Sunteți pe pagina 1din 73

APARATUL RENAL SINDROAME

MARILE SINDROAME RENALE


Bolile renale au o expresie clinic larg cu manifestri la nivelul diferitelor aparate i sisteme Marile sindroame renale, prezente n tabloul clinic al nefropatiilor pot fi sistematizate astfel Sindromul urinar Sindromul reteniei hidrosaline Sindromul cardiovascular Sindromul umoral Sindromul neuropsihic

MARILE SINDROAME RENALE


Sindromul urinar

Sindromul urinar include totalitatea modificrilor evideniabile cu ocazia examenului urinei. Cuprinde: modificri cantitative modificri de culoare i aspect ale urinei modificri ale densitii prezena elementelor patologice modificri ale sedimentului urinar *vezi examenul sumar de urin

MARILE SINDROAME RENALE


Sindromul reteniei hidrosaline

Sindromul reteniei hidrosaline se manifest prin apariia edemului renal: iniial localizat la pleoape, fa, organele genitale externe, regiunea maleolar, apoi generalizat pn la anasarc mai accentuat dimineaa (matinal) alb moale

MARILE SINDROAME RENALE


Sindromul cardiovascular

Sindromul cardiovascular este caracteristic nefropatiilor care evolueaz cu hipertensiune arterial: glomerulonefrita acut difuz, glomerulonefrite cronice, IRC, stenoza de arter renal Manifestri cardiovasculare: hipertensiune arterial (cu creterea mai ales a valorilor tensiunii arteriale diastolice) bradicardie accentuarea zgomotului II n aria de auscultaie a aortei dispnee de efort sau de repaus (pn la edem pulmonar acut) Manifestri cerebrale: cefalee ameeli tulburri de vedere, zgomote auriculare (acufene)

MARILE SINDROAME RENALE


Sindromul neuropsihic

Este consecina hipertensiunii arteriale din diverse nefropatii, dar mai ales de edemul cerebral determinat de retenia hidrosalin cefalee intens obnubilare com convulsii tonico-clonice vrsturi centrale

MARILE SINDROAME RENALE


Sindromul umoral

Cuprinde modificrile probelor de laborator retenia azotat (creterea creatininei i ureei serice) diselectrolitemii (hipo- sau hiper- Na, K) hipoproteinemie, hiperlipemie, hipercolesterolemie (sindroame nefrotice) hiperproteinemie cu disproteinemie (nefropatia din mielomul multiplu)

SINDROAME RENALE Clasificare

Sindroamele glomerulare Sindromul nefritic


Glomerulonefrita acut difuz poststreptococic Glomerulonefrita cronic

Sindromul nefrotic Sindromul nefropatiilor tubulointerstiiale Sindromul nefropatiilor vasculare Stenoza de arter renal Tromboza de arter renal Consecinele renale ale HTA Sindromul insuficienei renale acute (IRA) Sindromul insuficienei renale cronice (IRC)

SINDROAMELE GLOMERULARE

Definiie: sindromul glomerular asociaz proteinurie permanent de tip glomerular, hematurie, edeme i hipertensiune arterial Etiologie: glomerulopatii infecioase glomerulopatii cu depozite de IgA glomerulopatii membranoproliferative glomerulopatia diabetic

SINDROAMELE GLOMERULARE

Fiziopatologie afectarea glomerular duce la creterea permeabilitii membranei glomerulare cu apariia proteinuriei (1-3 g/24 h); leziunile minime determin proteinurie selectiv iar leziunile mai importante proteinurie neselectiv proteinuria determin hipoproteinemie cu scderea presiunii coloidosmotice i apariia edemelor leziunile glomerulare determin concomitent i hematurie care poate fi microscopic sau macroscopic; originea glomerular a hematuriei este certificat de eliminarea unor hematii deformate i prezena cilindrilor hematici leziunile glomerulare proliferative i exsudative determin retenie de sodiu i ap cu apariia edemelor i HTA

SINDROAMELE GLOMERULARE

Se contureaz trei sindroame clinico-paraclinice sindromul nefritic acut sindromul glomerulonefritei cronice sindromul nefrotic

SINDROAMELE GLOMERULARE
Sindromul nefritic

Definiie: se caracterizeaz prin prezena unei proteinurii moderate (<3,5 g/24 h) asociat uneori cu hematurie; pacienii prezint edeme, HTA i uneori insuficien renal Etiologie: boli infecioase

bacteriene: streptococ, pneumococ, leptospira, tifos exantematic virale: v. Ebstein-Barr, hepatitic B, mononucleoz infecioas, rujeol parazitare: toxoplasma, malarie lupus eritematos sistemic vasculite, purpura Schnlein-Henoch poliarterita nodoas, etc.

