Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Equilibrio acido-base
Enrico Fiaccadori Dipartimento di Clinica Medica, Nefrologia & Scienze della Prevenzione
Il controllo dellequilibrio acido base ha un ruolo centrale nellomeostasi dei fluidi corporei, assicurando il mantenimento della concentrazione idrogenionica entro limiti stretti
H+
Legame con le proteine (enzimi, proteine contrattili, proteine di trasporto etc.)
Alterazioni strutturali
Alterazioni funzionali
Parametri dellequilibrio acido-base: - quali sono, come si esprimono (unit di misura) - concetto di valori medi e range fisiologico
[H+] 40 nEq/L (36-44) pH 7.40 (7.367.44) PaCO2 40 mmHg (36-44) HCO3 24 mEq/L (2226)
Dove si misurano: Lequilibrio acido-base nel suo complesso si pu valutare solamente sul sangue arterioso, che consente di analizzare il ruolo dei tre componenti fondamentali della regolazione: trasporto ematico sotto forma di tamponi, polmone, rene lemogasanalisi arteriosa rappresenta lesame pi importante
CATIONI, mEq/L ANIONI, mEq/L Na 140 Cl 103 K 4.5 HCO3 24 Ca 5 Mg 2 H+ 0.000040 (40 nEq/L)
Finalit dei sistemi che concorrono allequilibrio acido-base: mantenimento omeostasi idrogenionica
Meccanismi che limitano e/o correggono modificazioni della concentrazione idrogenionica nellorganismo
Sistemi tampone Sistema di prima difesa verso le alterazioni acido-basiche + trasporto acidi e basi verso gli apparati escretori (rene e polmone) Rene eliminazione acidi fissi (e basi) Polmone eliminazione acidi volatili (CO2) derivanti dal metabolismo dei nutrienti o dal tamponamento di acidi da parte del bicarbonato
Un sistema tampone costituito da un acido e dalla sua base coniugata ed in grado di rilasciare o legare H+ a seconda delle necessit. In caso di legame lH+ cessa temporaneamente di esistere come specie dissociata autonoma (e quindi altamente reattiva) nel fluido contenente il tampone
CO2 + H2O
H2CO3
HCO3- + H+
CO2 + H2O
polmone
H2CO3
HCO3- + H+
rene
Tamponi cellulari
CO2 + H2O
polmone
H2CO3
HCO3- + H+
rene
Tamponi cellulari
CO2 + H2O
polmone
H2CO3
HCO3- + H+
rene
Lo studio dellequilibrio di dissociazione del sistema tampone bicarbonato/acido carbonico fornisce indicazioni sullequilibrio acido-base dellorganismo in toto e sui meccanismo di compenso renali (metabolici) e polmonari (respiratori)
Tamponi cellulari
CO2 + H2O
polmone
H2CO3
HCO3- + H+
rene
Lequilibrio di dissociazione del sistema tampone HCO3/H2CO3 descritto dalla legge dazione di massa, espressa come equazione di Henderson-Hasselbach, nella quale lH2CO3 inserito sotto forma di PaCO2 moltiplicata per un coefficiente di solubilit della CO2 in H2O (si ottiene un dato in mEq/L)
pH = 6.1 + log
HCO30.0301 PaCO2
pH = 6.1 + log
HCO30.0301xPaCO2
pH = 6.1 + log
24 mEq/L
0.0301x 40 mmHg
pH = 6.1 + log
Nellorganismo esistono numerosi sistemi e ciascuno di essi ha un equilibrio espresso dalla sua equazione di HH
Per, poich tutti sono anche in equilibrio tra di loro, sar sufficiente studiarne uno solo per conoscere lequilibrio acido-base di un soggetto Il sistema tampone che viene utilizzato in clinica quello bicarbonato/acido carbonico, cio bicarbonato/CO2
Vine utilizzato in quanto le due componenti sono facilmente misurabili e in quanto direttamente influenzata dai due sistemi coinvolti nella regolazione dellequilibrio acido-base: emuntorio renale e sistema respiratorio
RENE
Ruolo del rene nel mantenimento del bilancio acido-basico Riassorbimento del bicarbonato gi presente nel sangue e che venendo filtrato dal glomerulo verrebbe perso nelle urine (tubulo prossimale) Eliminazione netta di H+ (tubulo distale)
La base fisiologica di entrambi gli effetti rappresentata dalla secrezione di H+, a livello dei tubuli prossimale e distale
NaHCO3
Na+
85% del bicarbonato filtrato elevata capacit (24 mEq/L di bicarbonato x 150 L di filtrato glomerulare = 3600 mEq/24 ore filtrati) Elevata permeabilit luminale agli H+ Basso gradiente di H+ (7.4 inizio t.p., 7 fine t.p.) per la presenza della anidrasi carbonica Scambio Na/H epitelio tubulare + cotrasporto Na/HCO3 basolaterale Soglia dei bicarbonati 26 mEq/L
Delle varie forme di escrezione di H+, solamente lescrezione dello ione ammonio pu aumentare significativamente in presenza di un carico acido
