort, dispareunie i sngerri uterine anormale. n antecedente se pot decela diferite manevre chirurgicale la care s-a deschis cavitatea uterin. Durerea pelvin este prezent la 75% dintre paciente i are o intensitate variabil. Durerea apare n mod clasic odat cu iniierea fluxului menstrual i dureaz cteva zile. Odat cu extinderea aderenelor pelvine durerea capt un caracter continuu, asemntor cu cel din boala inflamatorie pelvin cronic.

15

Dismenoreea este de cele mai multe ori secundar i tardiv. Tipic, dismenoreea ncepe cu 5-7 zile nainte de ciclu, crete

progresiv pn n momentul de flux maxim i persist toat perioada menstruaiei i chiar cteva zile dup. Intensitatea i persistena durerii pot duce la tulburri psihice. La pacientele la care focarele endometriozice sunt situate n afara pelvisului, simptomele sunt funcie i de aceast localizare. Sngerrile menstruale anormale sunt determinate de disfuncia ovarian. Unul din simptomele frecvent asociate endometriozei este infertilitatea. Cifrele pot urca n statistici pn la 40% dintre femeile cu endometrioz documentat Examenul local aduce date foarte variabile. Uneori, n afara perioadei menstruale, poate s releve elemente absolut normale. Tueul vaginal poate sesiza o infiltrare pericervical sau a septului recto-vaginal. Leziunile sunt difuze i variabile de-a lungul ciclului menstrual. Cel mai adesea sunt foarte dureroase la presiune. Uterul poate fi retroversat, n poziie fix, se pot palpa anomalii de contur ale uterului sau ale trompelor i ovarelor. Adenomioza se manifest n principal prin durere uterin concomitent cu perioada menstrual, sngerri anormale i modificri de volum ale uterului de-a lungul ciclului menstrual. 16

Diagnostic paraclinic
Singurul examen de certitudine este cel histologic Laparoscopia este singura investigaie care poate pune

diagnosticul n situaiile n care imaginile sunt patognomonice. Este considerat la ora actual metoda standard de identificare vizual a focarelor cel puin pentru micul bazin. Peritoneul pelvin prezint noduli de dimensiuni variabile, cel mai adesea ct un bob de mei, roii-violacei, albstrui sau bruni. La nivelul ovarelor se pot recunoate chisturi ciocolatii cu sau fr aderene multiple. Endometrioza tubar este greu de difereniat de leziunile inflamatorii. Explorarea este mai sugestiv n perioadele premenstruale.
17

Laparoscopie
Implantele peritoneale clasice au aspectul de ars

cu praf de puc cu grade variabile de pigmentare i fibroz n jur. Culoarea tipic survine din ncrcarea cu hemosiderin derivat din rezultatele menstruale nchistate. Cu toate acestea, majoritatea implantelor peritoneale au un aspect nepigmentat, rou sau alb. Leziunile negre, pigmentate apar ntr-un stadiu mai avansat al bolii La nceptul ciclului diagnosticul este favorizat de folosirea Testului Color Termic
18

Alte examene
Colposcopie
Histerosalpingografie Cistoscopie Rectoscopie Irigografia

RMN
CT scan
19

Ecografie
Echografia poate stabili unele modificri anatomice ale

organelor pelvine dar nu poate sesiza natura lor endometriozic. Modificrile cele mai evidente sunt cele de la nivelul ovarelor. Imaginile obinuite sunt chistice, cu echouri interne difuze de nivel sczut i perei echogeni. Acurateea ultrasunetelor este crescut prin folosirea Dopplerului color creterea fluxului sanguin echografia vaginal sau chiar cea endorectal la frecvene mari pentru diagnosticarea formelor cu localizare la nivelul septului recto-vaginal

20

Dozri
Nivelurile de CA-125, un antigen de suprafa celular derivat din

epiteliul celomic, sunt crescute n endometrioz i eventual sunt corelate cu gradul de severitate al bolii. Din pcate, aceste niveluri sunt crescute i n alte situaii care aparin mai mult sau mai puin ginecologiei cum ar fi: cancerul de ovar, boal inflamatorie pelvin, adenomioz, mentruaie, sindromul de hiperstimulare ovarian, sarcin, fibrom uterin, pancreatit acut, boal cronic hepatic, peritonit. Alte ncercri de a folosi pentru diagnostic valorile unor markeri au fost fcute cu CA-72, CA-15-3, TAG-72, i CA-19-9, toate cu o sensibilitate inacceptabil de joas. Ceva mai promitor a fost la nceput proteina placentar PP 14. La ora actual se studiaz eficiena dozrilor de protein C reactiv i amiloid A.
21