boli de sistem

SINDROAMELE GLOMERULARE
Sindromul nefritic
SINDROMUL NEFRITIC N GLOMERULONEFRITA ACUT DIFUZ POSTSTREPTOCOCIC (GNADPS) Afeciune caracterizat prin pariia brusc i rapid progresiv a demelor i HTA, la 1-4 sptmni dup o infecie cu streptococ beta- hemolitic grup A (faringian, dentar, sinusal, cutanat) Fiziopatologie: leziunile intereseaz toi glomerulii i sunt determinate de reacia antigen anticorp cu activarea complementului la nivelul membranei bazale glomerulare bazal avnd drept consecin inflamaie acut endovacular difuz i proliferare mezangial se produce o hiperhidratare celular global att n sectorul plasmatic (determinnd HTA i ncrcare circulaiei pulmonare cu posibilitatea apariiei EPA) ct i interstiial (edeme periferice i viscerale inclusiv cerebral)

SINDROAMELE GLOMERULARE
Sindromul nefritic
SINDROMUL NEFRITIC N GLOMERULONEFRITA ACUT DIFUZ POSTSTREPTOCOCIC (GNADPS) Simptome: subfebriliti, astenie dureri lombare surde, difuze cefalee, ameeli scotoame, acufene determinate de HTA dispnee paroxistic i tuse cu expectoraie rozat (EPA) simptome sistemice de insuficien renal Semne edem renal oligurie hematurie macroscopic HTA

SINDROAMELE GLOMERULARE
Sindromul nefritic
SINDROMUL NEFRITIC N GLOMERULONEFRITA ACUT DIFUZ POSTSTREPTOCOCIC (GNADPS) Sindromul urinar hematurie macroscopic sau microscopic proteinurie 1-3 g/24 h) cilindrii hialini, granuloi, hematici Na urinar sczut

SINDROAMELE GLOMERULARE
Sindromul nefritic
SINDROMUL NEFRITIC N GLOMERULONEFRITA ACUT DIFUZ POSTSTREPTOCOCIC (GNADPS) Examinri biologice VSH crescut anemie, leucocitoz creterea creatininei i ureei dac se asociaz IRA complement seric total i fraciunea C3 sczute markeri serologici ai infecie streptococice: titrul ASLO crescut examen bacteriologic la nivelul porii de intrare exsudat faringian cel mai frecvent; poate fi negativ n momentul apariiei nefropatiei hiperpotasemie, acidoz dac este asociat IRA

SINDROAMELE GLOMERULARE
Sindromul nefritic
SINDROMUL NEFRITIC N GLOMERULONEFRITA ACUT DIFUZ POSTSTREPTOCOCIC (GNADPS) Ecografia renal rinichii de aspect normal Complicaii: edem pulmonar acut (EPA) edem cerebral evoluie progresiv spre IRC

SINDROAMELE GLOMERULARE
Sindromul nefritic

SINDROMUL NEFRITIC N GLOMERULONEFRITELE CRONICE Glomerulonefritele cronice se caracterizeaz prin leziuni glomerulare difuze cu evoluie continu i progresiv spre IRC Simptome: determinate de HTA n stadiile avansate simptome determinate de IRC Semne edem renal HTA Sindromul urinar proteinurie persistent (peste 1 g/24 h) hematurie (n general microscopic)

SINDROAMELE GLOMERULARE
Sindromul nefritic

SINDROMUL NEFRITIC N GLOMERULONEFRITELE CRONICE Alte examinri paraclinice Ecografia i urografia: iniial rinichii sunt normali, ulterior odat cu evoluia spre IRC sunt redui simetric n dimensiuni Biopsia renal este indicat cnd rinichii au nc dimensiuni normale pentru determinarea morfologiei leziunilor glomerulare; n stadiul de IRC toate structurile renale sunt alterate i nu se mai poate diagnostica nefropatia iniial

SINDROAMELE GLOMERULARE
Sindromul nefrotic

Definiie: sindrom caracterizat prin prezena unei proteinurii masive permanente (>3,5 g/zi), selectiv sau neselectiv, hipoproteinemie (<6 g/dl), hipoalbuminemie (<3 g/dl), edeme i hipercolesterolemie (peste 300 mg/dl) Sindromul nefrotic poate fi: SN pur cu caracteristiile menionate SN impur se adaug HTA, hematurie, insuficien renal Etiologie: leziuni minime (depunere de complexe imune la nivelul membranei bazale)

