rbol de decisin Trastorno disocial

Catedra y Servicio de Psiquiatria Prof Casas Paidopsiquiatra Vall dHebron UAB. BCN
J. Toms, C.Raheb, A. Rafael

Disruptivo (I)

El comportamiento del nio es un problema

El comportamiento es disruptivo?

SI Evaluacin de los sntomas y diagnstico y Evaluacin de la intervencin

Disruptivo (II)

Qu tipos de sntomas estn presentes?

Falta de atencin y/o hiperactividad Comportamiento antisocial, problemas de conducta Conducta oposicionista

Son los sntomas clnicamente significativos?

N0

SI Hay problemas comrbidos? NO SI

Tratar cada problema comrbido

Orientar
Educar

Tratar el conjunto de los sntomas disruptivos especficos

Disruptivo (V)

Tratar el conjunto de los sntomas disruptivos especficos

Estn presentes los problemas de conducta?

SI
Edad de inicio Gravedad del comportamiento Terapia familiar Terapia individual Fracaso del tratamiento externo Facilitar tratamiento:
ingreso, residencias...

Tratamiento farmacolgico

Disruptivo (VII)

El comportamiento del nio es un problema

El comportamiento es disruptivo?
SI
CARACTERSTICAS DEL NIO:

Cognitivas Neurolgicas Funcionamiento emocional

Qu parmetros influyen en las intervenciones?

HISTORIA FAMILIAR: Psicopatologa paterna Patrones paternos Historia familiar de comportamiento disruptivo

Qu fuentes/restricciones estn presentes?

Qu motivaciones estn presentes?

Nio objeto

Familia

Escuelas

Cohorte

Sistemas sociales y de salud

Dificultades de relacin con los pares

DIFICULTADES DE RELACIN
Caractersticas temperamentales Oportunidades de socializacin Factores familiares

Respuesta de los pares

Aguda

Crnica

Ambiental Conflictos internos

Inmaduro

Interioriza

Externaliza

Ansioso Socialmente Deprimido

TDAH

Fsicamente

No TDAH

Intervencin para las dificultades de relacin

CONDICIN: Ambiental Conflictos internos Inmadurez Fsica Social INTERVENCIN: Citas de juegos, grupo social Terapia breve, terapia de familia Tiempo, restablecer confianza Compaeros de juego menores, actividades estructuradas

Interioriza
Ansioso Deprimido Externaliza

Desensibilizacin, entrenamiento en habilidades sociales

Terapia, medicacin Medicacin, manejo de conducta, asesoramiento familiar Habilidades sociales, terapia familiar

TDAH
No TDAH

Robos

ROBOS
El nio tiene 6 aos o ms? NO
Pautas educativas y gua a los padres

SI
El nio solo roba en la familia?

NO
Los padres perdonan o ignoran el robo?

SI
Los padres perdonan o ignoran el robo?

NO

SI

NO

SI
Valoracin Familiar Evaluacin psiquitrica Entrenamiento a padres Modificacin de conducta

Sistema de Justicia Juvenil Sistema de Proteccin al Menor Pautas y entrenamiento a padres

El nio solo roba en la familia?

Robos (II)

NO
Los padres perdonan o ignoran el robo?

NO
El nio es capaz de mantener relaciones de lealtad y amistad?

NO
Valorar Entorno Social Evaluacin psiquitrica Sistema de Justicia Juvenil Servicios de Proteccin al Menor Tratamiento Multimodal

SI
Roba impulsivamente?

NO
Est deprimido?

SI
Evaluacin psicoeducativa Valoracin TDAH Tratamiento Multimodal

NO
Est abusando de drogas?

SI
Valoracin psiquitrica Tratamiento Multimodal Hospitalizacin si existe riesgo suicida

NO
Valorar familia Tratamiento Multimodal

SI
Valorar Trastorno Personalidad Tratamiento Multimodal

Robos (III)

El nio solo roba en la familia?

SI
Los padres perdonan o ignoran el robo?

NO
Evaluacin psiquitrica Valoracin de la familia Terapia familiar
Terapia individual Entrenamiento a padres Modificacin de conducta

Est apropiadamente supervisado el nio?

NO
Educacin y entrenamiento a padres, amigos y familia extensa Servicios de Proteccin al Menor

SI
Gua a padres Evaluacin psiquitrica

Conducta de fuga

CONDUCTA DE FUGA
Historia, incluyendo el motivo de evaluacin Historia social, incluye vida actual y la situacin de la custodia Evaluacin mdica
C D E B A

Evaluacin psiquitrica

Evidencia o historia de abusos fsicos y/o sexuales

Peligro inminente

Fuga (II)

CONDUCTA DE FUGA
SI
Mdico

Peligro Mdico y Psiquitrico

Peligro psiquitrico
I

Hospitalizacin Mdica con Consulta Psiquitrica (si fuera necesario) Problema Mdico Estabilizado Recomendar seguimiento y tratamiento mdico

SI
Hospitalizacin Mdica con Tratamiento mdico adecuado(si fuera necesario) Problema Psiquitrico Estabilizado Abuso presente

Si ---- ir a No --- ir a

Si ---- ir a
I

III IV

No --- ir a
II

CONDUCTA DE FUGA NO
II

Fuga (III)

Abuso presente?

SI

III

NO

IV

Informar a Proteccin de Menores

Determinar la seguridad en casa Determinar el deseo de la familia por tener al nio en casa Asegurar su bienestar

NO
Recomendar emplazamiento de emergencia Asegurar bienestar del nio Seguimiento
F Seguimiento ambulatorio mdico y psiquitrico del nio

SI SI NO
Informar a Proteccin de Menores

Emplazamiento de emergencia

Mentiras

Mentiras:
Siempre ocurren en el contexto relacional del nio Incluyen, por definicin, la tergiversacin de las situaciones externas o los estados internos con el fin de engaar al interlocutor Implica capacidad de diferenciacin entre realidad y fantasa e intencin de engaar

MENTIRAS
La mentiras es persistente?
NO
Gua a los padres y educacin

Mentiras (II)

SI
Puede el nio diferenciar realidad de fantasa?