Stadializare
Stadializarea folosit n prezent este cea alctuit de

American Fertility Society n 1979 revzut apoi n 1985. Ultima revizuire a avut loc n 1996 fr s aduc modificri majore celei anterioare. Endometrioza este mprit n patru categorii: minim, uoar, moderat i sever. Stadializarea se bazeaz pe gradul de implicare a peritoneului, ovarelor i trompelor. Implicarea este categorizat ca endometrioz activ i/sau aderene. Punctele sunt acordate pe baza dimensiunilor rspndirii bolii n trei categorii: 1 cm, 1-3 cm i peste 3 cm.
22

Stadializare

23

Adenomioza

Diagnosticul adenomiozei este ceva mai dificil. Echografia poate gsi un uter cu dimensiuni crescute, poate releva unele leziuni asociate cum ar fi fibroamele uterine sau hiperplazia endometrial. Dei s-au descris n unele cazuri de adenomioz o serie de imagini microchistice de 5-7 mm diametru, cu contur neregulat, aceste situaii sunt rare. Histeroscopia poate sesiza unele imagini sugestive cum ar fi prezena unor orificii ale diverticulilor, chiar cripte cu un diametru de 2-3 mm. Rareori se observ noduli albstrui submucoi care sugereaz aspectul celioscopic al implantelor endometriozice.
24

Diagnostic diferenial
Este destul de dificil, multe femei fiind tratate n repetate

rnduri i de muli specialiti pentru tot felul de metroanexite, cu doze mari de antibiotice i antialgice. Efectele psihologice nu sunt de neglijat. Polimorfismul manifestrilor face din aceast boal ca diagnosticul diferenial s cuprind aproape toate situaiile care au ca element comun durerea pelvin. De asemenea se poate impune un diagnostic diferenial destul de larg n ceea ce privete cauzalitatea atunci cnd femeia se prezint pentru tratamentul unei infertiliti.
25

Diagnostic diferenial
Dintre cele mai frecvente situaii care impun un

diagnostic diferenial al endometriozei sunt: fibromul uterin, tumorile anexiale, inflamaiile anexiale, retroversiile fixe ale uterului, displaziile cervicale, cancerele genitale, dismenoreea primar, aderenele pelvine postoperatorii sau postinflamatorii, sarcina ectopic complicat.
26

Evoluie i complicaii n afara tratamentului


Endometrioza sufer modificri n cursul ciclului menstrual, al sarcinei

i al menopauzei. n cursul ciclului tubii glandulari sufer aceleai variaii ca i endometrul normal. Sngerrile catameniale n interiorul chisturilor dilacereaz esuturile vecine producnd durere i aderene. n timpul sarcinii endometrul ectopic poate cpta un aspect decidual. Aceast evoluie poate determina un plan de clivaj cu o posibil vindecare n unele zone. Menopauza conduce de multe ori la atrofia i dispariia focarelor endometriozice. O oarecare activitate rezidual a ovarelor poate ntrzia cu civa ani acest proces. Sunt i situaii n care focarele endometriozice continu s se dezvolte n menopauz, mai ales dup administrare de tratament estrogenic de substituie.

27

Evoluie i complicaii n afara tratamentului


Infertilitatea indus de endometrioz de obicei are o

inciden crescut odat cu trecerea timpului prin extinderea focarelor de endometrioz existente. Alte complicaii in de situarea focarelor n diferite alte sectoare, n afara pelvisului cum ar fi ocluzia intestinal, pneumotoraxul catamenial sau pleurezia . Malignizarea focarelor de endometrioz ovarian este rar dar posibil. Pn n 1965 erau cunoscute 44 cazuri n literatur. Stimulii nociceptivi care pleac din focarele endometriozice pot determina n timp o sensibilizare central manifestat prin hiperalgezie i o cretere a durerii referite n comparaie cu femeile sntoase.
28

Scopurile tratamentului
Influenarea durerii

mbuntirea

fertilitii
Prevenirea aderenelor

29

Influene fiziologice asupra endometriozei


Endometrioza

sufer

modificri

cursul

ciclului

menstrual n timpul sarcinii endometrul ectopic poate cpta un aspect decidual. Aceast evoluie poate determina un plan de clivaj cu o posibil vindecare n unele zone. Menopauza conduce de multe ori la atrofia i dispariia focarelor endometriozice. Sunt situaii n care focarele endometriozice continu s se dezvolte n menopauz, mai ales dup administrare de tratament estrogenic de substituie.

