Sunteți pe pagina 1din 35

Spital Clinic Obstetric- Ginecologie Dr. D.

Popescu Timioara

SARCINA ECTOPIC

DEFINIIE

Sarcina ectopic = sarcina rezultat din grefarea i dezvoltarea oului n afara cavitii uterine.
Urgen chirurgical cu risc vital, cu o inciden variabil, circa 0,5 1% din totalul sarcinilor. Rata mortalitii este de 1 la 1000 sarcini ectopice (10% din toate cauzele de deces matern). Majoritatea sarcinilor ectopice apar la femei cu vrste de 25-34 ani. > 75% din ectopice sunt diagnosticate nainte de 12 sptmni de gestaie.

CLASIFICARE

SARCINA TUBAR (92-98%) ampular (poriunea medie a trompei uterine) (80-90%) istmic (poriunea trompei din imediata vecintate a uterului) (5-10%) pavilionar (poriunea distal a trompei uterine) (5%) interstiial ( musculatura uterin)(1-2%) SARCINA ABDOMINAL (1-2%) (tubo-abdominal/abdomino-ovarian) primar secundar SARCINA OVARIAN (1-2%) primar (intrafolicular) secundar (extrafolicular) SARCINA CERVICAL (0.15%) SARCINA INTRAMURAL (foarte rar)

REGULI CLINICE

nu exist semne clinice sau simptome patognomonice pentru sarcina ectopic; toate sarcinile extrauterine diagnosticate impun i nceperea tratamentului pentru rezolvarea lor; elementul cel mai important pentru diagnostic este suspiciunea; triada: durere abdominal, sngerare vaginal, tulburri menstruale trebuie considerat ca aparinnd unei sarcini ectopice pn la infirmarea diagnosticului.

SARCINA ECTOPIC TUBAR

sarcin ce presupune fixarea oului n mucoasa tubar a poriunii pavilionare, ampulare, istmice ori interstiiale.

la vrsta de circa 2 luni a sarcinii, tuba cedeaz i se rupe declannd o hemoragie intern cu risc vital.

urgen chirurgical

SARCINA ECTOPIC TUBAR


Mecanismul nidaiei ectopice implic doi factori:
1. tulburri n migraia oului dat de modificrile aciunii cililor i modificrile de contractilitate a trompei;

2. grefarea oului pe un teren neadecvat datorit unor modificri anatomice ale trompei (bride, angulaii, stenoze postinfecioase).

FIZIOPATOLOGIE

oul ptrunde prin epiteliu n grosimea peretelui tubar, trfoblastul invadnd esuturile adiacente penetrare direct a peretelui (ruptur extrascapular) sau decolarea oului de pe peretele tubar cu eliminarea lui prin ostiul tubar (ruptur intrascapular) modificri uterine (volum, consistenei, imbibiie, discordan ntre mrime i amenoree) modificri endometriale Arias Stella (celule epiteliale mari, nuclei hipertrofici, citoplasm vacuolar, tubi glandulari dilatai) involuia endometrului i clivare (sngerare uterin) distensie tubar (durere abdominal)

SARCINA ECTOPIC TUBAR Factori etiologici


1.

Factori care ntrzie sau mpiedic trecerea oului fecundat n cavitatea uterin: - inflamatorii (salpingita cronic, TBC, aderene

secundare apendicitei sau chirurgiei pelvi-abdominale) - congenitali - endometrioz - polipoz i plastii tubare - fibrom uterin la jonciunea utero-tubar - spasm tubar, distonia neurovegetativ. 2. Factori care cresc receptivitatea mucoasei tubare pentru implantarea oului: - endometrioza - rspuns decidual al mucoasei tubare - factori hormonali (progesteron, estrogeni) Dipozitivele intrauterine (DIU)

SARCINA ECTOPIC TUBAR

De reinut

-nu exist semne sau simptome patognomonice


-orice caz suspect trebuie investigat i urmrit (faza de camuflaj Aburel) Forme de prezentare