SINDROAMELE GLOMERULARE
Sindromul nefrotic

Etiologie: SN primare

leziuni minime (depunere de complexe imune la nivelul membranei bazale) leziuni membranoase, proliferative boli metabolice diabet zaharat, amiloidoz boli imune LES, poliarterit nodoas, sclerodermie, dermatomiozit boli renale GNADPS, nefropatia gravidic boli infecioase tbc, lues, stafilococii neoplazii limfom Hodgkin toxice Au, Bi, Hg, insecticide

SN secundare

SINDROAMELE GLOMERULARE
Sindromul nefrotic

Fiziopatologie: leziunile minime (la nivel molecular, fr modificri vizibile la microscopia optic) determin proteinurie selectiv format aproape exclusiv din albumine; SN este pur fr HTA, hematurie, IRC leziunile difuze vizibila la microscopia optic determin proteinurie neselectiv; SN este impur cu HTA, hematurie, IRC scderea proteinemie determin scderea presiunii coloidosmotice cu edeme i la 1/3 dintre bolnavi hipovolemie i stimularea mecanismelor de reabsorbie a sodiului i apei la nivelul tubilor renali; la 2/3 dintre bolnavi volemia este normal, reabsorbia crescut de sodiu i ap fiind atribuit unui mecanism intrarenal

SINDROAMELE GLOMERULARE
Sindromul nefrotic

Fiziopatologie: hipovolemia (uneori accentuat de utilizarea diureticelor) determin o insuficien renal funcional hipercolesterolemia poate fi explicat prin stimularea sintezei hepatice a lipidelor asociat creterii sintezei de proteine creterea factorilor de coagulare V, VII, VIII, X, a sintezei de tromboplastin i eliminarea urinar de antitrombin III determin o stare de hipercoagulabilitate scderea imunoglobulinelor favorizeaz infeciile pierderea urinar de transferin determin apariia unei anemii hipocrome, microcitare, refractar la fier

SINDROAMELE GLOMERULARE
Sindromul nefrotic

Simptome: debut cu:


angin febril cu edeme palpebrale (sugereaz GNADPS) febr neeplicat edeme tromboze venoase

oligurie lombalgii astenie, cefalee, inapeten cefalee, ameeal, scotoame, acufene dac exist HTA

SINDROAMELE GLOMERULARE
Sindromul nefrotic

Semne: edem renal alb (datorit vasoconstriciei i anemiei) xantelasm Sindromul urinar ex sumar de urin

proteinurie important hematurie microscopic sau macroscopic, cu hematii deformate cilindri hematici, granuloi, hialini, grsoi leucociturie

proteinuria cantitativ >3,5 g/24 h electroforeza proteinelor urinare

proteinurie selectiv (GM mic, peste 80% albumine, etc) proteinurie neselectiv (GM mare, asemntore elfo serice, etc)

SINDROAMELE GLOMERULARE
Sindromul nefrotic

Examinri biologice hipoproteinemie <6 g/dl, elfo: hipoalbuminemie <3 g/dl, creterea alfa2-globulinelor, scderea beta-globulinelor, gamma-globuline sczute sau normale hiperlipidemie, hipercolesterolemie >300 mg/dl, trigliceride crescute creterea ureei i creatininei serice (prin mecanism extrarenal) Explorri imagistice RRS, urografie, ecografie inclusiv Doppler Biopsia renal este explorarea esenial pentru diagnostic i prognostic; fragmentul este examinat optic, n imunofluorescen electronic

SINDROAMELE GLOMERULARE
Sindromul nefrotic

Complicaii: Hipotensiune arterial i insuficien renal funcional Tromboze


arteriale cu ischemie acut venoase periferice i viscerale (inclusiv tromboz de vene renale)

Infecioase Metabolice denutriie, osteoporoz, accelerarea aterogenezei Insuficiena renal cronic

SINDROMUL NEFROPATIILOR TUBULOINTERSTIIALE

Definiie: sindromul nefropatiilor tubulointerstiiale cuprinde totalitatea manifestrilor clinice i paraclinice determinate de afectarea tubilor renali i a interstiiului (spaiul care separ tubii i glomerulii renali) Etiologie Factori infecioi

bacteriene E.coli, b. Proteus, Klebsiella, b. Koch virale v. citomegalic, v. febrei hemoragice fungice candida nefropatia din refluxul vezico-ureteral nefropatia obstructiv

Obstrucia tractului urinar


SINDROMUL NEFROPATIILOR TUBULOINTERSTIIALE

Etiologie Factori toxici

medicamente: analgetice, AINS, antibiotice (cefalosporine, rifampicina), sulfamide (cotrimoxazol, sulfametoxazol), citostatice (cisplatin, ciclosporina)etc. metale grele (Pb, Cd) radioterapia hiperuricemie oxaloz hipopotasemie hipercalcemie diabetul zaharat