30

Conduit profilactic I
eficien nedovedit

Cstorie i sarcin precoce. Mc Arthur, Ulfelder i Ranney consider, pe studii largi, c sarcina nu exercit un efect consistent curativ sau ameliorativ asupra endometriozei.

Examinarea pelvin bimanual nu trebuie fcut n timpul ciclului. Nu se recomand examenul digital imediat dup chiuretaj uterin. Cu puin nainte i n timpul menstruaiei sunt contraindicate: insuflaia tubar, HSG, chiuretajul uterin, HSS i manevre de mic chirurgie pe col. Criocauterizarea i DC nu trebuie s produc stenoz a colului.
31

Conduit profilactic II
eficien nedovedit

Drenajul adecvat al sngelui menstrual. Tampoanele intravaginale i actul sexual n timpul ciclului ar favoriza apariia endometriozei, fapte nedemonstrate. n timpul operaiilor n care se deschid uterul sau trompa trebuie bine izolat cmpul i splate cheagurile din abdomen cu ser fiziologic. Femeile care au n familie rude de gr. I cu endometrioz ar trebui tratate cu anticoncepionale orale din adolescen pn n momentul n care doresc o sarcin. Rapoartele cost/beneficiu i beneficiu/risc nu sunt ns favorabile. Ceva mai recent s-a propus administrarea continu de contraceptive orale pentru a opri apariia ciclic a fluxului menstrual i posibilitatea menstruaiei retrograde.
32

Conduit curativ
Trebuie spus de la nceput pacientei c, de obicei,

endometrioza nu se vindec. Tratamentul ncearc atenuarea unor simptome suprtoare sau favorizarea apariiei unei sarcini. Lipsa unui rspuns clar i constant la medicaiile ncercate explic cele peste 10 000 de articole aprute n ultimii ani pe aceast tem. Tratamentul curativ al endometriozei este dificil, cu rate mari de recuren dup ntrerupere. Exist mai multe opiuni ce vor fi discutate mpreun de medic i pacient funcie de vrst, simptome i dorina de a mai avea o sarcin. Tipurile de tratament pot fi mprite n metode tradiionale, administrare de medicamente, intervenii chirurgicale i tratament imunologic. Se poate pune ntrebarea dac este necesar vreun tratament n cazuri asimptomatice i fr probleme de infertilitate.

33

Strategie
alt problem este interpretarea rezultatelor terapiilor folosite n raport cu expectana pacientelor. Dac pacienta se ateapt s fie vindecat 100% i ea consider c au fost ndeplinite 80% din ateptri, ea nu va fi mulumit. Dac i se explic faptul c medicaia va rezolva 75% dintre problemele ei i n fapt va resimi o uurare a simptomelor corespunztor a 80% dintre ele, gradul de mulumire va fi mai ridicat. Probabil c o abordare interdisciplinar cu implicarea ginecologului, endocrinologului, chirurgului, specialistului n durere, psihoterapeutului, nutriionistului, imunologului i a altora este o cale just.
O
34

CONDUITE MEDICALE TRADIIONALE

Expectativa: Femeia cu endometrioz diagnosticat celioscopic, fr dureri i care nu dorete copii poate fi inut n observaie i controlat la 6 luni. Sarcina este un tratamentul hormonal natural. Modul de aciune este prin crearea unei zone de clivaj la nivelul caducei. Unele proceduri ginecologice ca HSG, insuflaia tubar sau instilaiile tubare pot desface aderene, corecta distorsiuni ale trompei. Radioterapia pentru castrare. Nu se mai folosete datorit riscului genetic, carcinogenetic i de formare a aderenelor. Acupunctura: S-a propus tratamentul cu acupunctur n punctele L 14, SP 6,10, S 30,36, CV 2,3, CX 6, B 20, 23. edinele au o durat de 30 de minute. Atitudinea nutriionist: dei insuficient susinut cu date obiective, se recomand reducerea aportului de cafea, buturi carbogazoase, ciocolat, ceai natural, zaharuri rafinate, aditive alimentare. De asemenea nu se recomand iniierea unei cure de slbire odat cu eforturile de obinere a unei sarcini. Dietele cu fructe i vegetale ar fi protective pentru apariia endometriozei. La fel efortul fizic cum ar fi mersul sau notul.
35