Sarcin ectopic tubar rupt acut

Sarcin ectopic tubar cronic


Sarcin ectopic subacut nerupt

Avortul tubar

SARCINA ECTOPIC TUBAR NERUPT SIMPTOMATOLOGIE

amenoree- semn inconstant sngerare vaginal


-cel mai frecvent simptom -redus (spotting) -de culoarea sepia, brun negricioas -hemoragie anormal ce apare de obicei la 7-14 zile dup data menstruaiei normale

durere pelvic unilateral, cu caracter de colic, de obicei n punct fix tulburri neurovegetative mai estompate

SARCINA ECTOPIC TUBAR NERUPT Examen obiectiv


Examen clinic general tahicardie moderat i uoar HTA diastolic hipotensiune arterial sever i colaps n caz de hemoragie intraperitoneal temperatur corporal normal sau peste 370C Examen clinic vaginal Uterul- prezint modificri caracterisitce de sarcin, dar este mai mic dect vrsta cronologic a acesteia.

Latero-uterin- formaiune anexial chistic, dureroas, renitent, pulsatil, de obicei czut n fundul de sac Douglas (crete n dimensiune la examene repetate- semnul Nard).

SARCINA ECTOPIC TUBAR NERUPT Examene paraclinice

reacie imunologic de sarcin teste seriate hCG ecografia abdominal ecografia vaginal culdocenteza (puncia fundului de sac) laparoscopia histerosalpingografia biopsia de endometru

Ecografia n sarcina ectopic tubar

Ecografie 2D (uter+ sarcin ectopic tubar) Legend:


Perimetrul uterin Endometrul uterin Sarcina ectopic "sac pseudogestaional "

Ecografia n sarcina ectopic tubar

Ecografia detaliat a sarcinii ectopice (aspect dens, ecogenic strlucitor, cu structur inelar situat n afara uterului) sarcina ectopic tubar 4.5 mm pol fetal corpul galben de sarcin

Laparoscopia n sarcina ectopic tubar


Diagnosticul laparoscopic al unei sarcini ectopice Laparoscopia are drept scop ndeprtarea sarcinii ectopice i prezervarea trompei uterine.

Laparoscopia n sarcina ectopic tubar


Laparoscopie: sarcin ectopic tubar dreapt E- trompa dreapt cu coninut ectopic L- trompa stng restant (pacient cu antecedente de ligatur tubar)

Laparoscopia n sarcina ectopic tubar


S-restul tubar dup rezecia laparoscopic a trompei

sarcin ectopic tubar laparoscopic

Sarcina ectopic tubar


Aceai sarcin dup ruptur

sarcin ectopic tubar dreapt n a 11-a sptmn de gestaie

SARCINA ECTOPIC TUBAR Diagnostic diferenial

torsiunea anexelor sau apendicita acut avortarea unei sarcini intrauterine corp galben hemoragic al unei sarcini normale sarcin normal intrauterin angular sarcin cu chist sau fibrom metropatie hemoragic funcional salpingit acut

SARCINA ECTOPIC TUBAR COMPLICAII Complicaii imediate


RUPTURA TUBAR

AVORTUL TUBAR

Complicaii tardive

HEMATOCELUL PELVIN

RUPTURA TUBAR
complicaia cea mai grav urgen chirurgical absolut Simptome sindrom abdominal acut (durere vie, brutal n una din fosele iliace) sindromul hemoragiei interne (sincop, transpiraii reci, oc i colaps progresiv) Examen genital

semnul Proust (iptul Douglas)-tueu vaginal dureros semnul Mandler (uterul i anexe ce par s pluteasc n fundul de sac posterior ce bombeaz) puncia fundului de sac Douglas pozitiv (snge rou incoagulabil) semne de sarcin i anex dureroas, palpabil

AVORTUL TUBAR
AVORTUL TUBO-ABDOMINAL -precedat de colici violente tubouterine -tablou clinic asemntor rupturii uterine AVORTUL TUBO-UTERIN -excepional -dup colici violente evolueaz ca un avort spontan

HEMATOCELUL PELVIN

consecina unui avort tubar sngele se acumuleaz n fundul de sac Douglas sau laterouterin, n jurul trompei afectate, formnd o mas cu aspect pseudotumoral

