Asma infantil: factores de riesgo, diagnóstico y tratamiento

Repblica Bolivariana de Venezuela Universidad del Zulia Postgrado de Pediatra y Puericultura IVSS Hospital Dr.
Adolfo Pons
El asma es una de la enfermedades crnicas mas frecuentes como causa de morbilidad y mortalidad a nivel mundial. Existe evidencia mundial que la prevalencia durante los 20 aos ha ido en aumento, especialmente en nios.
GINA 2008
Definicin
El asma es un trastorno inflamatorio crnico de las vas areas. Como respuesta de esta inflamacin crnica, las vas areas desarrollan un evento conocido como Hiperreactividad, caracterizado por obstruccin en el flujo de aire: Broncoconstriccin Tapones de moco y
Aumento de la inflamacin
GINA 2008
DEFINICIN
Crisis repetidas de obstruccin de las vas respiratorias que se manifiesta por sintomas intermitentes relacionados a factores desencadenantes, como el ejercicio, la exposicion a alergenos, e infecciones virales.
Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report, L. B. Bacharier et al. Allergy. Volume 63 Issue 1 Page 5-34, January 2008
FACTORES DESENCADENANTES 1. Genticos: a) Estudios reportan que gemelos monocigotos tienen un riesgo mayor de asma que los gemelos dicigotos. b) Cromosoma 5q esta relacionado con el aumento en la produccion de IgE, eosinofilos, citocinas 4y 5. c) Cromosoma 6, regula la produccion de CMH y TNF. d) Cromosoma 11q 13, regula cadena alfa del receptor de alta afinidad de IgE. e) Cromosoma 12q, relacionado con desarrollo del asma.
Del rio, Hidalgo,asma.2008
FACTORES DESENCADENANTES 2. Sexo: La mayoria de los estudios indica que la prevalencia es mayor en el sexo masculino que en el femenino, conforme llega la adolescencia se invierte la relacin. 3. Infecciones: Hiptesis de la Higiene. 4. Nutricin: alto contenido de sodio y lipidos, se asocian a crisis asmticas.
GINA 2008
FACTORES DESENCADENANTES 5. Humo y tabaco: exposicion pasiva relacionado a aumento en la agresion oxidativa la cual estimula inflamacin en las vias respiratorias. 6. Ejercicios: desencadenan sntomas asmticos por alteracion de la osmolaridad de las vias respiratorias con prdida de agua, anormalidad de temperaturas de dichas vias que inducen broncoconstriccin y broncoespasmo. 7. Alergias: IgE cuya formacin depende de linfocitos B y es regulada por IL4 e INF.
GINA 2008
SIBILANCIAS RECURRENTES
1. Sibilancias transitorias: presente durante los 2-3 primeros anos de vida.
2. Sibilancias no atopicas: desencadenados principalmente por virus.

3. Asma persistente: relacionado a manifestaciones clinicas de atopia, sensibilizacin a alimentos y alrgenos. 4. Sibilancias intermitentes intensas.
FENOTPICOS ASMTICOS
EDAD Lactantes(0-2 anos): sibilancias la mayor parte de los dias de la semana en los ultimos 3meses. Preescolar( 3-5 anos): persistencia de sibilantes durante el ultimo ano. Escolares(6-12 anos): mas frecuentemente inducido por alrgenos. Adolescencia: asma atopica.
Repblica Bolivariana de Venezuela Universidad del Zulia Postgrado de Pediatra y Puericultura IVSS Hospital Dr. Adolfo Pons
HIPERSENSIBILIDAD INMEDIATA
Las caractersticas fundamentales de las enfermedades alrgicas son la activacin de los linfocitos Th2 y la sntesis del anticuerpo IgE. Existe una importante predisposicin hipersensibilidad inmediata. gnica a presentar
Los antgenos que desencadenan la hipersensibilidad inmediata, tambin denominados alrgenos, suelen ser protenas y sustancias qumicas habituales en el medio ambiente.
Las manifestaciones clnicas y anatomopatolgicas de la hipersensibilidad inmediata consisten en una reaccin vascular y del msculo liso que ocurren con gran rapidez despus de la exposicin al alrgeno (reaccin inmediata).
SINTESIS DE IgE
Los anticuerpos IgE son los responsables de la sensibilizacin de los mastocitos y del reconocimiento de los antgenos en las reacciones de hipersensibilidad inmediata.
NATURALEZA DE LOS ALERGENOS ACTIVACION DE LOS LINFOCITOS Th2 ACTIVACION DE LOS LINFOCITOS B Y CAMBIO A IgE
MASTOCITO
Principal clula efectora de las reacciones de hipersensibilidad inmediata (alrgicas).