Factori metabolici

SINDROMUL NEFROPATIILOR TUBULOINTERSTIIALE

Etiologie Boli imunologice (LES, sindrom Goodpasture, boala Sjogren etc.) Neoplasme

mielom multiplu boli limfoproliferative (leucemii, limfoame) nefropatia endemic balcanic boli granulomatoase (sarcoidoza)

Cauze diverse

Idiopatic

SINDROMUL NEFROPATIILOR TUBULOINTERSTIIALE

Fiziopatologie n funcie de segmentul tubular i interstiial lezat apar diferite alterri funcionale: lezarea tubilor contori proximali i a corticalei renale duce la scderea reabsorbiei aminoacizilor, beta2microglobulinei, fosfailor, sodiului, acidului uric; poate determina acidoz tubular tip II prin scderea reabsorbiei bicarbonatului lezarea tubilor contori distali (situai tot n cortical) duce la scderea reabsorbiei sodiului cu tendin la deshidratare i reducerea secreiei de potasiu; determin apariia acidozei tubulare tip I lezarea medularei renale, unde se gsete ansa Henle, scade capacitatea de concentrare a urinei i de reabsorbie a sodiului n afeciunile tubulointerstiiale, dat fiind pierderea de sodiu la nivel renal, HTA apare tardiv n faza de IRC

SINDROMUL NEFROPATIILOR TUBULOINTERSTIIALE


SINDROMUL NEFROPATIEI TUBULOINTERSTIALE ACUTE BACTERIENE (PIELONEFRITA ACUT) Definiie: cuprinde manifestrile clinice i paraclinice determinate de afectarea infecioas bacterian a interstiiului renal Anatomopatologic macroscopic microabcese milimetrice multiple la nivelul parenchimului renal microscopic edem inflamator interstiial, infiltrate cu PMN, leziuni ale tubilor renali cu cilindri leucocitari n interiorul tubilor

SINDROMUL NEFROPATIILOR TUBULOINTERSTIIALE

Clasificare pielonefrite acute ascendente propagarea infeciei se face de la vezica urinar (cele mai frecvente); germenul cel mai frecvent implicat E. coli pielonefrite acute hematogene nsmnarea parenchimului se renal are loc pe cale hematogen n cursul unui episod de bacteriemie; germenul cel mai frecvent implicat stafilococul Pielonefritele ascendente pot fi

primitive (fr obstacol urologic) mai frecvente la femei, favorizate de constipaie, diabet zaharat secundare favorizate de un obstacol pe cile urinare (calcul, adenom de prostat, reflux vezico-ureteral, malformaii renale)

SINDROMUL NEFROPATIILOR TUBULOINTERSTIIALE

Simptome i semne debut brusc febr ridicat (39-400C), frisoane repetate dureri lombare intense uni sau bilaterale cu iradierea anterioar descendent spre hipogastru tulburri ale miciunii: disurie, polakiurie, sindrom cistitic manifestri generale: alterarea strii generale, cefalee, transpiraii, vertij, artralgii

SINDROMUL NEFROPATIILOR TUBULOINTERSTIIALE

Sindromul urinar volum urinar normal, oligurie sau oligoanurie n cazurile severe ex. sumar de urin

piurie proteinurie redus (<1g/24 h) sedimentul urinar: leucociturie cilindrii leucocitari hematurie redus sau absent

urocultura identific agentul etiologic

SINDROMUL NEFROPATIILOR TUBULOINTERSTIIALE

Examinri biologice sindrom inflamator: VSH accelerat, creterea proteinei C reactive leucocitoz cu neutrofilie retenie azotat (creterea ureei i creatininei) n cazurile grave care evolueaz cu IRA hemoculturi pozitive (n pielonefritele acute hematogene) Explorri imagistice ecografia: rinichi uor mrii n volum, cu contur regulat, dilataii ale aparatului pielocaliceal n caz de obstacol distal, eventuali calculi radiografia renal simpl: calculi radioopaci urografia intravenoas: informaii morfologice i asupra funciei renale

SINDROMUL NEFROPATIILOR TUBULOINTERSTIIALE


SINDROMUL NEFROPATIEI TUBULOINTERSTIALE CRONICE N PIELONEFRITA CRONIC Pielonefrita cronic este consecina unor infecii urinare repetate favorizate de existena unor obstacole la nivel urinar, malformaii reno-ureterale, reflux vezico-ureteral Anatomopatologic se constat atrofia progresiv i inomogen a rinichilor din cauza fibrozei interstiiale progresive i a leziunilor tubulare cronice Evoluia este lent, progresiv, cu manifestri clinice minore spre IRC