Tratamente hormonale:
contraceptive orale progestative,

antiprogestative, modulatori selectivi ai receptorilor la progesteron danazol, antiandrogenice dispozitive intrauterine cu levonorgestrel sau danazol analogi i antagoniti de GnRH antiaromatazice agoniti de receptori beta pentru estradiol
36

Tratamente antiinflamatoare
anticiclooxogenaz 1 anticiclooxigenaz 2 anti TNFa acidul retinoic

interferoni

37

TEHNICI CHIRURGICALE
Metode

laparoscopice: fulgurare, coagulare termic, laser, rezecia ligamentelor utero-sacrate Metode efectuate prin laparotomie Metodele chirurgicale de abord a endometriozei nu vor fi discutate n acest capitol, ele constituind subiectul altui referat.

38

TRATAMENT IMUNOLOGIC

diagnosticarea

i tratarea unor posibile alergii pentoxifilin inhibitori de angiogenez inhibitori de matrix metaloproteinaz
39

TERAPIA PENTRU INFERTILITATE


Principalele

metode sunt supresia hormonal i chirurgia conservatoare. Trebuie precizat de la nceput c tratamentul medical nu este curativ. De cele mai multe ori simptomele reapar la intervale diferite de timp de la oprirea tratamentului, n principiu la mai puin de 5 ani. Diagnosticarea stadiului se face laparoscopic i devine punctul de plecare pentru tratament

40

Endometrioza minim I
Este domeniul cel mai puin standardizat ca tratament. Rate similare de apariie a sarcinii (50-75%) au fost obinute cu fiecare din urmtoarele metode: observare laparoscopic, fulguraie laparoscopic, laser laparoscopic, danazol, agoniti de GnRH. Numeroase studii au artat c tratamentul medical sau chirurgical al endometriozei uoare nu produce rate mai mari de sarcin fa de situaiile n care nu se aplic nici o terapie. Endometrioza este totui un proces care avanseaz i, atunci cnd este vizualizat laparoscopic, trebuie intervenit cu fulguraie sau laser. Tratamentul laparoscopic nu trebuie considerat c a vindecat boala sau infertilitatea i trebuie cutate toate focarele posibile de endometrioz. Terapia postoperatorie hormonal nu mrete rata de sarcin ci numai ntrzie momentul n care femeia ar putea s rmn gravid Un studiu din 1997 consider c tratamentul laparoscopic al endometriozei uoare dubleaz fecunditatea.

41

Endometrioza minim II
n formele de endometrioz moderat tratamentul de supresie hormonal poate fi indicat. Dup tratamentul celioscopic se recomand o cur de trei luni cu danazol sau agonist de GnRH. Nu exist nici o dovad c danazolul ar fi mai bun dect agonitii sau invers. Agonitii au mai puine efecte secundare i se administreaz mai uor. n concluzie, n formele uoare sau chiar moderate, se indic tratamentul laparoscopic urmat de o eventual scurt cur hormonal. Multe studii pun n eviden efectele benefice ale asocierii procedurilor de reproducere asistat n cazuri de endometrioz uoar, superovulaia i inseminarea artificial n uter, n peritoneu, .a. Stimularea ovarian este mai puin eficient n cazurile de endometrioz dect la femeile fr endometrioz. Numrul de ovocite prelevate este mai mic, nivelurile de estradiol plasmatic mai reduse. Nivelurile de inhibin B sunt i ele mai sczute, ceea ce arat un defect de recrutare folicular sau de maturare folicular.

42

Endometrioza moderat sau sever


Chirurgia conservativ este tratamentul de elecie. Eliminarea unor endometrioame mai mari de 3 cm sau a unor aderene extensive nu se poate face numai prin observare. Singura problem controversat este dac se opereze laparoscopic sau la cmp deschis i dac se indic tratament hormonal postoperator. Indiferent de calea aleas, rata de sarcin tot nu depete, n cele mai bune cazuri, 25-45%. Gimnastica endoscopic pentru leziunile extinse din endometrioza moderat sau sever trebuie eventual fcut numai de chirurgi foarte antrenai. Nu exist studii comparative dac rata de sarcin este mai mare dup laparoscopie sau dup laparotomie. Vaporizarea laser este o alternativ rezonabil.