Derivan de la mdula, residen en la mayora de los tejidos adyacentes a los vasos sanguneos, expresan un receptor del Fc con una afinidad alta por la IgE. La induccin en los mastocitos del entrecruzamiento entre la IgE y los receptores del Fc por parte de los antgenos provoca la liberacin del contenido de sus grnulos que da lugar a la reaccin de hipersensibilidad inmediata.
BASOFILO
Tipo de granulocito circulante derivado de la mdula sea, con semejanzas estructurales y funcionales a los mastocitos.
Posee grnulos cuyo contenido comparte muchos de sus mismos mediadores de la inflamacin y expresa un receptor de Fc de alta afinidad para IgE. Los basfilos recogidos en las zonas tisulares donde est presente el antgeno pueden intervenir en las reacciones de hipersensibilidad inmediata.
EOSINOFILO
Granulocito derivado de la mdula sea que abunda en los infiltrados inflamatorios de las reacciones tardas de hipersensibilidad inmediata e interviene en muchos de los procesos patolgicos de las enfermedades alrgicas. Las citocinas producidas por los linfocitos Th2 estimulan la activacin de los eosinfilos y su atraccin hacia los focos de inflamacin de fase tarda. Son importantes para la defensa contra los parsitos extracelulares (helmintos).
MEDIADORES PRODUCIDOS POR MASTOCITOS, BASOFILOS Y EOSINOFILOS
MECANISMOS INMUNOLOGICOS INVOLUCRADOS EN EL ASMA BRONQUIAL
OBSTRUCCION BRONQUIAL EN ASMA
CARACTERISTICAS HISTOPATOLOGICAS DEL ASMA BRONQUIAL
Diagnostico Clnico
Sntomas
Antecedentes
Global Strategy for asthma Management and prevetion.2008
La mayor parte de las IgE producidas como consecuencia del primer estmulo antignico, se encuentran unidas a los receptores de membrana presentes en mastocitos o basfilos.
IgE
Alrgeno
Mastocitos o Basfilos
cea.ivic.ve/inm-720/REACCIONES%20DE%20HIPERSENSIBILIDAD
Cuando las IgE reaccionan con el antgeno en encuentros posteriores, se promueve la agrupacin
Alergno
IgE
y la sealizacin a travs de los receptores promueve la liberacin del contenido de los grnulos ya formados y la produccin y posterior liberacin de otros mediadores

Mediadores tempranos: histamina TNF-a Proteasas
Mediadores tardos: factores activ. de plaquetas citoquinas (princ. IL-4) leucotrienos
Diagnostico Clnico
Nios y adolescentes preguntar: Sibilancias, tos Desencadenantes Especficos Alteraciones de los hbitos del sueo Exacerbaciones en el ultimo ao Sntomas nasales
Diagnstico y tratamiento del asma en los nios y adolescentes: informe de consenso del PRACTALL, 2008
Diagnostico Clnico
En los lactantes (< 2 aos) hay que preguntar por:
Respiracin
ruidosa, vmitos asociados con tos Retracciones del trax Dificultad para alimentarse Alteraciones de la frecuencia respiratoria
Diagnostico Clnico
En los nios (> 2 aos) hay que preguntar por:
Disnea
Fatiga Indicaciones de no sentirse bien Deficiente rendimiento escolar o ausentismo escolar Disminucin de la frecuencia o la intensidad de la actividad fsica Desencadenantes especficos
Diagnostico Clnico
Exploracin fsica

Eccema o Dermatitis atopicos Piel Seca Ojeras Irritacin de la conjuntivas Edema persistente en la mucosa nasal
Pruebas para el Diagnstico

Prueba In vivo para las alergias
Alergeno en piel degranulacin de mastocitos lib. Mediadores permeabilidad vascular edema local y prurito