A parit di valori di pH urinario raggiunti, in corso di acidosi (da cause non renali), vengono eliminati pi H+, perch nelle urine ci sono pi NH3 (e quindi NH4+)
POLMONE
Ruolo del polmone nel bilancio acido-base: eliminazione acidi volatili (CO2) attraverso la ventilazione alveolare
PaCO2 =
Le alterazioni
dellequilibrio acido-base
Alcalosi respiratoria processo che primitivamente riduce la PaCO2 Disordine misto Compenso Condizione nella quale presente pi di un disturbo acidobase primitivo Risposta fisiologica allacidosi o allalcalosi, che determina un parizlale ritorno del pH verso i livelli normali
Compensi
acidosi metabolica alcalosi metabolica acidosi respiratoria alcalosi respiratoria riduzione PaCO2 (polmone) aumento PaCO2 (polmone) aumento bicarbonati (rene) riduzione bicarbonati (rene)
ACIDOSI RESPIRATORIA
Alterazione dellequilibrio acido acido-base caratterizzata da un primitivo aumento della PaCO2, eventuale riduzione del pH arterioso (acidosi respiratoria con acidemia), e da secondario aumento dei bicarbonati (compenso renale)
La patogenesi riconosce cause alterazioni del sistema ventilatorio secondarie ad
ACIDOSI RESPIRATORIA
a) pazienti che non ventilano (di solito acidosi resp. acute) il problema la depressione dello stimolo respiratorio (es. sedativi, narcotici, alcool, lesioni SNC post-anossiche, trauma cranico, encefalite, etc) b) pazienti che non possono ventilare (di solito acidosi resp. croniche) due possibili problemi 1) insufficienza primitiva della pompa ventilatoria (m. respiratori): farmaci e tossici (curarizzanti, esteri organofosorici etc.), sclerosi multipla, miopatie acute etc. 2) insufficienza secondaria della pompa ventilatoria (fatica dei muscoli respiratori) da eccessivo aumento del lavoro respiratorio lavoro elastico (malattie restrittive, ARDS etc.) lavoro resistivo (ad es. crisi asmatica, BPCO) 3) patologie del parenchima polmonare compromissione degli scambi gassosi (BPCO grave, edema polmonare acuto etc.)
due meccanismi: # sistemi tampone (acidosi resp.acuta) meccanismo rapido ma quantitativamente limitato HCO3 = 0.1 mEq/L per mmHg PaCO2 # rene (acidosi respiratoria cronica) meccanismo pi lento ma quantitativamente pi adeguato HCO3 = 0.3-0.4 mEq/L per mmHg PaCO2
ACIDOSI RESPIRATORIA
CLINICA
ACIDOSI RESPIRATORIA ACUTA cefalea alterazioni visus tremori agitazione stato soporoso coma ipotensione ACIDOSI RESPIRATORIA CRONICA dispnea agitazione stato soporoso coma segni e sintomi della pneumopatia di base segni e sintomi di cuore polmonare cronico
Acidosi metabolica
Condizione caratterizzata da primitiva riduzione della concentrazione di bicarbonati, con eventuale riduzione del pH (acidosi metabolica con acidemia) e riduzione secondaria della PaCO2 (compenso respiratorio)
La patogenesi riconosce pi spesso cause che determinao perdita di bicarbonati, aumentata produzione di acidi (di solito organici), o insufficiente capacit escrezione di H+ sotto forma di ioni ammonio
Il sistema tampone HCO3/H2CO3: importanza della rimozione della CO2 nellacidosi metabolica
Condizione H+ (nmol/L)
871
pH
PCO2 (mmHg)
455
HCO3 (mmol/L)
12.5
sistema chiuso
6.06
PCO2 costante
77
7.11
40
12.5
PCO2 ridotta
(iperventilazione)
52
7.29
27
12.5
Entit del compenso respiratorio allacidosi metabolica (di quanto si dovr ridurre la PaCO2 se il sistema respiratorio funziona)
Acidosi metaboliche da aumentata produzione di acidi secondaria ad introduzione esogena (intossicazioni acute)
Int tenue
Colon
80-100
30-50
130-140
80-140
4-6
25-45
40-60
80-100
Meccanismi patogenetici dellalterato riassorbimento di bicarbonato nelle acidosi tubulari prossimali (tipo 2)
Alterato riassorbimento di HCO3 Difetti c.a. luminale Difetti Na/H luminale Difetti cotrasp Na/3HCO3 basolat Difetti c.a. cellulare Difetti Na/K ATPasi
Acidosi metabolica da ridotta capacit di rigenerazione renale dei bicarbonati: acidosi tubulari distali da ridotta secrezione distale di H+ ( ridotta escrezione urinaria di ioni ammonio)
Acidosi metabolica da ridotta capacit di rigenerazione renale dei bicarbonati: acidosi dellinsufficienza renale ridotta produzione di NH3 ridotto trasferimento luminale di NH3 ridotta escrezione urinaria di ioni ammonio
Acidosi metaboliche da aumentata produzione di acidi (endogena o da precursori esogeni): c iperproduzione di acidi e di che tipo sono?