NO
Evaluacin psiquitrica Valorar psicosis o Trastorno profundo del desarrollo Tratamiento multimodal

SI
Estn las circunstancias familiares induciendo a mentir?

NO
Miente para encubrir sus limitaciones?

SI
Hay evidencia de maltrato por parte del cuidador?

Estn las circunstancias familiares induciendo a mentir?

Mentiras (III)

SI
Hay evidencia de maltrato por parte del cuidador?

NO
Los cuidadores fomentan la mentira?

SI
Evaluacin psiquitrica

Evaluacin de la familia y del trauma

NO
Hay circunstancias familiares embarazosas?

Servicios de Proteccin del Menor

SI
Estn los padres involucrados en actividades antisociales?

NO

SI

Evaluacin Evaluacin psiquitrica psiquitrica Valoracin Familiar Valoracin familiar Terapia individual Entrenamien Asesoramiento a padres to a padres

NO

SI

Evaluacin psiquitrica Servicios de Proteccin del Menor Evaluacin psiquitrica Valoracin Familiar Entrenamiento a padres

Estn las circunstancias familiares induciendo a mentir?

Mentiras (IV)

NO
Miente para encubrir sus limitaciones?

NO
Est la mentira asociada a experiencias normales de la adolescencia?

SI
Evaluacin psiquitrica

Valoracin Familiar

NO
Est abusando de drogas?

SI
Gua a los padres y educacin

Evaluacin Neurolgica y Peditrica Terapia individual Asesoramiento a padres

NO
Evaluacin psiquitrica Valoracin familiar

SI
Est involucrado en otras actividades antisociales?

NO

SI

Mentiras (V)

Est la mentira asociada a experiencias normales de la adolescencia?

NO
Est abusando de drogas?

SI
Est involucrado en otras actividades antisociales?

NO
Evaluacin psiquitrica Tratamiento para el Abuso de Substancias

SI
El nio es capaz de soportar, preocuparse y ser leal en las relaciones?

NO
Evaluacin psiquitrica Valoracin Familiar Tratamiento Multimodal Tratamiento Residencial?

SI
Evaluacin psiquitrica Valoracin Familiar Tratamiento Multimodal Tratamiento Residencial?

Generalidades (5)
La trasgresin (normal) de las reglas sociales Se debe a su vez A la inflexin y flexibilidad de los controles personales (falta de control de impulso) A la dificultad de representacin del efecto que un acto pueda tener sobre otra persona, animal o cosa Dbil nocin de bien y de mal **

 Cuando: Las conductas antisociales Son frecuentes e intensas Se mantienen durante un largo periodo (como mnimo entre seis meses a un ao) Si aparecen de forma claramente deliberada No se producen por la necesidad de un sentimiento de deseo de cambio No se acompaan de sentimiento de malestar Debemos pensar En el desarrollo de una personalidad antisocial o en la aparicin de una situacin de delincuencia

Conductas sealadas en la exposicin de

criterios diagnsticos DSM-IV-TR

Agresin a personas y animales
A menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros A menudo inicia peleas fsicas Ha utilizado un arma que puede causar dao fsico grave a otras personas (bate, ladrillo, botella rota, navaja, pistola) Ha manifestado crueldad fsica con personas Ha manifestado crueldad fsica con animales Ha robado enfrentndose a la victima (ataque con violencia, arrebatar bolsos, extorsin, robo a mano armada) Ha forzado a alguien a una actividad sexual

**

Conductas sealadas en la exposicin de criterios diagnsticos DSM-IV-TR (2)

Destruccin de la propiedad
Ha provocado deliberadamente incendios con la intencin de causar daos graves Ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas (distinto de provocar incendios)

Fraudulencia o robo
Ha violado el hogar, la casa o el automvil de otra persona A menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones (esto es: tima a otros) Ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la victima (robos en tiendas, sin allanamientos, o destrozos; falsificaciones)

**

Conductas sealadas en la exposicin de criterios diagnsticos DSM-IV-TR (3) Violaciones graves de normas
A menudo permanece fuera de casa de noche a pesar de las prohibiciones paternas, iniciando este comportamiento antes de los 13 aos de edad Se ha escapado de casa durante la noche por lo menos dos veces, viviendo en la casa de sus padres o en un hogar sustitutivo ( o solo una vez sin regresar durante un largo periodo de tiempo) Suele hacer novillos en la escuela, iniciando esta practica antes de los 13 aos de edad

Criterios diagnsticos:
Se define como:
Patrn de conducta repetitivo y persistente Se violan derechos bsicos de otras personas o normas sociales importantes propias de la edad

Exige presencia de tres (o mas) en los ltimos doce meses o de uno en los ltimos seis meses Provoca deterioro en la actividad social, acadmica o laboral clnicamente significativo Un criterio antes de los 10 aos: trastorno disocial de inicio infantil

 La descripcin de criterios: No resuelve la necesidad de discernir entre la personalidad perturbada o en vas de perturbacin De los trastornos de conducta simples El trastorno exige una mayor valoracin del sujeto independiente del fenmeno conductual: Alteracin en el desarrollo de la relacin afectiva Capacidad de empata y correspondencia con los dems

 Un delincuente se caracteriza:
Violacin de las normas sociales al uso Agresividad hacia los dems y oposicin social Ataque directo a la persona o a la propiedad Comisin de delitos de acuerdo con la ley Ausencia de sentimiento de culpabilidad Relacin con los dems inestable , superficiales, incapacidad de interaccin afectiva, real y valida Ausencia de responsabilidad personal y social

 La delincuencia juvenil hace referencia a:

conducta desviada o antisocial, punible por la ley de los menores de 16 aos

Se requieren tres condiciones

un nivel de madurez suficiente para considerar que el adolescente es responsable de los actos antisociales que ha cometido. Que no este bajo el control y las atencin familiar. Que sea necesario que se someta un control , ayuda reeducativa, y atencin por parte de la sociedad