Prueba In vitro para las alergias Determinacin de IgE especfica

Medicin de la sensibilidad de las vas areas
Desafo directo Metacolina o Histamina inhalada Desafo indirecto Manitol inhalado o ejercicios Sntomas consistentes , pero de normal funcin pulmonar, Es sensible pero poco especifica
Marcadores no invasivos de inflamacin de las vas areas

Esputo eosinofilia y niveles de xido ntrico y monxido de carbno
Mediciones de estado alrgico.
Pruebas en la piel o medicin de IgE especfico e el suero
Elevado en las personas con asma (que no estn tomando glucorticoides) No son especifica
Son sencillas y rpidas de ejecutar y tienen un bajo costo y alta sensibilidad.

Mediciones de la Funcin Pulmonar
Espirometra
Flujo espiratorio mximo
Diagnsticos Diferenciales
Nios de 5 aos o menos
Episodios de sibilancias transitorias tempranas
Es superado despus de los 3 aos Asociado con padres fumadores
Sibilancias de comienzo temprano y persistente

Episodios recurrentes de sibilancias asociados a infecciones respiratorias virales
Sibilancias/ asma de comienzo tardo
Persiste a lo largo de la niez y en la vida de adulto. Historial atopico Padres con asma Ig E elevada
Se debe excluir:

Rino-sinusitis crnica Reflujo gastroesofgico Infecciones del tracto respiratorio inferior viral recurrentes Fibrosis qustica Displasia bronco-pulmonar Tuberculosis Aspiracin de cuerpo extrao Sndrome de disquinesia ciliar primario Inmuno deficiencia Enfermedad cardaca congnita
En nios mayores
Sndrome de hiperventilacin y ataques de pnico Cuerpos extraos inhalados Disfuncin de las cuerdas vocales Formas no obstructivas de enfermedad pulmonar Causas no respiratorias de sntomas
Tratamiento del Asma en nios de 0 2 aos
Corticosteroides nebulizados o inhalados (inhalador dosificador y espaciador) como tratamiento controlador diario para el asma persistente, sobre todo si es grave o precisa tratamiento frecuente con corticosteroides orales Los signos de atopia/alergia disminuyen el umbral para el uso de CI, y estos frmacos se pueden utilizar como tratamiento de primera lnea en tales casos Se deben emplear corticosteroides orales (p. ej., 12 mg/kg de prednisona) durante 35 das en los episodios obstructivos agudos y frecuentemente recurrentes
Los CI representan la primera eleccin: budesnida 100200 g x 2 fluticasona 50125 g x 2 mediante ID Agonistas b2 de accin corta: salbutamol 0,1 mg/dosis o terbutalina 0,25 mg/dosis 12 pulverizaciones con intervalos de 4 horas a demanda Se pueden emplear ARLT en monoterapia en vez de CI si los sntomas son intermitentes o persistentes leves

Si no se consigue un control total con CI, hay que aadir el ARLT montelukast en dosis de 4 mg en grnulos 4 mg en comprimidos masticables S contina sin controlarse la enfermedad, hay que considerar las opciones siguientes (no secuenciales): Aadir ABAP al menos de forma intermitente (aunque hay que tener en cuenta la falta de datos publicados que apoyen el uso en este grupo de edad) Aumentar la dosis de CI Aadir teofilina
MEDIDAS PREVENTIVAS DEL ASMA

Evitacin de alergnos:
- Mascotas
- caros del polvo
- Cucarachas
- Mohos
PRACTALL 2008
MEDIDAS PREVENTIVAS DEL ASMA

Evitacin de los factores desencadenantes:
- Humo del tabaco

- Irritantes - Infecciones
- Estrs
- Ejercicios
PRACTALL 2008
EDUCACIN.
Estrategias educativas planificadas:
-Educacin despus del diagnostico para el nio asmtico y al menos un progenitor
-Educacin estructurada para el nio asmtico y sus padres