SINDROMUL NEFROPATIILOR TUBULOINTERSTIIALE

Simptome i semne debut insidios sau inaparent cu manifestri clinice minore, polimorfe sau absente poliurie i nicturie (deficit de concentrare urinar) manifestri vasculo-cerebrale legate de HTA (este rar asociat!) simptome i semne de IRC n stadiile avansate

SINDROMUL NEFROPATIILOR TUBULOINTERSTIIALE

Sindromul urinar scderea capacitii de concentrare a urinei (densitate spontan redus, densiti reduse la proba Zimniki) proteinurie moderat (<1g/24 h) de tip tubular (alfa2 globuline, beta2 microglobuline, lizozim, lanuri uoare de Ig) piurie n nefropatiile infecioase glicozurie creterea sodiului i potasiului urinar (nefrita cu pierdere de sare) sedimentul urinar: leucocite n numr mare, deformate, cilindri leucocitari, celule tubulare descuamate urocultura pozitiv n episoadele de acutizare

SINDROMUL NEFROPATIILOR TUBULOINTERSTIIALE

Examinri biologice uree i creatinin normale iniial; ulterior retenie azotat (creterea ureei i creatininei) n cazurile care evolueaz spre IRC sodiul i potasiul seric normal sau sczute acidoz hipocloremic Explorri imagistice ecografia: rinichi micorai n volum, cu contur neregulat, reducerea parenchimului renal, dezorganizri ale aparatului pielocaliceal urografia intravenoas: informaii morfologice i asupra funciei renale biopsia renal (rareori indicat): esut interstiial remaniat prin fibroz, atrofia epiteliului tubular, leziuni vasculare cu aspect de endarterit

SINDROMUL NEFROPATIILOR VASCULARE

STENOZA DE ARTER RENAL Etiologie ateroscleroza (60% din cazuri) la vrstnici peste 60 de ani displazia fibro-muscular a peretelui arterei renale (35% din cazuri) la tineri, mai frecvent la femei Fiziopatologie orice leziune stenozant semnificativ (peste 50%din lumen) determin scderea presiunii distal de aceasta cu stimularea baroreceptorilor aparatului juxtaglomerular i sinteza n exces de renin angotensin II i apariia HTA

SINDROMUL NEFROPATIILOR TUBULOINTERSTIIALE

Simptome i semne manifestri vasculo-cerebrale determinate de HTA HTA de tip sistolo-diastolic cu valori mari suflu sistolic la auscultaia regiunilor lombare

SINDROMUL NEFROPATIILOR TUBULOINTERSTIIALE

Sindromul urinar proteinurie inconstant <1 g/24 h Examinri biologice creterea activitii reninei plasmatice

SINDROMUL NEFROPATIILOR TUBULOINTERSTIIALE

Explorri imagistice ecografia Doppler a arterelor renale identific i cuantific leziunile stenozante urografia identific asimetria morfologic i funcional a rinichilor; rinichiul cu stenoz de arter renal este mai mic, cu secreie ntrziat a substanei de contrast, concentrare accentuat i persistent a substanei de contrast (imagine prea frumoas), eliminare ntrziat a substanei de contrast scintigrafia renal asimetrie morfologic i funcional arteriografia permite vizualizarea i caracterizarea leziunii (localizare, aspect, ntindere)

SINDROMUL NEFROPATIILOR VASCULARE

TROMBOZA DE VEN RENAL Etiologie Tromboza primar


asociat sindromului nefrotic asociat sarcinii sau consumului de anticoncepionale orale asociat unor stri de hipercoagulabilitate cauze extrinseci: anevrism de aort, adenopatii retroperitoneale cauze intrinseci: invazie venei prin extensia carcinomului renal

Tromboza prin afectarea fluxului renal


SINDROMUL NEFROPATIILOR TUBULOINTERSTIIALE

Simptome i semne dureri lombare hematurie consecinele proteinuriei: edeme renale

SINDROMUL NEFROPATIILOR TUBULOINTERSTIIALE

Sindromul urinar proteinurie care poate fi important pn la aspectul de sindrom nefrotic hematurie Examinri imagistice ecografia Doppler poate evidenia tromboza venei renale urografia: rinichi mrit n volum cu ntrzierea secreiei cavografia: absena fluxului venos n vena trombozat; apreciaz i eventuala extensie n vena cava inferioar computer tomografia

SINDROMUL NEFROPATIILOR VASCULARE


CONSECINELE RENALE ALE HTA: NEFROANGIOSCLEROZA BENIGN Fiziopatologie HTA determin iniial modificri funcionale la nivel renal constnd n vasconstricie predominant a arteriolei aferente; n timp are loc o cretere a presiunii intraglomerulare i o ischemie cronic renal care determin leziuni morfologice ireversibile cunoscute sub numele de nefroangioscleroz benign (fibrozarea progresiv a glomerulilor i interstiiului, reducerea n dimensiuni a rinichilor i apariia IRC)