Acidosi da perdita di bicarbonati: c perdita di bicarbonati e da dove avviene ( diretta o indiretta?
Bicarbonatemia < 22 mEq/L pH < 7.36 Acidosi metabolica Calcolo gap anionico Aumentato
Acidosi metaboliche da accumulo e/o aumentata produzione di acidi organici (lattico, chetoacidi, tossici esogeni etc.) Acidosi a gap anionico elevato
Normale
Acidosi metaboliche da perdita di bicarbonati, che pu essere diretta (gastroenterica o renale) o indiretta (ridotta rigenerazione renale) Acidosi a gap anionico normale o ipercloremiche
GAP ANIONICO AUMENTATO Acidosi metaboliche da aumentata produzione di acidi (endogena o da precursori esogeni): di che acidi si tratta?
Lalcool metilico, in quanto alcool, di per s non d direttamente acidosi, ma provoca aumento del gap osmolare Lacido formico che deriva dal metabolismo dellalcool metilico nella via della aldeide deidrogenasi, provoca acidosi metabolica con gap anionico aumentato
GAP ANIONICO NORMALE Acidosi da perdita di bicarbonati (diretta o indiretta) il rene responsabile della perdita di bicarbonati?
Presupposto fisiopatologico: il principale meccanismo di compenso allacidosi metabolica rappresentato dallaumento dellammoniuria (aumenta la rigenerazione di HCO3) nellacidosi metabolica, se la causa non il rene, dovr esserci una ammoniuria elevata
Elevata (appropriata alla presenza di acidosi) il rene risponde appropriatamente allacidosi lacidosi di origine extrarenale
Bassa (inappropriata alla presenza di acidosi) il rene non risponde in maniera adeguata alla presenza di acidosi lacidosi di origine renale
Cosa significa E un marker dellescrezione urinaria di H+ sotto forma di ioni ammonio (fornisce indicazioni sulla presenza di ioni ammonio, ma non in grado di quantificarli con esattezza per questo necessaria lammoniuria)
Limiti metodologici Non devono essere presenti altri cationi urinari in quantit elevate ( quasi sempre vero) Non devono essere presenti altri anioni urinari oltre al Cl- in quantit elevate (attenzione in caso di eliminazione di anioni di acidi organici, utilizzare il gap osmolare urinario) Non utilizzabile in urine alcaline
Bicarbonatemia < 22 mEq/L, pH < 7.36 Acidosi metabolica Calcolo gap anionico
Aumentato
Acidosi a gap anionico elevato
Normale
Acidosi a gap anionico normale o ipercloremiche
Carica urinaria netta elevata (Na+K < Cl) Cause extrarenali (ad es diarrea, fistole intestinali etc.)
