Traumatismele abdominale

Clasificare anatomo - patologic

contuzii leziuni abdominale parietale sau viscerale ce nu lezeaz tegumentul

plgi exist soluie de continuitate cutanat. Ele pot fii penetrante cu lezarea peritoneului.

Factori etiologici Plgi - arme albe - arme de foc - ali ageni Contuzii accidente auto

- cdere de la nlime
- loviri de corpuri dure - alte cauze

Accidente de circulaie
Poziia victimei n vehicul

Bancheta din spate 25%

Sofer 40%

Locul din dreapta 35%

Calitatea victimei

16.67% Ocupanti ai vehiculelor Pietoni

83.33%

Tipul de arm alb

Agresiunile

33.33% Cutit Furca 66.67%

Mecasnismul de aciune al agentului traumatic

Mecanism direct Lovire direct simpl - instrument de tiere (dau plgi ) - instrument de nepat - proiectil Lovire direct sprijinit - presiune ( dau contuzii ) Mecanism indirect - accident de circulaie - cdere de la nlime Mecanisme combinate - strivire - trre

Examinarea traumatizatului abdominal

Anamneza Inspecia - prezena mrcilor traumatice, a deformrilor parietale - participarea abdomenului la micrile respiratorii Palparea - durere la decompresiune brusc ( semnul Blumberg )

- senzaie de fluctuen, mpstare, infiltrare

- aprare i contractur muscular Percuia - dispariia matitii hepatice = pneumoperitoneu - creterea matitii organelor parenchimatoase hematom prezent - matitate deplasabil = revrsat peritoneal Auscultaia - prezena zgomotelor intestinale - instalarea silentiumului intestinal

Examinarea se ncheie cu tueul rectal / vaginal ce poate evidenia

- bombarea fundului de sac Douglas = revrsat - sensibilitate la palpare = iritaia peritoneului

Explorri paraclinice
Radiografia abdominal pe gol poate evidenia prezena - pneumoperitoneului - nivele hidroaerice - leziuni osoase asociate Examenul ecografic poate evidenia - leziuni ale organelor parenchimatoase

- existana revrsatului peritoneal

Radiografia toracelui este util pentru evidenierea eventualelor leziuni pleuro pulmonare asociate. Puncia abdominal Computer tomografia Explorri de laborator

n funcie de organul lezat pot s apar urmtoarele sindroame:

1. Sindromul de hemoragie intern intraperitoneal sau retroperitoneal datorat lezrii organelor parenchimatoase, mezourilor, vase mari

2. Sindromul de iritaie peritoneal datorat lezrii organelor cavitare

3. Sindromul mixt

4. Sindromul complex al traumatizailor

Frecvena lezrii organelor abdominale

Splin Rinichi Intestin Ficat Perete abdominal Mezenter Pancreas Diafragm 26,6% 24,4% 16,2% 15,6 3,6% 2,5% 1,4% 1,1%

1. Sindromul de hemoragie intern intraperitoneal

Debutul

brusc n ruptura de - splin

- ficat - rinichi - vase mari, mezou Progresiv n caz de - contuzie splin - smulgerea unor vase

Tablou clinic
Sindromul de hemoragie intern intraperitoneal se caracterizeaz prin hipovolemie i anemie acut Pacientul poate fi: agitat, astenic adinamic, anxios poate prezenta - dispnee - vertij - sete imperioas poziia ortostatic determin lipotimie

Examen clinic Scderea TA tegumente i mucoase palide extremiti reci pulsul iniial crescut scade tahipnee n final anurie colaps

Examen local
durerea abdominal este spontan, continu datorit hemoperitoneului abdomenul poate fi meteorizat

poate prezenta aprare muscular

matitate local marc traumatic perezent

Examenul clinic se ncheie cu tueul rectal sau vaginal care poate decela
sensibilitatea fundului de sac vaginal ( semnul lui Proust ), mpstare local datorit cheagurilor de snge. n caz de hemoragie a spaiului retroperitoneal evoluia este rapid.

Examene paraclinice Radiografia abdominal pe gol este nesemnificativ

Ecografia evideniaz acumularea de lichid intraperitoneal sau

subcapsular

CT

RMN

2. Sindromul de iritaie peritoneal

Debutul
Brusc - plgi penetrante - perforaie de organ cavitar ( stomac, intestin ) - hemoragie retroperitoneal Progresiv - contuzii duodenale, intestinale,pancreatice - perforarea unei anse prin necroz Debutul poate fi n doi timpi cnd o leziune incomplet se transform ntr-o perforaie complet.