Selosse, Frchette :
La mayora de los adolescentes tienen un enfrentamiento con la ley por lo menos en una ocasin (delincuencia escondida) Solamente a un pequeo numero se le detiene (delincuencia manifiesta) **

Selosse, Frchette(2) :
En un cuestionario distribuido a adolescentes un 70-90 % podran haber sido perseguidos legalmente si su conducta reprensible hubiera sido detectada Por ilegalidades como: consumo excesivo de alcohol, delitos graves de circulacin, atentados contra el medio ambiente, robos en pisos o en establecimientos Solo una minora se les considera delincuentes y de aquellos detenidos tan solo comparece en justicia a tribunal entre un 3-20 % La mayora gracias a la familia, a la escuela o a otros factores sociales se desestiman

 West, Farrington: En un estudio realizado en UK en una muestra de clase obrera A un 21 % de los adolescentes se les reconoce culpables de un delito (antes de los 18 aos) Un 9 % de ellos son recidivantes La mitad de los que se les ha condenado en una sola ocasin harn un delito en el inicio de la edad adulta Entre los recidivantes, a dos terceras partes se les condenar de nuevo en la vida adulta

 Leblanc (Quebec), y la Uniform Crime Reports; ( periodo de 12 y 15 aos, respectivamente) Los delitos contra la propiedad se han doblado (robos en apartamentos, coches y motos, bolsos, etc.) Las detenciones han aumentado un 24 % Los delitos con violencia se han cuadriplicado (violacin, agresin fsica y muerte, robo con intimidacin y dao, etc.) Las detenciones han aumentado un 54 %

 A partir de los aos 80 la prevalencia de chicos sobre chicas tiende a disminuir De 8-10 V por 1 H, se ha pasado A 4-5 V por 1 H. Lo cierto es que la tendencia judicial es a condenar mas severamente a las chicas que a los chicos Las chicas son el 18 % de los adolescentes conducidos a tribunal de menores y constituyen el 40 % de los emplazados en centros de acogida A los chicos se les condena mucho mas por robos (90 %) de todo tipo y a las chicas mas por fugas (65 %)

Conducta antisocial en la adolescencia

Los adolescentes que presentan repetidas manifestaciones de conducta violenta o disocial
suelen presentar alteraciones psicopatolgicas en un nivel significativo

En un grupo de adolescentes atendidos por justicia juvenil y en nuestra unidad de Paidopsiquiatra,

Se encontr un patrn de alteraciones en este grupo de poblacin

Pacientes con trastorno de conducta social presentan frecuentemente:

trastornos afectivos, ideas de autolisis, abuso de alcohol y drogas, Alt. neurolgicas soft, problemas del aprendizaje

 Los beneficios que los antipsicticos y los antidepresivos junto con algn otro frmaco de los anticomiciales han aportado a la reduccin de las alteraciones de conducta
cuestiona las teoras que abogan por una comprensin etiolgica exclusivamente ambientalista de tales trastornos, diversos estudios relacionan el descenso de la serotonina con la conducta agresiva

El trastorno de conducta solo puede entenderse

como el producto de factores diversos que interactan sobre el desarrollo de un individuo incidiendo en algn tipo de vulnerabilidad y en conjuncin con mltiples estresores ambientales

Estudios de prevalencia
La prevalencia de los trastornos de conducta es difcil de conocer En US, en 1987 el 5 % del total de arrestos se practic a menores de 15 aos. Por debajo de los 18 aos aument hasta el 16 % Costello (1989) entre el 2 y el 6% de los jvenes reunan criterios para esta alteracin. Offord (1991) en Ontario basndose en datos de padres, maestros y de los jvenes de entre 4 y 16 aos la prevalencia fue del 5,5%. Las tasas variaron: entre sexos, los chicos 8,1% y las chicas 2,8%, entre ciudad 5,6 % y mbito rural 5,2% y por edades de 4 a 11 aos el 4,1% y de 12 a 16 aos el 7,2%.

 En un estudio de Filadelfia, sobre 9.945 nios se apreciaba que Un 35 % haba sido atendido en alguna ocasin por las autoridades de asistencia juvenil
Solo un 18 % repetan los trastornos de conducta Y solo un 10 % se convertan en delincuentes juveniles (alt. socioculturales, socioeconmicas graves y malos resultados escolares)

Los servicios de Justicia sealan poca incidencia de trastornos de conducta/versus delincuencia (2-6 % en pases desarrollados),
mientras que las encuestas sobre conductas veladas y no denunciadas practicadas a adolescentes sealan hasta 70 y el80 %

Es un trastorno comn?
Es la razn ms comn por la cual un nio es evaluado y tratado en psiquiatra infantil Es entre 2 y 3 veces ms comn en nios (616% de prevalencia) que en nias (2-9% de prevalencia)

Cul es la causa?
No existe una nica causa para este trastorno Los factores asociados al desarrollo del mismo se dividen en intrnsecos y extrnsecos Los intrnsecos estn ms relacionados con el de aparicin temprana (antes 10 a)

Causa
Gentica:
Faltan estudios genticos acerca de este trastorno Los pocos que existen indican que hay una influencia gentica

Caractersticas temperamentales:
Hiperactividad, agresividad temprana, impulsividad, bsqueda de sensaciones, falta de empata y culpa Todas ellas se asocial al desarrollo del trastorno

Causa
Deterioro cognitivo y distorsin en el procesamiento de la informacin:
Presentan un dficit verbal y de planificacin Tienen una marcada tendencia a malinterpretar las conductas de los otros como hostiles y agresivas
Especialmente en situaciones ambiguas

Disregulacin de los niveles de serotonina Hiporeactividad autonmica:

Una baja reactividad dificulta la influencia conductual del refuerzo positivo y negativo

Causa
Familiares:
Dficit de afecto maternal Desviacin paterna (alcoholismo, criminalidad) Abuso de sustancias en figuras parentales Agresin parental, violencia, disciplina severa, abuso fsico o sexual Inhabilidad de los padres para una supervisin adecuada, estructura consistente y lmites Falta de investimientos emocionales parentales, apoyo y afecto

Socioculturales:
Bajo estatus socio-econmico, paro

Cul es el diagnstico diferencial?