43

Endometrioza moderat sau sever proceduri adjuvante


Proceduri

adjuvante posibile sunt: verificarea existenei unei stenoze a canalului cervical, verificarea permeabilitii tubare prin cromotubaie, liza aderenelor, efectuarea unei eventuale miomectomii, sau a unei tuboplastii.

Pentru dureri importante se poate executa rezecia nervilor presacrai sau a ligamentelor utero-sacrate. Se mai poate efectua i o ligamentopexie pentru a corecta o retroversie. Dac exist un apendice bolnav de endometrioz se rezec.
44

Endometrioza moderat sau sever proceduri adjuvante


Prevenirea refacerii aderenelor se poate ncerca cu antibiotice, corticoizi,

dextran, ageni antiinflamatori, gestogeni sau fascii sintetice. Nu este demonstrat c vreunul din ele ar fi mai bun dect celelalte. Exist riscul de formare de fistule postoperatorii, n caz de disecie oarb cu degetul n zone n care nu se gsete cu uurin un spaiu de clivaj. Este preferabil separarea planurilor cu foarfeca.
Trebuie amintit c endometrioza este o

boal benign dar din cauza unei fistule intestinale se poate muri. n caz de rezecie de endometrioame, se recomand excizia n totalitate a pereilor i zonelor adereniale pentru c toate aceste zone pot conine focare endometriozice. Vaporizarea laser pentru zonele profunde nu poate fi controlat cu uurin.
45

Endometrioza moderat sau sever tratment hormonal

Muli autori cred c terapia hormonal pre sau/i postoperatorie este obligatorie, chiar dac nu este foarte bine demonstrat efectul benefic. Tratamentul preoperator poate scdea vascularizaia pelvin i reduce inflamaia, n acest fel reducnd sngerarea intraoperatorie i scznd rata de formare de aderene. Dac implantele endometriozice se reduc n dimensiuni, rezecarea lor este mai uoar. Nu sunt studii care s demonstreze c terapia preoperatorie mbuntete rata de sarcini dup tratament. Tratamentul postoperator ar trebui s elimine focarele endometriozice care nu au putut fi rezecate n totalitate. De asemenea se suprim boala microscopic. Rata de recuren a endometriozei este de 2-47% dar nu sunt studii care s demonstreze c recurena este mai mic cu tratament hormonal postoperator. Danazolul preoperator uureaz operaia dar nu crete rata de sarcin. Exist un studiu retrospectiv care demonstreaz c 2-3 luni de danazol postoperator amelioreaz rata de sarcin. Atta timp ct efectele secundare nu sunt suprtoare, suntem de prere c terapia hormonal pre sau postoperatorie poate fi indicat mcar pentru efectul benefic asupra fenomenelor dureroase.
46

Endometrioame ovariene
Tratamentul endometrioamelor

ovariene are ca scop prezervarea a ct mai mult esut ovarian normal. n peste 15% din cazuri ele nu pot fi corect identificate fa de alte chisturi hemoragice nici n cursul unei laparoscopii.

Modul de abordare prin laparoscopie sau laparotomie este n principiu

asemntor n ceea ce privete rezultatul. Dificultile operatorii sunt date de aderenele multiple, de acolarea strns fa de peretele pelvin sau de ptrunderea n acesta.
47

Endometrioame ovariene
Atunci cnd scopul

principal al interveniei este de ameliorare a infertilitii, se propune un protocol n trei timpi. Primul const n biopsie i splare a chistului, Al doilea de supresie hormonal cel puin 3 luni cu analogi de GnRH nc o laparoscopie care s permit vaporizarea esutului endometrial restant.
48

TERAPII CARE CONSERV CAPACITATEA REPRODUCTIV


Dup laparoscopia iniial care a pus

diagnosticul, a fcut stadializarea i eventual a permis i un tratament, endometrioza simptomatic la o femeie care nu vrea neaprat copii dar vrea s i pstreze potenialul de reproducere se trateaz hormonal.

n afar de situaiile cu endometrioame mari, trebuie evitat

chirurgia conservatoare pn femeia va dori o sarcin. Chiar tratamentul laparoscopic iniial poate s reduc intensitatea simptomatologiei. Urmrirea postoperatorie se poate face cu RMN sau prin dozarea CA-125.