Carica urinaria netta assente (Na+K > Cl) Cause renali (ad es insufficienza renale, acidosi tubulari distali)
Alcalosi metabolica
Condizione caratterizzata da aumento primitivo dei bicarbonati con aumento del pH, e da aumento secondario della PaCO2 (compenso respiratorio)
Compenso allalcalosi metabolica: ipoventilazione aumento PaCO2 Risposta ventilatoria prevista nellalcalosi metabolica
- aum PaCO2 (rispetto a 40 mmHg) = 0.7 x HCO3 (rispetto a 24 mmol/L)
MAJOR ADVERSE CONSEQUENCES OF SEVERE ALKALEMIA (Adrogu HJ, Madias NE, N Engl J Med 1998; 338:107-111)
Cardiovascular - Arterial constriction - Reduction in coronary blood flow - Reduction in anginal threshold - Predisposition to refractory supraventricular and ventricular arrhythmias Respiratory - Hypoventilation with attendant hypercapnia and hypoxemia - Enhancement of hypoxic pulmonary vasoconstriction worsening of ventilation-perfusion relationships Metabolic - Stimulation of anaerobic glycolysis and organic acid production - Hypokalemia - Decreased plasma ionized calcium concentration - Hypomagnesiemia and hypocalcemia Cerebral - Reduction in cerebral blood flow - Tetany, seizures, lethargy, delirium and stupor
Alcalosi metabolica lieve: HCO3 < 32-34 mEq/L, K 3.5-3.9 mEq/L moderata: HCO3 32-40, K 2.5-3.5
Meccanismi che determinano aumento della bicarbonatemia attraverso la perdita di H+ o un guadagno di basi a) Perdita di fluido gastrico b) Diuretici FORME CLORO-RESPONSIVE O VOLUME-SENSIBILI (95% dei casi) FORME CLORO-RESISTENTI O VOLUME RESISTENTI (5% dei casi)
c) Alcalosi post-ipercapnica
d) Eccesso di attivit mineralcorticoide (reale o apparente)
ALCALOSI METABOLICA: MECCANISMI FISIOPATOLOGICI B) MANTENIMENTO Meccanismi che mantengono elevata la bicarbonatemia (aumento soglia renale HCO3) 1) Ipopotassiemia acidosi intracellulare aumento attivit scambiatore H+/K+ nefrone distale (aumentata produzione ed escrezione di ammonio) 2) Eccesso di mineralcorticoidi stimolo diretto sulla H+-ATPasi del tubulo collettore stimolo indiretto (voltaggio dipendente): riassorbimento di Na nel t. collettore 3) Deplezione di volume (volemia efficace) iperaldosteronismo angiotensina II stimolo adrenergico riduzione GFR effetti diretti del cloro
ALCALOSI METABOLICA
MORTALITA
pH 7.55 - 7.65: 41% pH > 7.65: 80%
Alcalosi respiratoria
Alterazione dellequilibrio acido-base caratterizzato da una primitiva riduzione della pressione parziale di CO2 nei fluidi corporei, eventuale aumento del pH (alcalosi respiratoria con alcalemia) e riduzione secondaria dei bicarbonati (compenso renale)
Alcalosi respiratoria acuta riduzione di 0.2 mEq/mmHg di riduzione della PaCO2 Alcalosi respiratoria cronica riduzione di 0.4 mEq/mmHg di riduzione della PaCO2
Cause di iperventilazione
Sepsi Anemia grave Ipossia Intossicazione da salicilati Pneumopatie Insufficienza epatica Compenso respiratorio acidosi metabolica
Neurologic Hypocapnia
Effects
of
Systemic hypocapnia results in cerebrospinal fluid alkalosis, which decreases cerebral blood flow, cerebral oxygen delivery, and to a lesser extent, cerebral blood volume. The reduction in intracranial pressure may be lifesaving in patients in whom the pressure is severely elevated. However, hypocapnia-induced brain ischemia may occur because of vasoconstriction (impairing cerebral perfusion), reduced oxygen release from hemoglobin, and increased neuronal excitability, with the possible release of excitotoxins such as glutamate. Over time, cerebrospinal fluid pH and, hence, cerebral blood flow gradually return to normal. Subsequent normalization of the partial pressure of arterial carbon dioxide can then result in cerebral hyperemia, causing reperfusion injury to previously ischemic brain regions.
pH
> 7.44
PaCO2 36-44
HCO3 22-26
PaCO2
< 40 > 40
< 40 > 40
PaCO2 < 36
HCO3 < 22
Eq. A-b Normale* ac met + alc resp *alc metab+ ac metab
Alcalosi Respiratoria
Ac: riduz HCO3 = 0.25 PaCO2 Cr: riduz HCO3 = 0.5 PaCO2
Acidosi Respiratoria
Ac: aum HCO3= 0.1 PaCO2 Cr: aum HCO3= 0.4 PaCO2
Acid Metabolica
Alc Metabolica