El diagnstico diferencial lo estableceremos con los siguientes trastornos:
Trastorno negativista desafiante Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad Trastorno Bipolar Trastorno de adaptacin Personalidad antisocial Trastornos neurolgicos Trastornos psicticos crnicos

DD

Este incluye algunas de las caractersticas observadas en el trastorno disocial (p. ej., desobediencia y oposicin a las figuras de autoridad) No incluye el patrn persistente de las formas de comportamiento ms graves, que implican la violacin de los derechos bsicos de otras personas o de las normas sociales propias de la edad del sujeto Cuando el patrn comportamental del sujeto satisface los criterios tanto de trastorno disocial como de trastorno negativista desafiante, el primero debe ocupar el lugar preferente y el trastorno negativista desafiante no debe diagnosticarse

DD
Suelen exhibir un comportamiento hiperactivo e impulsivo que puede ser perturbador
Pero este comportamiento no viola por s mismo las normas sociales propias de la edad No suele cumplir los criterios de trastorno disocial

La clave est en la inatencin, la hiperactividad motora y la pobre concentracin Cuando se cumplen simultneamente los criterios de trastorno por dficit de atencin con hiperactividad y de trastorno disocial, deben establecerse ambos diagnsticos

DD
La irritabilidad y los problemas comportamentales suelen ocurrir en nios o adolescentes con un episodio manaco Normalmente se distinguen del patrn de problemas comportamentales propio del trastorno disocial por el curso episdico y las caractersticas sintomticas acompaantes de un episodio manaco
Verborrea, reduccin de la necesidad de sueo, pensamiento acelerado

Si se cumplen los criterios de ambos trastornos, deben registrarse tanto el diagnstico de trastorno disocial como el de trastorno bipolar I

DD
El diagnstico de trastorno adaptativo (con alteracin del comportamiento o con alteracin mixta de las emociones y el comportamiento) debe ser tenido en cuenta Si los problemas comportamentales clnicamente significativos no satisfacen los criterios de otro trastorno especfico y se desarrollan en clara asociacin con el inicio de un estrs psicosocial

DD
En los sujetos con ms de 18 aos de edad slo se aplicar un diagnstico de trastorno disocial si el trastorno no cumple tambin criterios de trastorno antisocial de la personalidad El diagnstico de trastorno antisocial de la personalidad no puede atribuirse a sujetos de menos de 18 aos

DD
La agresin, la impulsividad y los problemas de conducta son manifestaciones de varias alteraciones neurolgicas, incluyendo la epilepsia Estas alteraciones se suelen distinguir del trastorno de conducta por el curso del trastorno y las caractersticas asociadas Esto tambin se puede observar en los trastornos psicticos crnicos

 Est altamente asociado al abuso de sustancias tanto en la adolescencia como en la edad adulta La prevalencia de ambos no est clara Las investigaciones muestran que el 84% de los individuos con personalidad antisocial (vs 17% de la poblacin general) abusan de sustancias en la edad adulta y tenan un trastorno de conducta de nios

Cul es la comorbilidad del trastorno?

Comorbilidad
Muchos adultos con personalidad antisocial inician el abuso en la adolescencia A medida que el nmero de sntomas se incrementa tambin lo hace la incidencia del consumo de sustancias asociado

Comorbilidad
El TDAH ocurre en el 30-50% de los casos con trastorno de conducta Pese a que ambos trastornos coinciden en muchos sntomas, las investigaciones demuestran que son trastornos diferenciados y que el TDAH no causa el trastorno de conducta Si los criterios de ambos se cumplen, se diagnostican los dos

Comorbilidad Los trastornos depresivos se presentan en un 15-24% de los trastornos de conducta Los trastornos de ansiedad tambin presentan una alta comorbilidad con el trastorno de conducta (15-24%)

Comorbilidad
Existe una gran controversia respecto a la comorbilidad del trastorno bipolar, debido a la baja prevalencia de este ltimo Un episodio manaco o hipomanaco con depresin antes de los 15 aos es muy extrao Las investigaciones muestran que los adolescentes bipolares tienen ms prevalencia de trastorno de conducta que la poblacin general No obstante, se necesitan ms estudios respecto a este punto

Comorbilidad
Los trastornos de aprendizaje (especialmente los de la lectura) tienen una comorbilidad del 10-90% de los casos El amplio rango es debido a las diferencias en la valoracin y diagnstico de las dificultades del aprendizaje Muchos nios con trastornos de conducta no tienen un retraso mental severo Pero muchos de ellos puntan bajo o borderline en los test de inteligencia

Comorbilidad
Muchos trastornos de conducta muestran un CI verbal bajo en comparacin con el CI manipulativo
Lo que sugiere la existencia de dficits verbales

Los dficits del lenguaje pueden contribuir a la tendencia a expresar sentimientos y actitudes fsicamente en lugar de verbalmente

Existen diferencias segn gnero?

Es 3 veces ms comn en nios que en nias En los nios suele ser de inicio infantil y comrbido a un TDAH Tambin tienen ms tendencia a manifestar un trastorno persistente y que se asocia ms tarde a una personalidad antisocial Las nias suelen presentar depresin comrbida

Diferencias de gnero

Las diferencias tambin se dan en cuanto a las conductas manifiestas Los nios presentan conductas agresivas, robos, vandalismo y problemas de disciplina escolar Las nias presentan otro tipo de conductas como la fuga, el engao o la prostitucin
Implica un elevado riesgo de embarazos, promiscuidad y enfermedades de transmisin sexual

Ambos sexos presentan un elevado riesgo de abuso de sustancias como trastorno comrbido

Existe un tratamiento efectivo?