49

Strategie

Prima intenie, i cea mai

ieftin, este administrarea de contraceptive orale (CO) n regim continuu sau medroxiprogesteron acetat continuu. Danazolul trebuie lsat pentru a doua intenie datorit preului ridicat i efectelor secundare la fel ca i agonitii de GnRH. Ultimii sunt chiar mai recomandai. Depo-Provera trebuie lsat pentru situaii speciale.
50

Contraceptivele orale
Dintre contraceptivele orale se folosesc cele cu doze mici de

etinilestradiol (35 mg sau mai puin) asociate cu progestative puternice. Scopul este de a se crea o stare de pseudogestaie. Administrarea se face zilnic timp de 6 - 9 luni. Este suficient o tablet pe zi. Toate contraindicaiile la OC trebuiesc luate n considerare. Pacienta trebuie informat c tratamentul nu vindec boala, i dup oprire simptomatologia se poate relua. Contraceptivele orale diminu proliferarea celular i induc apoptoza la femeile cu endometrioz Un avantaj important al CO este c pot fi administrate pe termen nelimitat. Efectul benefic este n descrete odat cu trecerea timpului.
51

Progestative
Medroxiprogesteronul acetat se administreaz 30-50 mg/zi. La 30% din

paciente apar sngerri neregulate. Pot apare grea, tensiune mamar, retenie de fluide, depresie. n timpul tratamentului durerea se amelioreaz vizibil, dar nu este demonstrat c situaia se va menine i dup oprirea tratamentului. Comparaia cu placebo nu recomand folosirea lui pentru perioade mai mari de 3 luni. Se poate administra Duphaston 10 mg de dou ori pe zi tot 6-9 luni. ntre 1966 i 1996 au existat 27 studii n lume privind tratamentul cu progestative n durerea endometriozic. Rata reducerii durerii dup 1 an de tratament a fost de 50%, iar rata de sarcini de 44%. Produse mai noi sunt gestrinonul 2,5 mg de dou ori/sptmn (derivat de 19 norsteroid). Are i un efect mai bun la nivelul oaselor. Cu mai puine efecte secundare ar fi dienogestul. Per total, progestativele administrate continuu sunt eficiente n 60% din cazuri.
52

Modulatorii de receptori la progesteron


SPRM au efecte att de tip

progesteronic ct i antiprogesteronic. Din cauza acestui efect bipolar mai sunt numite i mezoprogestative. Inhib ovulaia i menstruaia pentru cel puin trei luni meninnd nivelurile de estrogeni la valorile iniiale.

Fenomenul

este reversibil, medicamentul nu are efecte secundare evidente, nu modific metabolisme i se pare c va fi pus pe pia n 2006 (Asoprisnil).
53

Dispozitive retard
Folosirea

unor dispozitive intrauterine care elibereaz levonorgestrel a fost comunicat ca fiind eficient. n acelai rnd de conduit se afl i folosirea unor implanturi cu progestative etonorgestrel sub cutan (Implanon), levonorgestrel (Norpalnt), efectele fiind favorabile.
54

Agoniti GnRH
Agonitii de GnRH au fost identificai i

sintetizai din 1971. Nafarelin, Buserelin, Leuprolid, Triptorelin, Goserelin Se creeaz o ooforectomie medical fr efectele androgenice date de danazol. Efecte secundare: bufee de cldur la 85-100% din cazuri, sngerri neregulate, uscciune vaginal, depresie, cefalee, dispareunie i osteoporoz. Alt efect descoperit mai recent: tulburri de memorie n 44% din cazuri. Pierderea osoas este ntre 3 i 8% n 6 luni iar revenirea la mineralizarea iniial dureaz 24 de luni.
55

Analogi de GnRH
Analogii de GnRH par a aciona prin inducerea apoptozei i inhibarea

activitii proliferative a celulelor endometriotice. Simptomele se reiau dup 9-12 luni de la ncetarea tratamentului, eventual la un nivel mai sczut. Se ncearc reducerea duratei tratamentului la 3 luni. Produse retard cu o administrare la 3 luni Add-back therapy: noretisteron 1,2 mg/zi, etidronatul poate controla demineralizarea osoas, 2 mg de estradiol/zi i 1 mg noretisteron acetat, tibolon 2,5 mg/zi Administrarea de GnRH este superioar fa de tratamentul cu CO. Tratamentul three steps const n tratament chirurgical, analog de GnRH 6 luni, apoi laparoscopie sau laparotomie pentru rezolvarea focarelor restante.