Simptome
antecedente de accident tubar acut de intensitate mic sau mijlocie metroragii dureri persistente fatigabilitate inexplicabil subfebriliti sau t=380C n caz de infecie paloare, subicter tulburri urinare i de tranzit Examen clinic tueu vaginal: formaiune chistic, ru delimitat, dureroas laterosau retrouterin, uter moale, fund de sac vaginal sensibil

HEMATOCELUL PELVIN
Evoluie continuarea sngerrii lente sau brutale cu apariia inundaiei peritoneale suprainfecie (pelviperitonit) erodarea i deschiderea n intestinul subire, colon, rect, vagin (rar). Diagnostic diferenial chist ovarian, endometrioza peritoneal, fibrom uterin pediculat procese supurative pelvine sau abdominale

SARCINA ECTOPIC TUBAR TRATAMENT


Tratament conservator- se admite o expectativ (25%) dup urmtoarele criterii: -scderea titrului hCG -sarcin ectopic localizat cu certitudine n tromp -lipsa sngerrii semnificative sau a rupturii -mas ectopic cu diametrul < 4cm Tratament medicamentos- metrotrexat, prostaglandine, antiprogestative Tratament chirurgical -Chirurgia conservatoare celioscopic -Procedeul stoarcerii -Salpingectomia -Salpingo-ooforectomia

SARCINA ECTOPIC TUBAR Salpingectomie laparoscopic

Pasul 1.- incizie liniar a trompei cu bisturiu monopolar

SARCINA ECTOPIC TUBAR


Pasul 2. desprinderea intact a sarcinii ectopice, urmat de irigarea inciziei i eliminarea oricrui esut ectopic restant

Salpingectomie laparoscopic
Hemoragie dup ndeprtarea produsului de concepie Utilizarea electrocoagulrii pentru obinerea hemostazei

Hemostaz reuit Trompa este parial excizat datorit coninutului de esut trofoblastic

Salpingectomie laparoscopic
Tuba distal a fost ndeprtat

Salpingectomie parial
electrocoagulare succesiv i disecie precis a mezosalpinxului

Salpingectomie laparoscopic

Evacuarea hemoperitoneului
Testare hCG la 2-3 sptmni postoperator

SARCINA OVARIAN
-foarte rar -simptomatologie similar sarcinii tubare -diagnosticul de certitudine este anatomopatologic -tratament conservator

Legend ovarul-structura albicioas situat median "X - sarcina ectopic plasat n dreapta ovarului hemoragie i cheaguri n jurul ovarului

SARCINA ABDOMINAL

inciden de 1 la 8000 sarcini(foarte rar) localizare primar sau secundar consecutiv unui avort tubar inseria placentei pe un organ abdominal dezvoltarea ftului este improprie ceea ce duce frecvent la decesul acestuia

Simptome -disgravidie accentuat i sarcin dureroas


-micri fetale i BCF accentuate -fr hemoragii

Tratment chirurgical- laparotomie cu evacuarea ftului

SARCINA CERVICAL

grefarea endocervical a oului este consecina endometritei. Simptome: hemoragii masive i rebele Examen ginecologic: col mare, tumefiat, violaceu, vascularizat, cu orificiu extern ntredeschis (aspect de butoia la tueu) Diagnostic pozitiv- ecografie Diagnostic diferenial- avortul n doi timpi Tratament- chiuretaj (sarcini oprite n evoluie) - histerectomie total cu conservarea anexelor (hemoragie masiv)

SARCINA INTRAMURAL

deriv dintr-o sarcin intrauterin sau una ectopic interstiial Simptome: durere i hemoragie Diagnostic pozitiv: intraoperator

Tratament chirurgical: histerorafie cu extirparea segmentului de uter afectat

De reinut
De ce sarcina ectopic este o urgen major?

Nediagnosticarea la timp a rupturii tubare, cu sngerare abdominal sever, durere i colaps vascular duce la deces Primul test de sarcin poate fi negativ. Aproximativ 40% din pacientele cu antecedente de sarcin ectopic nu vor mai concepe niciodat. Din cele 60% care vor avea o alt sarcin, 12% vor prezenta alt ectopic i 15-20% vor avorta spontan.