Las ltimas investigaciones establecen 4 lneas de intervencin para un tratamiento efectivo del trastorno:
Entrenamiento parental Programas sociales con entrenamiento en solucin de problemas (cognitivos) Programas escolares y de iguales Programas comunitarios

Tto
Se dirige a la reorientacin de los procesos de interaccin padres-hijo o entre la familia que inadvertidamente desarrollan y mantienen la conducta agresiva o antisocial Se muestra efectivo en este tipo de poblacin El problema suele hallarse en que los propios padres a menudo presentan psicopatologa propia
Abuso de sustancias, problemas de pareja, disfuncin familiar

Tto
Asume que el cambio de cogniciones y afecto conlleva un cambio en la adaptacin conductual Son nios que muestran un dficit en la solucin de problemas, percepciones, autoestima, y autoatribuciones Los nios agresivos a menudo interpretan la intencin en las acciones de los otros como hostiles y tienen una pobre relacin social con los iguales, profesores y padres

Tto
Tienen un repertorio verbal y conductual muy limitado
Por ello sus reacciones a menudo perturban los afectos o situaciones

La aproximacin cognitivo-conductual se dirige a aumentar y corregir este repertorio para ayudarles a tratar las conductas agresivas e impulsivas Son terapias tiles pese a que no se conoce su eficacia a largo plazo

Tto

Se focalizan en el desarrollo de conductas disociales en las relaciones con sus iguales y en la escuela La base terica establece que los factores parentales son importantes en el desarrollo del trastorno en los aos preescolares Mientras en la escuela y el grupo de iguales son importantes en la primaria y secundaria

Tto
Un 40% de los nios rechazados por sus iguales son agresivos y tienen un alto riesgo de desarrollar conducta antisocial en la adolescencia Este tto se basa en el desarrollo de conductas prosociales
Dirigidas a reducir la conducta agresiva Incrementar las relaciones con los iguales y los profesores Y prevenir el desarrollo de conducta antisocial

Existen evidencias de la efectividad a corto plazo de esta intervencin

Pero no se han mostrado beneficios a largo plazo

Tto
Se dirigen a fortalecer la habilidad de la comunidad para promover la conducta prosocial y detener la antisocial y delincuente a travs de cambios en el sistema Muchas son prometedoras, combinan diversos factores:
Manejo de los casos agresivos comunitarios Terapia familiar intensiva Aproximaciones conductuales dirigidas a reducir la criminalidad

Este tipo de terapias tienen un buen resultado a largo plazo en los adolescentes

Tto
Es esencial abordar el abuso de sustancias, TDAH, depresin o trastornos de aprendizaje El tratamiento especfico de estos problemas puede combinarse con el manejo conductual de los problemas de conducta Los tratamientos concurrentes pueden aumentar la efectividad en el manejo y tratamiento del trastorno de conducta

Tto
La literatura indica que la intervencin temprana y el tratamiento son efectivos La terapia psicodinmica individual no se muestra efectiva en esta poblacin
Una intervencin nica no puede tratar los trastornos de conducta severos

Se necesita una intervencin multimodal en todos los comportamientos / reas para obtener una buena eficacia

Existe una alteracin neuroqumica especfica en el trastorno?

Los datos apoyan una alteracin serotoninrgica en la modulacin de las funciones cerebrales Niveles bajos de serotonina se asocian a la aparicin temprana de conducta violenta impulsiva, impulsividad crnica, agresin y abuso de sustancias
Todas ellas asociadas al trastorno de conducta

La depresin y el suicidio se dan en tasas elevadas en el trastorno en adolescentes y se asocia a bajo nivel de serotonina central

Neuroqumica

Los datos actuales son insuficientes para establecer cmo los frmacos serotoninrgicos pueden ayudar en el tratamiento del trastorno Los estudios indican que el litio, frmaco no ISRS aumenta la funcin serotoninrgica, y es mejor que el placebo en la mejora de la conducta agresiva en estos nios Se necesitan ms estudios de neuroimagen y neuroqumicos que establezcan otras alteraciones en la estructura de los neurotransmisores

Objetivo teraputico
Disminuir sntomas:
impulsividad, Mejorar autoestima, Favorecer entrenamiento en habilidades sociales, Favorecer expresin de sentimientos negativos, y Ensear a descubrir el dolor que sus acciones pueden causar en los dems. irritabilidad,

.....Farmacolgico

agresividad, ....,

Dr JR Gutirrez Casares

Tratamiento Psicosocial
Existen ms de 230 tipos de psicoterapias, Pocas han sido especficamente valoradas en T_de_C, No modifican la enfermedad ni su mal pronstico,
Algunas tcnicas han demostrado* su beneficio: Entrenamiento en habilidades para resolver problemas (cognitivos) Entrenamiento en habilidades parentales Terapia familiar parental Terapia multisistmica Dr JR Gutirrez Casares

Abandonos en Tatos psicolgicos:

Entre las familias que inician el tratamiento, un 40-60% de ellas lo terminan prematuramente.

Determinan este abandono precoz, por la familia : Problemas socio-econmicos, Madres jvenes, Familias mono parentales, Altas tasas de estrs en los padres, Mala ralentizacin (castigos excesivos, falta de control.. ). Por el nio: La comorbilidad, Las conducta antisociales o delincuencias severas, y

El funcionamiento acadmico pobre.

Abandonos en trat psicolgicos:

Entre las familias que inician el tratamiento, un 40-60% de ellas lo terminan prematuramente.