56

Antagoniti de GnRH
O promisiune n acest domeniu este dat de introducerea pe pia a

antagonitilor de GnRH cum ar fi cetrorelix. Chiar dac nc nu exist studii clinice pe loturi mari n endometrioz, ne ateptm ca acest grup de substane s reduc efectul iniial de stimulare a sintezei de estrogeni dat de analogii de GnRH. Un alt avantaj este c pstreaz la un anumit nivel concentraiile plasmatice de estradiol, reducnd semnificativ efectele secundare care apar n cazul folosirii agonitilor. Preparate depot de Centrorelix 0,3 mg permit administrarea de o injecie la 4 sau 7 zile. Nivelurile plasmatice de estradiol coboar pn la niveluri de 40-70 pg. Exist deja studii n faza trei pentru unii antagoniti de GnRH administrai pe cale oral.

57

Danazol

Danazolul a fost introdus n 1967 pentru tratamentul endometriozei i

s-a pus mare speran n el. Danazolul este un androgenic slab, induce inhibiia marcat a gonadotrofinelor cu o stimulare minim a hormonilor sexuali. Probabil c interfereaz cu receptorii pentru hormonii estrogeni din hipotalamus, hipofiz, ovar, endometru i sn. Dac se folosete pentru a ameliora o simptomatologie dureroas, se administreaz 200 mg de 3-4 ori pe zi i se obine amenoreea. Danazolul, ca i ali steroizi nu ptrunde n interiorul endometrioamelor.

58

Danazol
Mai mult de dintre paciente se plng de efecte neplcute

hiperandrogenice cum ar fi: cretere ponderal, crampe musculare, scderea dimensiunilor snilor, acnee, hiperseboree, depresie. Mai grav este c danazolul reduce HDL continuu pe toat perioada de tratament. Aceste niveluri revin n valori normale dup 2 luni de la ncetarea tratamentului. Folosirea lui este n scdere. n plus, dac pacienta rmne gravid, exist posibilitatea de masculinizare a ftului feminin. Comparativ cu leuprolidul, se pare c danazolul poate mai frecvent s induc un cancer ovarian ulterior la pacientele tratate. Nu exist diferene ntre efectele antialgice sau de reducere a extinderii implantelor endometriozice ntre danazol i GnRH, n schimb efectele secundare sunt mai frecvente la danazol. S-a ncercat i administrarea Danazolului prin intermediul unui dispozitiv intrauterin.
59

Alternative
Depo-Provera indicat n endometrioza profund recto-

vaginal, intestinal i pe pereii pelvini. Se poate administra 150 mg/3 luni sau 100 mg/sptmn 4 doze, apoi 100 mg/bilunar dou doze, apoi 100 mg/lun 10 doze. Produce amenoree dup tratament n 25-30% de cazuri. RU-486 Mifepristone 50 mg/zi, 6 luni, cu rezultate bune i cu Onapristone ZK 98 299, ZK 112,993 sau cu ZK 136 799. Toate aceste produse inhib creterea celulelor endometriale. Un avantaj ar fi c permit ovarului sinteza de estrogeni i au un efect antioxidant. Ciproteronul acetat a fost i el ncercat n doze de 10 mg/zi 20 zile, apoi 10 zile pauz, dar apar sngerri.

60

Inhibitori de aromataz
Celulele endometriale normale nu conin aromataz dar n focarele de

endometrioz aceast enzim este prezent n cencentraii mari. Asta explic inactivitatea n unele situaii a analogilor de GnRH acetia stopnd sinteza de estrogeni numai la nivelul ovarului, n schimb cea de la nivelul pielii, grsimii i focarelor de endometrioz rmne neinfluenat. Inhibitorii de aromataz reduc semnificativ sinteza local de estrogeni i chiar nivelurile din circulaia general cu pn la 50%. Aromataza local este stimulat de PGE2. Estrogenii favorizeaz sinteza de PG prin stimularea COX 2. Letrozolul i fadrozolul au o aciune antiproliferativ numai pe esutul endometrial ectopic. Dintre efectele secundare mai frecvente sunt: valuri de cldur, sngerri vaginale, modificri de dispoziie, cefalee. Anastrozolul combinat cu contraceptive orale cu doze minime este actualmente opiunea de elecie. nc nu se tie dac inhibitorii de aromataz acioneaz la fel i fr terapie add-back.