Tabloul clinic
Durerea abdominal este intens, are un caracter continu, sfietor Dac este lezat un organ supramezocolic durerea este iniial n etajul abdominal superior, cobornd spre flancuri, fosele iliace

Leziunile enterale se caracterizeaz prin durere iniial periombilical apoi durerea apare i n hipogastru
Cnd peritonita devine generalizat durerea este vie abdomenul este imobil contractura muscular hiperestezie cutanat aprare muscular exacerbare a durerii la percuie i dispariia matitii prehepatice sileniu abdominal

La palpare abdomenul este de lemn datotit - contracturii i aprrii musculare abdominale Tueul rectal i vaginal pune n eviden sensibilitatea crescut a fundurilor de sac Examenul radiologic poate evidenia pneumoperitoneul - corpuri strine Testele de laborator arat leucocitoz Ecografia evideniaz lichid n cavitatea peritoneal

Tratament
Obiective:
1. Corectarea i meninerea funciilor vitale 2. Tratamentul chirurgical al leziunii traumatice 3. Supravegherea postoperatorie a bolnavului.

Tratament
Compensarea stopului cardio respirator - eliberarea cilor respiratorii superioatre - ventilaie pe masc sau intubaie

- masaj cardiac extern la nevoie

- abord venos - drenajul cavitii pleurale

Cateterizarea vezicii urinare

Montarea unei sonde nazo gastrice -Pentru golirea stomacului - pentru a prevenii aspiraia coninutului gastric n cile respiratorii Calmarea durerii n cazul plgilor terapia antitetanic

Obiectivele tratamentului chirurgical

hemostaza vaselo deschise

tratarea chirurgical a organelor parenchimatoase care sngereaz

exereza n totalitate sau parial a organelor sau segmentelor de organ cu leziuni ireversibile tratarea peritonitei prin lavaj abundent al cavitii peritoneale drenarea caviti

Traumatismele stomacului
Cele mai frecvente traumatisme ale stomacului sunt plgile penetrante. Contuziile sunt rar ntlnite. Tablou clinic stare general alterat instalarea semnelor peritonitei exteriorizarea sngelui pe sonda de aspiraie Complicaii imediate hemoragia, peritonita Complicaii tardive apariia de abcese subhepatice sau subfrenice Tratamentul - este chirurgical i se instituie de urgen n cazul plgii, tratamentul const n sutur

Este necesar splarea cavitii peritoneale cu ser

Aspiraia se menine cteva zile
.

Traumatismele duodenului
Traumatismele duodenului sunt plgi i contuzii
Contuziile duodenale determin apariia de hematoame parietale, cu un tablou clinic srac, fr semne de peritonot, semnul caracteristic fiind stenoza decelat pe imaginea radiologic. Plgile penetrante duodenale intraperitoneale determin apariia sindromului de iritaie peritoneal, iar cele retroperitoneale determin o retroperitonit difuz, cu evoluie grav. Imaginea radiologig evideniaz prezena pneumoperitoneului Tratament Dac exist hematom parietal acesta va fi incizat i evacuat Plgile simple duodenale de dimensiuni mici se sutureaz Plgile largi duodenale necesit anastomoz duodeno jejunal (prima ans) n cazul plgii subampulare se realizeaz sutura plgii, apoi anastomoz gastro jejunal, cu excluderea pilorului.

Traumatismele intestinului subire

Traumatisme ale intestinului subire sunt reprezentate de compresiunea intestinal, ntre un agent vulnerant i coloana vertebral rupturi ale intestinului subire prin creterea presiuni intraluminale plgi mpucate, nepate Plgile intestinale pot fi - unice, -multiple,

- cu sau fr interesarea mezenterului

n cazul perforaiei intestinale se instaleaz peritonita generalizat sau blocat (de anse, mezenter) Tratamentul este chirurgical n cazul existenei perforaiilor de dimensiuni mici, fr afectarea mezenterului se realizeaz sutura simpl a perforaiei Dac pe lng perforaia ansei intestinale apare i afectarea mezenterului se realizeaz rezecie intestinal, cu anastomoz

Traumatismele colonului
Clasificarea traumatismelor colonului
plgi penetrante contuzii

traumatisme iatrogene n cursul colonoscopiei, rectoscopiei

Diagnosticul se pune pe examenul clinic ( sindromul de iritaie peritoneal ) examene paraclinice - recto -, colonoscopia - radiografia abdominal pe gol ce evideniaz pneumoperitoneul Prognosticul este n funcie de localizarea segmentul colonic afectat

Tratamentul este chirurgical i este de urgen datorit peritonitei septice ce se declaneaz, avnd ca obiective: tratarea leziunii splarea cavitii peritoneale drenajul caviti peritoneale Tratamentul antibiotic trebuie nceput nainte de operaie i apoi continuat

Traumatismele pancreasului Traumatismele pancreasului sunt reprezentate de plgi penetrante contuzi Traumatismele pancreatice pot determina pancreatit acut postraumatic Tabloul clinic n faza iniial pacientul este n stare de oc traumatic, traumatismul pancreatic fiind evideniat prin dozarea amilazelor.