Existe la impresin clnica de que aquellos individuos que abandonan precozmente el tratamiento tienen patologas ms graves que aquellos que continan. Existe la impresin de que si continan en tratamiento mejoran a lo largo de l y que las familias que abandonan han hecho mejoras significativas. Debemos recordar que estas caractersticas las seguir teniendo cuando inicien el tratamiento farmacolgico

o Tt

Psicofarmacolgico

*Aunque los investigadores y los clnicos han buscado durante dcadas la proverbial bala mgica para disminuir la conducta agresiva, *no debera sorprendernos que no se haya encontrado un agente farmacolgico o un tipo de tratamiento *(salvo quizs la anestesia general) *que reduzca la agresin. Dr JR Gutirrez Casares

Tto Psicofarmacolgico
Se utiliza frecuentemente Su uso suele ser sntoma-orientado (agresividad) No ligado al sndrome o a la etiopatogenia. Dada la alta presencia de comorbilidad con el TDAH y con los TDM, los psicofrmacos utilizados en el tratamiento de estos sndromes van a ser moneda de cambio frecuente en el tratamiento psicofarmacolgico general de los T_de_C.

Tto Psicofarmacolgico
Pocos ensayos clnicos doble-ciegoplacebo (EC-DCP) Se han utilizado, entre otros:
Haloperidol ADTs o ISRS Clonidina Buspirona Metilfenidato Propranolol Risperidona FAEs Litio Bupropin Trazodona

Normotmicos/ANTICONVULSIVANTES (1)
Carbonato de Litio, Clonazepan, Gabapentina, Lamotrigina, Oxcarbazepina, Topiramato, Valproato

Normotmicos/ANTICONVULSIVANTES (2)
A excepcin del litio, eficaz tanto como antimanaco, como en la profilaxis de las recurrencias del trastorno bipolar, El resto que han demostrado cierta eficacia en el espectro afectivo son los anticonvulsivantes.a partir de su perfil antikindling. Sin embargo no todos los anticonvulsivantes han demostrado eficacia o actividad alguna en la mana o en la depresin. La primidona, la fenitoina y el fenobarbital carecen de ninguna accin en este aspecto

Frmaco

Efect. Efect.en mana depresin

Efect. Efect.r recurre ecurre ncia nc. mana depr

Litio
Carbamazepina

Si
Si

Coadyuva Si nte No Si Coadyuva No nte No No

No Si

Si
No

Lamotrigina
Topiramato Valproato

No
No Si

Si
No No

Gabapentina
Clonazepan

No
Si

No
No

No
No

No
No

Carbamazepina
La carbamazepina es un anticonvulsivante eficaz en pacientes con crisis parciales complejas. Se usa tambin en los trastornos afectivos y en los dolores neuropticos tipo neuralgia del trigmino. Es probable que su capacidad (Tegretol) de moderar la actividad paroxstica est relacionada con su espectro de utilidad clnica asociado al trastorno bipolar, dando pie de esta manera al concepto de kindling (encendido).

Carbamazepina (2)
Es un derivado del imino-estilbeno con un grupo carbamilo en posicin 5, (fraccin indispensable para su accin qumica. Tiene un cierto parentesco con los antidepresivos triclcicos, como si fuera un derivado de la imipramina. Su absorcin oral es lenta e incierta, se considera que tan slo un 70-80% del total se aprovecha. La concentracin plasmtica ptima se alcanza a las 4-6 horas pero puede retrasarse hasta 24 horas si la dosis es alta. En sangre se une a las proteinas plasmticas. No existe una relacin directa entre dosis plasmtica y dosis administrada.

Carbamazepina (3)
El fenmeno kindling (Goddar 1969), es una sensibilizacin subcortical por estmulos elctricos intermitentes que no llegan a producir crisis pero a nivel lmbico dan aumento de la duracin y extensin de las descargas crticas y postdescargas. Estas descargas se extienden a estructuras lmbicas profundas y dan convulsiones y alteraciones conductuales diferentes tanto afectivas como psicticas. Tal sensibilizacin tambin la da ciertos frmacos anfetamnicos. Neppe propuso que en los trastornos afectivos el sistema lmbico se vera sometido a un fenmeno de kindling que le dara una cierta autonoma y ciclicidad. Dicho concepto se ha intentado aplicar a las psicosis refractarias al tratamiento.

 Aplicaciones clnicas de la carbamazepina.-

Carbamazepina (4)

Se usa en los Trastornos afectivos: Desde hace treinta aos se aplica la carbamazepina a los trastornos afectivos y esto dio la razn a los que suponian que podia ser un tratamiento de eleccin en los bipolares y tambin a los teoricos del kindling. El tratamiento con Tegretol puede sustituir al litio En primer lugar para tratar la mana, y en segundo lugar para la profilaxis de las recurrencias bipolares, peridicas.. En combinacin con antidepresivos en depresiones refractarias, En el transtorno border-line de personalidad y En la abstinencia alcohlica o de benzodiacepinas

Carbamazepina: otras indicaciones (4a)

Tambin se usa para tratar otras enfermedades mentales: trastorno bipolar, estrs postraumtico, abstinencia de drogas y alcohol, sndrome de piernas inquietas, diabetes inspida, ciertos sndromes del dolor y En los nios la corea. Agresividad e impulsividad

Carbamazepina (5)
Las complicaciones del tratamiento con Tegretol son muy numerosas: Hay el riesgo de agranulocitosis (es depresor del sistema hematopoyetico), Es txico para el hgado, pueden aparecer dermopatas tipo rash ante su uso continuado y puede provocar una retencin hdrica considerable debido a su efecto antagonista ADH. Han aparecido casos de cardiopatas asociadas a su uso en ancianos e incluso se han descrito distonas agudas y sndrome de la Tourette con su uso. Puede haber casos de fotosensibilizacin y un hipotiroidismo subclnico por supresin aunque no tan acusado como en el litio. Se han descrito casos graves de Stevens-Jonhnson y de eosinofiliaesplenomegalia.