61

ncercri mai noi


Inhibarea aciunii TNFa prin proteina sa purttoare 1 Un receptor

solubil pentru TNF a fost pus n vnzare n Statele Unite din 2001, sub denumirea de etanercept Thalidomida inhib sinteza de IL-8 indus de TNFa i pare a avea efecte pozitive n endometrioz

Tratament antiangiogenetic: anti VEGF uman (TNP-470 endostatin) Acidul retinoic inhib producia aberant de IL-6 Injectarea laparoscopic intraperitoneal de interferon uman alfa-2b

62

TRATAMENTUL PENTRU FEMEI CARE AU NCHEIAT PERIOADA DE REPRODUCERE


Intervenia clasic este reprezentat de histerectomia total cu

anexectomie bilateral. La un an de la intervenie reducerea semnificativ a fenomenelor dureroase persist la 83-97% dintre paciente. Dac femeia dorete pstrarea ovarelor se administreaz un tratament de supresie hormonal timp de 6-9 luni. Dup operaie se poate administra HRT cu estrogeni n doza minim necesar. Dac au mai rmas focare endometriozice poate c ar fi mai recomandabil de a se administra contraceptive orale sau medroxiprogesteron acetat dect estrogeni singuri. Pe de alt parte, numai estrogenii pot reactiva focarele endometriozice. Tibolonul este un produs care se consider a nu stimula focarele de endometrioz fiind recomandat n tratamentul de substituie hormonal dup menopauz n caz de existen a unor focare endometriozice. Endometrioza dup menopauz, dup histerectomia total cu anexectomie bilateral este unul din puinele cazuri de indicaie de asociere a unui progestativ la substituia estrogenic.

63

TRATAMENTUL PENTRU FEMEI CARE AU NCHEIAT PERIOADA DE REPRODUCERE


Asocierea neurectomiei presacrate nu poate fi recomandat ca metod de rutin, studiile actuale nepermind o atestare cert a efectului benefic. Creterea numrului de femei care folosesc tratamentul de substituie hormonal poate s determine apariia unor cazuri mai numeroase de cancere dezvoltate din focare de endometrioz, cunoscut fiind rolul estrogenilor n geneza acestor tipuri de cancer. Tratamentul cu tamoxifen este considerat ca potenial stimulant al zonelor de endometrioz. Odat cu folosirea lui pe scar larg problema capt dimensiuni sesizabile n cazurile cu cancer de sn diagnosticate n premenopauz. Se propune chiar ca la femeile cunoscute cu endometrioz s se foloseasc alt tip de tratament adjuvant pentru cancerul de sn.

64

Prognostic
Cu

tratament hormonal i chirurgical, prognosticul este bun pentru reducerea durerii i ameliorarea fertilitii n formele moderate i uoare. Tratamentul hormonal mpreun cu chirurgia conservatoare, rezolv simptomele endometriozei n 50% din cazuri n mod durabil i n alte 25% le amelioreaz.

Rezultate obstetricale sunt de obicei aceleai ca i la alte

femei care nu prezint endometrioz.

65

Concluzii
Pe baza unor date tiinifice consistente pot fi date urmtoarele indicaii: (concluzii de prim mn)

pentru a diminua durerea tratamentele cu o durat de cel

puin 3 luni cu agoniti de GnRH sau de cel puin 6 luni cu danazol au acelai efect evidenierea unui efect favorabil cu analogi de GnRH poate determina continuarea tratamentului cu suplimentarea de estrogeni, fr a scdea rezultatele date de tratament pentru un tratament combinat - chirurgie plus supresie hormonal - fenomenele dureroase sunt stpnite numai n 40-70% din cazuri pe o durat de mai mult de 6 luni
66

Concluzii
Pe seama unor date tiinifice limitate sau nesigure se pot da urmtoarele sfaturi: (concluzii second-hand)

tratamentul cu analogi de GnRH se poate institui n cazuri

de dureri cronice pelvine chiar dac nu a fost vizualizat endometrioza, n absena unor alte cauze care s le determine pentru diminuarea durerii, se pot administra cu rezultate oarecum asemntoare contraceptive orale sau progestative depot tratamentul de substituie hormonal cu estrogeni nu este contraindicat dup histerectomie total cu anexectomie bilateral pentru endometrioz
67

Concluzii
Conduite derivate din opinii ale specialitilor dar fr o susinere tiinific solid:

endometrioza sever nu este suficient tratamentul medical la pacientele asimptomatice poate fi adoptat o atitudine expectativ pentru c nu se poate prevedea evoluia bolii care poate i regresa spontan
n
68