SINDROMUL NEFROPATIILOR TUBULOINTERSTIIALE

Simptome i semne manifestri vasculo-cerebrale determinate de HTA afectarea renal evolueaz lent, inaparent, silenios spre IRC Sindromul urinar fr modificri patologice proteinurie discret Examinri biologice nu exist modificri specifice retenie azotat n caz de IRC Explorri imagistice ecografia renal: iniial aspect normal, apoi rinichi redui n dimensiuni cu contur regulat

SINDROMUL NEFROPATIILOR TUBULOINTERSTIIALE

Explorri imagistice ecografia Doppler a arterelor renale identific i cuantific leziunile stenozante urografia identific asimetria morfologic i funcional a rinichilor; rinichiul cu stenoz de arter renal este mai mic, cu secreie ntrziat a substanei de contrast, concentrare accentuat i persistent a substanei de contrast (imagine prea frumoas), eliminare ntrziat a substanei de contrast scintigrafia renal asimetrie morfologic i funcional arteriografia permite vizualizarea i caracterizarea leziunii (localizare, aspect, ntindere)

SINDROMUL NEFROPATIILOR VASCULARE


CONSECINELE RENALE ALE HTA: NEFROANGIOSCLEROZA MALIGN (HTA MALIGN) HTA malign poate fi o complicaie att a HTA eseniale ct i a celei secundare Fiziopatologie se produce o vasoconstricie intens la nivelul arteriolelor din corticala renal; ulterior apar modificri morfologice cu ngroarea pereilor arteriolari, necroza fibrinoid a arteriolelor i tromboze intravasculare; glomerulii situai n aval de aceste vase sunt ischemici cu stimularea sistemului renin angiotensin aldosteron evoluia este rapid spre insuficien renal

SINDROMUL NEFROPATIILOR TUBULOINTERSTIIALE

Simptome i semne manifestri vasculo-cerebrale determinate de HTA (cefalee intens, tulburri vizuale, vrsturi) simptome i semne de insuficien ventricular stg acut oligurie Sindromul urinar proteinurie Examinri biologice creterea rapid a ureei i creatininei hipopotasemie Explorri imagistice ecografia renal: iniial aspect normal, apoi rinichi redui n dimensiuni cu contur regulat

SINDROMUL INSUFICIENEI RENALE ACUTE (IRA)

Definiie IRA reprezint alterarea brusc, rapid (ore-zile) i n general reversibil a funciilor renale; apare de obicei la un bolnav fr leziuni renale anterioare Clasificare IRA prerenal (funcional)

hipoperfuzia renal hipotensiune sever (hemoragie, arsuri, septicemie,, etc) depleie sodat (pierderi renale sau extrarenale de sodiu diaree vrsturi) scderea brusc a debitului cardiac (insuficien cardiac) ciroza hepatic sindromul hepatorenal alterarea hemodinamicii intrarenale dup administrarea de inhibitori ai enzimei de conversie sau a inhibitorilor sintezei de prostaglandine

SINDROMUL INSUFICIENEI RENALE ACUTE (IRA)

IRA parenchimatoas (organic)

necroza tubular acut hipoperfuzie intoxicaii (solveni organici, metale grele) dup medicamente: aminoglicozide, substane de contrast iodate hemoliz, rabdomioliz nefrita interstiial acut infecii intoxicaii afeciuni glomerulare (GNA, GN rapid progresiv, GN boli sistemice) afeciuni vasculare arteriolo-capilare (necroza cortical) embolii, tromboze ale arterelor i venelor renale

SINDROMUL INSUFICIENEI RENALE ACUTE (IRA)

IRA postrenal (prin obstrucia cilor excretorii)


litiaz tumori compresiuni extrinseci

SINDROMUL INSUFICIENEI RENALE ACUTE (IRA)

IRA evolueaz n trei stadii I. Faza preanuric (de instalare)


dureaz ore sau zile simptomatologia este dominat de afeciunea de baz motiv pentru care reducerea diurezei este frecvent ignorat oligurie progresiv simptome incipiente de uremie urin: densitatea scade progresiv spre 1010, proteinurie, cilindri, hematii, hemoglobin, mioglobin

SINDROMUL INSUFICIENEI RENALE ACUTE (IRA)