Carbamazepina (6)
El Tegretol interacciona con un buen nmero de frmacos
Antibiticos: eritromicina e isoniacidas Antagonistas del calcio: Verapamilo y Diltiazem Vitaminas: Nicotinamida Derivados opiceos: Propoxifeno Antidepresivos (Viloxacina) Antagonistas H-2 (Cimetidina)

Carbamazepina (7)
Debemos estar atentos frente a estos sntomas sobre todo: somnolencia (sueo), mareos, inestabilidad, malestar estomacal, vmitos dolor de garganta, hemorragia o moretones inusuales, fiebre o heridas en la boca. sarpullido (erupciones en la piel), ddecoloracin de la piel u ojos (color amarillento), prdida del apetito, confusin, excitacin, problemas de visin

Carbamazepina: Clnica de sobredosis

Entre ellos se encuentran:
Prdida de la conciencia, crisis convulsivas Agitacin, contracciones musculares, manos temblorosas sin control Inestabilidad Somnolencia (sueo) Mareos, visin borrosa Respiracin irregular, palpitaciones irregulares Malestar estomacal, vmitos Retencin urinaria

Gabapentina
Para qu condiciones o enfermedades se prescribe este medicamento? La gabapentina se usa en los adultos para tratar ciertos tipos de crisis convulsivas en el tratamiento de la epilepsia. Este medicamento tambin puede ser prescrito para otros usos;

Gabapentina (0)
Neurontin es un frmaco muy prescrito en Primaria en diversas patologas: con buena aceptacin por el paciente no psiquitrico. Su indicacin ms frecuente es el sndrome ansioso-depresivo y el dolor neuroptico el tratamiento de la fibromialgia, (Pfizer) est trabajando en un nuevo frmaco para el dolor somatomorfe : pregabalina, una molcula que se encuentra en fase de experimentacin derivada de la gabapentina..

Gabapentina (1a)
Neurontin: mecanismo de accin es poco conocido. Es un aminocido con una estructura molecular similar a la L-leucina, derivado del GABA, Sin actividad sobre receptores GABA, ni sobre la recaptacin de dicho neurotrasmisor. Su efecto gabargico, quizs es por potenciacin de la transmisin inhibitoria GABA a travs de algn mecanismo postsinptico o bien una inhibicin del sistema glutaminrgico (que como se sabe es excitatorio). **

Gabapentina (1b)
Diversos estudios han sugerido propiedades: ansiolticas, analgsicas, as como una accin teraputica en el control de la agresividad y los trastornos de la conducta, sobre todo, aquellos relacionados con la impulsividad. Aunque se trata de un frmaco aprobado inicialmente como anticonvulsivante,

Gabapentina (1c)
Su indicacin en psiquiatra
esta ligada a su efecto antikindling,

su ubicacin teraputica
estara relacionada con los llamados "estabilizadores del humor", un grupo de nuevos frmacos que unen a su potencial anticonvulsivante, una accin de reduccin en las conductas relacionadas con la impulsividad.

Gabapentina: Cmo se usa? (2) Viene envasada en cpsulas (va oral). Se toma tres veces al da. Para reducir al mnimo los efectos secundarios, tome la primera dosis a la hora de acostarse. Luego tmela a intervalos iguales de tiempo a lo largo del da y en la noche para asegurar un nivel constante del medicamento en su cuerpo. Se reducir la dosis en forma gradual. La suspensin repentina de este medicamento puede provocar crisis convulsivas. Debe tomarse regularmente durante

Gabapentina (3):Que precauciones deben seguirse?

Vigilar:
sensibilidad o alergia a la Gabapentina o a otros medicamentos. la coincidencia con anticidos como Mylanta o Maalox, cimetidina (Tagamet), anticonceptivos orales y vitaminas. si tiene o ha tenido enfermedades al rin. si hay embarazo, o si est amamantando. si va a someterse a ciruga, incluyendo la dental, a. puede provocar somnolencia. (No conduzca ni maneje maquinaria pesada hasta que sepa cmo lo afecta este medicamento). el alcohol puede aumentar la somnolencia

Cules son los efectos secundarios de la Gabapentina ?

No son frecuentes, pero pueden presentarse. Atender por intensidad: somnolencia (sueo) cefalea (dolor de cabeza) fatiga visin borrosa temblores ansiedad movimientos inusuales de los ojos

Efectos secundarios

de la Gabapentina de riesgo
Si el paciente presenta alguno de los siguientes sntomas, sarpullido (erupciones en la piel) prurito (picazn) dificultad para moverse o respirar torpeza fiebre sntomas similares a los de la gripe frecuencia cardiaca irregular crisis convulsivas

 Neurontin presenta una larga lista de efectos adversos y de interacciones con otros antiepilpticos: los famosos efectos de ataxia locomotriz, los mareos, la excesiva sedacin y una tasa de abandonos en torno al 5%.

Oxacarbazepina: Mecanismo de accin

La actividad del Trileptal (oxcarbazepine) se consigue gracias al 10-monohidroxi de oxcarbazepine (MHD) Como acta es en gran parte desconocido Los estudios electrofisiolgicos indican que bloquea la sensibilidad de los canales del sodio, estabilizando la hiperexcitabilidad de la membrana neuronal e inhibiendo la propagacin de los impulsos sinpticos Aumenta la conductividad del potasio y modula la excitabilidad de los canales de calcio. No hay interacciones significativas con otros neurotrasmisores demostradas.

Oxcarbazepia: Farmacocintica
En la administracin oral de Trileptal, la oxcarbazepina se ha absorbido y se ha metabolizado totalmente con una vida media de 2 horas Mientras que la vida media de su metabolito eficaz 10-monohidroxioxcarbamazepina (MHD) es de 9 horas, Despues de una dosis simple de 600 mg admisnitrada a voluntarios sanos la media fue de 4.5 horas (en un rango de 3 a 13 horas).

Oxcarbazepina (1)
Para cules condiciones o enfermedades se prescribe este medicamento? La oxcarbazepina se usa para tratar ciertas crisis convulsivas de la epilepsia. La oxcarbazepina es un medicamento antiepilpticos. Bloquear en el cerebro el que se pueda provocar uan crisis convulsivas. Tambin puede ser util en otros usos;

Oxcarbazepina (2)
Cmo se debe usar este medicamento?
La oxcarbazepina viene en tabletas (va oral). Suele tomarse en dos veces al da. La oxcarbazepina controla las crisis convulsivas, no las cura. La suspensin repentina de este medicamento puede causar crisis convulsivas. Puede reducirse la dosis gradualmente. Debe tomarse regularmente durante algunas semanas para su efecto total.