-Educacin a otros cuidadores.
-Formacin para profesionales sanitarios.
PRACTALL 2008
VIGILANCIA
-Signos y sntomas
-Historia clnica -Exploracin fsica - Valoracin del control del asma mediante interrogatorio :
- Signos y sntomasEfectos secundarios
- Calidad de vida y estado funcional -Tcnica - Historia de exacerbaciones - Control ambiental - Farmacoterapia - de inhalacin .
- Supervisin de la comunicacin entre paciente profesional y de la satisfaccin del paciente

PRACTALL 2008
Asma bien controlada en los nios segn la Estrategia Mundial para el tratamiento del Asma de la GINA
- Sntomas diurnos dos veces o menos a la semana (no mas de una vez
cada da)
- Ausencia de limitaciones de las actividades como consecuencia del asma - 0 -1 sntomas nocturnos al mes (0- 2 al mes si el nio es 12 aos)
- Medicacin paliativa / de rescate dos veces o menos a la semana
- Funcin pulmonar normal (si se puede medir). - 0 1 Exacerbaciones en el ultimo ao.
Medicamentos Paliativos
Agonistas 2 inhalados de accin corta Otros broncodilatadores
Medicamentos Controladores
Corticoesteroides Inhalados (CI) Antagonistas de los Receptores de los Leucotrienos (ARLT) Agonistas de los receptores 2 de accin prolongada (ABAP) (solos o en combinacin con CI) Teofilina de liberacin mantenida Anticuerpos anti-IgE Cromoglicato disdico Esteroides orales
Medicamentos paliativos
Agonistas 2 inhalados de accin corta:
Constituyen el tratamiento de eleccin para los episodios asmticos intermitentes y agudos en los nios y adolescentes y los nios muy pequeos, y para la prevencin del asma inducida por el ejercicio.
El margen de seguridad para el intervalo posolgico es amplio y la determinacin de la dosis ptima puede resultar difcil.
Salbutamol, el frmaco ms utilizado, tiene un perfil de seguridad y eficacia favorable en pacientes de 25 aos.
Terbutalina y formoterol tambin tienen perfiles de seguridad y eficacia similares a los de salbutamol; las instrucciones de uso son parecidas.
Medicamentos Paliativos
Otros Broncodilatadores:
Bromuro de Ipratropio
Es el nico frmaco paliativo alternativo importante. En el asma aguda, su uso en combinacin con agonistas 2 puede obtener resultados favorables en la poblacin Infantil, aunque los resultados han sido dudosos en nios menores de 2 aos. Los efectos adversos son escasos y los datos actuales apoyan su administracin cuando los agonistas 2 en monoterapia no son completamente eficaces.
Corticoesteroides Inhalados:
Tratamiento de primera lnea para el asma persistente. Disminuyen la frecuencia y la intensidad de las exacerbaciones. Se deben introducir como tratamiento de mantenimiento inicial (200g de equivalente de DPB) cuando el control del asma es insuficiente. La atopia y una mala funcin pulmonar predicen una respuesta favorable a los CI.
Corticoesteroides Inhalados:
Si el control es insuficiente con una dosis baja despus de 12 meses, hay que descubrir los motivos de esta situacin. Se sabe desde hace muchos aos que el efecto de los CI en los nios mayores empieza a desaparecer en cuanto se suspende el tratamiento.
Los nuevos datos no respaldan una funcin modificadora de la enfermedad tras la interrupcin del tratamiento con CI en nios en edad preescolar.
Antagonistas de los Receptores de los Leucotrienos Tratamiento de primera lnea alternativo para el asma persistente. Los datos apoyan el uso de montelukast por va oral como tratamiento controlador inicial para el asma leve infantil, ya que proporciona broncoproteccin y reduce la inflamacin de las vas respiratorias, tal como reflejan las concentraciones de xido ntrico, en algunos nios en edad preescolar con asma alrgica. Una edad temprana (< 10 aos) y unas concentraciones elevadas de leucotrienos urinarios predicen una respuesta favorable a los ARLT. Tratamiento para los pacientes que no pueden o no desean utilizar CI.
Antagonistas de los Receptores de los Leucotrienos tiles como tratamiento complementario de los CI, dado que sus mecanismos de accin son distintos y complementarios. Se recomiendan como tratamiento de las sibilancias inducidas por virus y para disminuir la frecuencia de exacerbaciones en los nios pequeos de 25 aos. Se ha demostrado su efecto beneficioso en nios de tan slo 6 meses de vida.
Agonistas de los receptores 2 de accin prolongada Tratamiento controlador complementario de los CI para el asma parcialmente controlada o no controlada. Su eficacia no est bien documentada en los nios y adolescentes en comparacin con los adultos, y su uso se debe evaluar meticulosamente. Se han planteado recientemente problemas de seguridad, por lo que slo se deben emplear como tratamiento complementario de los CI cuando estn indicados.
Se pueden autorizar productos de combinacin de ABAP y CI para nios mayores de 45 aos.