II. Faza oligoanuric (perioada de stare)


dureaz n medie 2-3 sptmni oligurie cu subizostenurie (D 1003-1009) -* exist cazuri de IRA cu diurez pstrat! edeme la pacienii hiperhidratai dureri lombare sindrom uremic retenia azotat (creatinina crete cu 2-3 mg/zi, ureea crete cu 20-30 mg/zi), creterea acidului uric clearance creatininic - scade cu 10 ml/min/zi acidoz metabolic Na, Cl, Ca - K anemie normocrom, leucocitoz

SINDROMUL INSUFICIENEI RENALE ACUTE (IRA)

III. Faza de reluare a diurezei (poliuric)


dureaz n medie 2-3 sptmni poliurie 2000-4000 ml/zi cu subizostenurie (D 1003-1009) tulburri hidroelectrolitice diverse (atenia la hipopotasemie!) scderea progresiv a retenie azotate

SINDROMUL INSUFICIENEI RENALE ACUTE (IRA)

Simptome i semne (nu sunt specifice IRA; sunt determinate de tulburrile hidroelectrolitice i dfe circumstanele etiologice) Simptome i semne cardiovasculare

hipotensiune arterial (hemoragie, hipovolemie, infecii sistemice) tulburri de ritm (modificri electrolitice) modificri EKG: hipopotasemie T amplu ascuit simetric, lrgire QRS respiraie Kussmaul frectur pleural raluri de staz (suprancrcare hidrosodat)

Simptome i semne respiratorii


SINDROMUL INSUFICIENEI RENALE ACUTE (IRA)

Simptome i semne digestive


anorexie, grea, vrsturi (hipervolemie) hemoragie digestiv (gastrite hemoragice, ulceraii de stres) icter cu etiologie multifactorial: debit hepatic sczut, stare septic, medicamente hepatotoxice confuzie, dezorientare, somnolen, com din cauza modificrilor metabolismului apei i sodiului crize convulsive n edemul cerebral flapping tremor datorite anemiei - posthemoragice, hemoliz intravascular, septicemie manifestri hemoragice: trombocitopenie, CID

Simptome i semne neurologice

Simptome i semne hematologice

SINDROMUL INSUFICIENEI RENALE ACUTE (IRA)

Modificri urinare oligurie (frecvent), anurie (rar), diurez normal (rar) poliurie cu subizostenurie n faza de reluare a diurezei

SINDROMUL INSUFICIENEI RENALE ACUTE (IRA)

Modificri biologice retenie azotat i hipercatabolism proteic


uree seric - nivelul ei reflect intensitatea catabolismului proteic creatinin seric - reflect scderea debitului filtrrii glomerulare acid uric hiperpotasemie (risc vital >6,5 mEq/l) hipotasemie (pierderi digestive, n faza de reluare a diurezei) hiponatremie de diluie, frecvent <130 mEq/l hiperhidratare (parenteral, oral) hipocalcemie favorizat de acidoz i hiperfosfatemie acidoz metabolic determinat de acumularea n plasm a sulfailor i fosfailor i de producia n exces a ionilor de H (hipercatabolism)

modificri hidroelectrolitice i acidobazice

SINDROMUL INSUFICIENEI RENALE ACUTE (IRA)


PARAMETRII DE DIFERENIERE NTRE IRA FUNCIONAL I IRA PRIN NECROZ TUBULAR PARAMETRU Osmolaritatea urinar Osmolaritate urinar / osmolaritate plasm. Na urinar (mEq/l) Uree urinar / uree plasmatic IRA FUNCIONAL >500 >1,5 <20 >8 NECROZA TUBULAR <350 <1,1 >40 <3

Creatinina urinar / creatinina plasmatic


Excreia fracionat de Na
(Na urinar/Na plasm : creatinina urinara/creatinina plasm x100)

>40
<1

<20
>1

SINDROMUL INSUFICIENEI RENALE CRONICE (IRC)

Definiie: IRC reprezint un complex de manifestri clinice i modificri biologice determinate de reducerea progresiv i definitiv a filtrrii glomerulare, determinat de distrugerea treptat a nefronilor Etiologie Nefropatii glomerulare 28% Nefropatii interstiiale cronice 19% Nefropatii ereditare (boala polichistic renal) 8 -10% Nefropatii vasculare 15% Nefropatii din boli de sistem (nefropatia diabetic) 11% Nefropatii cronice de etiologie neprecizat 15% Alte boli 2%

SINDROMUL INSUFICIENEI RENALE CRONICE (IRC)

Fiziopatologie Reducerea numrului de nefroni determin adaptarea funcional a nefronilor sntoi restani prin creterea filtrrii gomerulare i a funciilor tubulare la nivelul acestora Ct timp numrul nefronilor funcionali rmne peste 10% din masa iniial homeostazia organismului se poate menine; scderea n continuarea populaiei de nefroni funcionali conduce la apariia manifestrilor clinice i biologice de insuficien renal Rinichiul are trei funcii principale:
-

excreia deeurilor azotate reglarea metabolismului apei i al electroliilor funcia endocrin