Bolnavul va fi urmrit n primele 24 de ore, timp n care

- starea lui se poate amaliora sub tratament antioc sau - poate s evolueze spre un sindrom de hemoragie intraperitoneal sau

- starea se poate ameliora pentru ca dup 48 72 de ore de linite n absena unui hemiperitoneu sau al altor leziunii, pacientul s prezinte brusc durere epigastric, vrsturi repetate i alterarea stri generale semne ale unei pancreatite acute posttraumatice.

Clasificarea leziunilor pancreatice

I Hematom - contuzie minor fr leziune ductal Laceraie - laceraie superficial fr leyiune ductal II Hematom - contuzie major, fr leziune ductal Laceraie - laceraie major, fara leziune ductal sau pierdere tisular III Laceraie - transeciune distal sau leziune parenchimatoas cu implicare ductal IV Laceraie - transeciune proximal sau leziune parenchimatoasa cu implicare ampular V Laceraie - disrupie masiv a capului pancreatic
Se avanseaz cu un grad leziunile multiple la acelai organ pn la gradul Pancreasul proximal este la dreapta de vena mezenteric superioar

Gr.II - laceraie major, fara leziune ductal sau pierdere tisular

Gr.3 Laceraie - transeciune distal sau leziune parenchimatoas cu implicare ductal

Gr.IV Transeciune proximal sau leziune parenchimatoasa cu implicare ampular

Gravitatea traumatismelor pancreatice depinde de localizarea acestora, cele cu localizare cefalic i coafectare duodenal avnd un prognostic prost.

Tratament
Tratamentul medical este n funcie de tipul i localizarea leziunii.

Tratamentul chirurgical variaz de la simpla sutur a glandei

- rezecia distal - duodeno pancreatectomie cefalic

Traumatismele hepatice
Ficatul reprezint un punct nodal n cadrul traumatismelor regiunii toracice, toracoabdominale i abdominale, att prin poziia sa la limita toracelui cu abdomenul ct i prin faptul c dimensiunile sale l fac s ocupe o mare parte a acestei regiuni.

Etiologie
ETIOLOGIA TRAUMATISMULUI accidente rutiere plagi injungiate cadere de la inaltime accidente de munca agresiune nodul cirotic rupt plaga impuscata %DIN CAZUISTIC 46 % 38 % 7% 3% 2% 2% 2%

GRa

Tipul
Hematom

Descrierea leziunilor
Subcapsular, neexpansiv, <10 cm suprafa Soluie de continuitate capsular, fr sngerare, profunzime leziunii parenchimatoase <1 cm Subcapsular, neexpansiv, 10-50% din suprafaa ficatului; Intraparenchimatos, neexpansiv <10 cm diametru Soluie de continuitate capsular, sngerare activ; 1-3 cm profunzime, <10 cm lungime Subcapsular, >50% suprafata hepatic sau expansiv Hematom sucapsular rupt cu sngerare activ Hematom intraparenchimatos >10 cm diametru sau expansiv

ICD-9b
864.01 864.11 864.02 864.12 864.01 864.11 864.03 864.13

AIS-90c
2 2 2 2

I
Lacerare Hematom

II
Lacerare

Hematom

3 864.04 864.14

III
Lacerare Hematom

>3 cm profunzime
Hematom intraparenchimatos rupt, cu sngerare activ

3 4

IV
Lacerare Lacerare Soluie de continuitate parenchimatoas implicnd 25-75% dintr-un lob hepatic sau 1-3 segmente in cadrul aceluiai lob >75% dintr-un lob sau >3 segmente in cadrul aceluiai lob

864.04 864.14

4 5

V
Vascular Vascular

Leziuni venoase juxtahepatice( cava retrohepatic sau venele hepatice centrale majore Avulsie hepatica

VI

Gr.I

Gr.II

Gr.III

Gr.IV

Gr.V

Traumatismele splinei
Splina este organul cel mai interesat n traumatismele abdominale, dar i n cazul plgilor toraco abdominale Mecanism de aciune lovire direct n baza hemitoracelui stng

compresie ntre coloana vertebral, ultimele coaste i agent vulnerant

dezinseria organului n cazul cderii de la nlime Tabloul clinic este dominat de sindromul de hemoragie intern

Dianosticul
Anamnez Examenul clinic - Inspecie prezena mrcii traumatice, fracturi costale - Palpare durere n hipocondrul stng accentuat de aplecare i inspir profund - Percuia deceleaz matitate n loja splenic - Diagnosticul va fi completat de - puncia peritoneal, ecografia,TC

La splin exist posibilitatea rupturii n 2 timpi

Tratament
Tratamentul conservator se are n vedere n caz de hematom simplu subcapsular

fistule splenice ce sunt suturate simplu

dac leziunea splenic nu afecteaz hilul zona afectat va fi rezecat Splenectomia este indicat n caz de - Afectarea hilului splenic - leziuni majore ale parenchimului splenic