Cules son las precauciones especiales a seguir?: Oxcarbazepina (3)

Debemos vigilar si: Hay alergia a la oxcarbazepina, carbamazepina Que otros medicamentos toma otros medicamentos La oxcarbazepina afecta y le afecta otros medicamentos si tiene enfermedades al rin Si toma anticonceptivos orales para prevenir el embarazo, puede afectarse la eficacia de los anticonceptivos. Si est embarazada, Si da somnolencia. No conduzca ni maneje maquinaria pesada hasta que sepa cmo le afecta. El alcohol aumenta la somnolencia de este medicamento.

Oxcarbazepina (4)
Los efectos secundarios no son frecuentes. Atencin si uno de estos sntomas es intenso o permanece: Mareos, somnolencia (darle sueo), cefalea Cambios en la visin, visin doble Cansancio excesivo Malestar estomacal, vmitos , dolor de estmago Temblores, dificultad para coordinar los movimientos Problemas para hablar Nerviosismo., dificultad para concentrarse Confusin

Oxcarbazepina (5)
Si hay los siguientes sntomas, debe atenderse de inmediato:
sarpullido de color rojo y con picazn crisis convulsivas disnea (dificultad para respirar) sarpullido acompaado de fiebre, ganglios linfticos inflamados y dolor en las articulaciones

Oxcarbazepina (6): efecto en el SNC

El trileptal se ha asociado a:
Enlentecimiento psicomotriz, dificultad de concentracion, problemas el habla, Somnolencioa o fatiga Dficit de coordinacin, ataxia, alteracin de la marcha

En monoterapia controlada con 2400mg/da ningn paciente interrumpi por estos problemas el tratamiento En otro grupo con dosis de 300 y 2400, solo el 1.1% de los pacientes del 2400 interrumpieron tratamiento por estos problemas

Lamotrigina (a)
La lamotrigina es un antiepilptico, eficaz tanto para las convulsiones generalizadas como para las parciales. Su inters psiquitrico est en relacin con su efecto "antikindlingy al igual que el valproato o la carbamazepina su indicacin en la mana, la depr. bipolar o la profilaxis de la ciclacin. Como la carbamazepina y el valproato tiene efectos indeseables, pero la tolerancia de la lamotrigina es sensiblemente mayor. Hay que recordar que los antiepilpticos interfieren con el metabolismo de los folatos por lo que pueden llevar a carencias en cido flico que obligan a dar tratamiento sustitutorio.

Lamotrigina (b)
Lamictal no interfiere en los niveles de estrgenos (anovulacin). Su mecanismo de accin es por antagonismo del sistema del glutamato a travs del receptor NMDA, interfiere en el proceso de excitacin de las sinapsis, puede tener un papel poco conocido, en la neurotoxicidad. En el complejo NMDA existen una serie de substancias relacionadas con la apertura y cierre de los canales de Ca con un papel importante en la neuroproteccin: el magnesio, los lazaroides, y la PCP (fenciclidina).

Lamotrigina (c)
De momento sabemos que la lamotrigina: **revierte los sntomas disociativos y psicticos (incluyendo distorsiones perceptivas) inducidas por la ketamina (que acta en el mismo receptor de la fenciclidina (PCP), y **adems protege del riesgo de depresin tras el uso agudo o continuado de dicha substancia, **todo lo cual abunda en que el camino de la neuroproteccin es posible y el sistema NMDA tiene mucho que decir en ese capitulo que slo comenzamos a conocer desde hace muy poco tiempo

Lamotrigina (d)
Es un excelente complemento de los antidepresivos. La combinacin de antidepresivos y lamotrigina forma parte del protocolo de tratamiento de las depresiones resistentes, est indicada en los brotes maniacos, La lamotrigina es seguramente ms eficaz como preventivo en las recurrencias depresivas del trastorno bipolar que en las maniacas. La indicacin alternativa al litio de utilizar Lamictal en los bipolares tipo 2 como tratamiento aun no ha sido avalada

Lamotrigina (e)
Carece de accin alguna en la bulimia nerviosa y en la mana aguda. La dosis no es nada clara. El fabricante aconseja la escalada lenta de dosis y tantear. Al romn paladino significa que tanto ellos como nosotros andamos bastante despistados Se vende en comprimidos bucodispersables de 5 (en Pediatria), 25, 50, 100 y 200 mg. La dosis estandar diaria en adultos es de 400 mg. El tiempo nos dir qu cosas podemos y qu cosas no debemos esperar de la lamotrigina

Lamotrigina (1)
Precauciones: La lamotrigina puede causar: Sarpullido severo que podra llegar a ser fatal. Debe pararse la medicacin. Atencin a los sntomas siguientes:
Fiebre o ganglios linfticos inflamados..

Lamotrigina: Precauciones
Vigilar:
Si hay alergia a la lamotrigina o a otros medicamentos. Si toma medicamentos como valproato, paracetamol, o anticomiciales. Si hay problemas cardiacos, renales o hepticos. Si est embarazada, si va a intervenirse quirrgicamente Este medicamento puede dar somnolencia. El alcohol aumenta la somnolencia provocada por este medicamento. Evite la exposicin innecesaria o prolongada a la luz solar y use ropa que cubra su piel, gafas de sol y filtro solar. Este medicamento hace que su piel se vuelva mucho ms sensible a la luz solar.

Lamotrigina: efectos secundarios

No son frecuentes, pero se puede presentar:
somnolencia (sueo) malestar estomacal, vmitos, diarrea cambios en el equilibrio prdida del sentido del sabor y del apetito Cefalea, irritabilidad, insomnio

Es de urgencia si aparece:
enrojecimiento de la piel, (rash cutneo)

Hay que saber que un 1/1000 con lamotrigina pueden presentar un Stevens- Johnson, si las reacciones de rash son muy intensas obligan a suspender el tratamiento

inflamacin