SINDROMUL INSUFICIENEI RENALE CRONICE (IRC)

Consecinele sunt:
-

retenia substanelor azotate retenie hidrosalin cu apariia sau agravarea HTA diminuarea secreiei de eritropoetin cu apariia anemiei i diminuarea secreiei de vitamin D cu apariia osteodistrofiei renale (hiperparatiroidism secundar i osteomalacie)

SINDROMUL INSUFICIENEI RENALE CRONICE (IRC)

Stadializarea IRC n funcie de gradul de alterare al funciei renale i de manifestrile clinice: FUNCIA RENAL FG Cr (mg/dl) <1,3 1,4-3 Capacitate concentrare <1022 hipostenurie <1018 Diurez Semene clinice de azotemie Absente Moderate

STADIU

I. PERFECT COMPENSARE II. RETENIE COMPENSAT

50% 50-25%

Normal Poliurie

III. RETENIE DECOMPENSAT


IV. UREMIE

25-10%
<10%

3-10
>10

<1014
1009-1011 izostenurie

Poliurie/ oligurie
Oligurie

Evidente
Importante

SINDROMUL INSUFICIENEI RENALE CRONICE (IRC)

IRC evolueaz n 5 stadii *The National Kidney Foundation Disease Outcomes Quality Initiative (NKF KDOQI)

Stadiu
1 2 3 4 5

Descriere
Afectare renal cronic mai veche de 3 luni, cu sau fr scderea GFR IRC incipient cu GFR uor sczut IRC uoar cu GFR moderat sczut IRC sever cu GFR sczut sever IRC sever cu necesar de dializ

Clearence cr. (ml/min/m2)


>90 60 - 89 30 - 59 15 - 29 <15

Aciune
Dg, tratament ncetinirea progresiei Trat comorbiditi Estimarea progresiei

Evaluare i tratament comorbiditi Pregtire pentru suplinirea funciei renale Hemodializ Transplant renal

SINDROMUL INSUFICIENEI RENALE CRONICE (IRC)

Manifestri clinice apar n stadiile avansate ale IRC Cardiovasculare


cefalee, ameeli, scotoame, acufene determinate de HTA angin pectoral, simptome i semne de insuficien cardiac (prin accelerare aterosclerozei i asocierea cardiomiopatiei uremice) dureri precordiale i frectur pericardic n pericardita uremic

Hematologice

astenie, adinamie, dispnee, ameeli, paloare asociate anemiei manifestri hemoragipare prin alterarea funciei plachetare
dureri osoase fracturi patologice depozite de calciu n prile moi (conjunctive, piele, articulaii)

Osteoarticulare

SINDROMUL INSUFICIENEI RENALE CRONICE (IRC)

Neurologice i musculare

centrale: accidente vasculare cerebrale, tulburri de contien pn la com, convulsii (hiponatremie) periferice prin polineuropatie uremic: parestezii, dureri la nivelul extremitilor, deficit motor flapping tremor crampe musculare grea, vrsturi anorexie halen amoniacal (foetor uremic) hemoragii digestive

Digestive

SINDROMUL INSUFICIENEI RENALE CRONICE (IRC)

Endocrine i metabolice

osteodistrofie renal hiperpartiroidism secundar tulburri de cretere la copii (nanismul renal) amenoree i sterilitate la femei galactoree i tulburri de dinamic sexual la brbai tulburri ale funciei tiroidiene paloare anemie hiperpigmentaie prurit echimoze uremide

Dermatologice

SINDROMUL INSUFICIENEI RENALE CRONICE (IRC)

Modificri biologice retenie azotat (creterea creatininei, ureei, acidului uric) tulburri electrolitice

hipersodemie n stadiile finale ale IRC hiponatremie n nefropatiile interstiiale cu pierdere de sodiu hiperpotasemie n stadii avansate, asociat acidozei metabolice hipocalcemie hiperfosforemie consecina hiperparatiroidismului secundar acidoz metabolic

tulburri ale echilibrului acidobazic

SINDROMUL INSUFICIENEI RENALE CRONICE (IRC)

Alte examinri paraclinice Electrocardiograma pt. depistarea cardiopatiei ischemice, tulburrilor de ritm i conducere, a modificrilor de hiperpotasemie Ecografie cardiac pericardit, funcia cardiac Ecografie abdominal dimensiunile rinichilor, factorii etiologici Radiografie toracic aspectul cordului, staza pulmonar Radiografii osoase osteodistrofia renal Endoscopie digestiv superioar evaluarea substratului manifestrilor digestive