Teofilina Oral Teofilina en dosis bajas puede resultar beneficiosa en grupos concretos de nios y adolescentes no controlados con CI, ARLT o ABAP. Teofilina es barata, y en algunos pases se emplea para los nios cuyas familias no pueden costear los CI, ARLT o ABAP.
A causa de su estrecho ndice teraputico y de su variable metabolismo interindividual, es necesario vigilar atentamente las concentraciones sanguneas.
Cromoglicato Disdico El cromoglicato disdico se puede prescribir a nios de tan slo 2 aos de edad.
Sin embargo, su eficacia es dudosa (6) y es menos efectivo que los CI.
Se debe utilizar con frecuencia (cuatro veces al da), y puede tardar hasta 4 semanas en actuar.
Carece de efectos secundarios.

Est disponible como inhalador oral o nasal, solucin en nebulizador y colirio.
Anticuerpos Anti-IgE Los pacientes 12 aos pueden mejorar con este tratamiento si presentan asma atpica persistente moderada a grave controlada insuficientemente a pesar del tratamiento con otros medicamentos. El modo de aplicacin y el coste limitarn esta intervencin a los pacientes que no respondan a los tratamientos actualmente disponibles. Todava se est definiendo el ndice teraputico (relacin beneficio-riesgo) de este frmaco relativamente nuevo.
Hay que considerar el diagnstico de asma si se han documentado > 3 episodios de obstruccin bronquial reversible en los 6 meses anteriores Apesar de los datos contradictorios, los agonistas b2 de forma intermitente son la primera eleccin (inhalados, nebulizadores de chorro en EEUU y orales en Europa) Tratamiento controlador diario con ARLT para las sibilancias de origen viral (tratamiento a largo o corto plazo)

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Del rio, Hidalgo,asma.2008

1. Sibilancias transitorias: presente durante los 2-3 primeros anos de vida.

2. Sibilancias no atopicas: desencadenados principalmente por virus.

Principal clula efectora de las reacciones de hipersensibilidad inmediata (alrgicas).

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MECANISMOS INMUNOLOGICOS INVOLUCRADOS EN EL ASMA BRONQUIAL

OBSTRUCCION BRONQUIAL EN ASMA

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Mediadores tempranos: histamina TNF-a Proteasas

Mediadores tardos: factores activ. de plaquetas citoquinas (princ. IL-4) leucotrienos

Pruebas para el Diagnstico

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Son sencillas y rpidas de ejecutar y tienen un bajo costo y alta sensibilidad.

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Pruebas para el Diagnstico

Flujo espiratorio mximo

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Sibilancias de comienzo temprano y persistente

Sibilancias/ asma de comienzo tardo

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Tratamiento del Asma en nios de 0 2 aos

Tratamiento del Asma en nios de 3 5 aos

Tratamiento del Asma en nios de 3 5 aos

MEDIDAS PREVENTIVAS DEL ASMA

- caros del polvo

MEDIDAS PREVENTIVAS DEL ASMA

- Humo del tabaco

-Educacin despus del diagnostico para el nio asmtico y al menos un progenitor

-Educacin estructurada para el nio asmtico y sus padres

-Formacin para profesionales sanitarios.

- Supervisin de la comunicacin entre paciente profesional y de la satisfaccin del paciente

- Medicacin paliativa / de rescate dos veces o menos a la semana

- Funcin pulmonar normal (si se puede medir). - 0 1 Exacerbaciones en el ultimo ao.

Se pueden autorizar productos de combinacin de ABAP y CI para nios mayores de 45 aos.

Carece de efectos secundarios.

Tratamiento del Asma en nios de 0 2 aos

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