Teora del

Diagnstico
Dr. Juan C. Salazar Pajares
UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA Facultad de Medicina Humana HOSPITAL II ES SALUD CAJAMARCA

Cajamarca Per , Septiembre -2011

TEORA DEL DIAGNSTICO

1- DEFINIR : Salud Enfermedad Enfermo Medicina Mdico 2. SEMIOLOGA MDICA 3. TEORA DEL DIAGNSTICO: - Definicin de Diagnstico - Consideraciones sobre el Dx. - Historia clnica - Toma de decisiones 4.ESTRATEGIAS DIAGNSTICAS

CARLOS GONZLEZ RAJEL espaol (1899-1969) Esqueletomaquia en la Noche en blanco de Madrid

Teora del diagnstico - SALUD

Y TENA CORAZON Enrique Simonet (1863-1927)

Equilibrio biolgico, psicolgico y social de un individuo. Sentimiento de bienestar difuso y genrico ,utpico. (OMS) Equilibrio y adaptacin de un organismo, con el medio ambiente. La vida es una adecuacin al presente. Equilibrio dinmico , complejo , dialctico; donde la medicina no es individual social.

Teora del diagnstico - ENFERMEDAD

Modo de vivir aflictivo ,anmalo y reactivo a una alteracin del organismo que hace imposible la vida biolgica, la impide o entorpece transitoriamente o la limita de un modo penoso o definitivo. Artificio didctico : rene semejanzas entre las diversas manifestaciones clnicas ( signos y sntomas ) de distintos pacientes, como expresin de un estado mrbido, secundario a una determinada etiologa, que denota algo impersonal Conjunto de fenmenos fisiopatolgicos relacionados entre si , que se describen y encuentran en cualquier texto.

EL NIO ENFERMO Arturo Michelena (1863- 1898),

Teora del diagnstico- ENFERMO

Es el individuo con problemas de salud y que el mdico realizar su interaccin con la enfermedad como entidad nosogrfica - una realidad problemtica dejando de ser algo impersonal .
PINTURA EVOCANDO LA ATENCIN MDICA EN EL ANTIGUO EGIPTO

Teora del diagnstico - MEDICINA

Es una profesin docta y humana ,

profundamente arraigada en varias ciencias y con la obligacin de aplicarlas en beneficio del hombre
Walsh McDermott

Es una ciencia con un gran cuerpo mutable de conocimientos, habilidades, destrezas, valores, tradiciones ; aplicables a la conservacin de la salud, curacin de enfermedades y al alivio del sufrimiento del hombre.

Teora del diagnstico - MEDICO

es aquel que se coloca a la cabecera del lecho del enfermo , el que acepta la responsabilidad por la vida que le ha sido confiada , el que plantea la estrategia y ejecuta la tctica del cuidado teraputico A. Feinstein La tarea del mdico se relaciona con el paciente como individuo y con su vida . Es decir el mdico trata enfermos no enfermedades.

Teora del diagnstico - MEDICO

LEONARDO DA VINCI San Juan Bautista

Teora del diagnstico TOMA DE DECISIONES INFERENCIA - EVIDENCIA

Teora del diagnstico TOMA DE DECISIONES

Teora del diagnstico SEMIOLOGA MDICA

signos

sntomas - Semiotecnia - Clnica propedutica

LEONARDO DA VINCI

ciencia

arte

Teora del diagnstico El laberinto de la Semiologa

signos
sntomas enfermedades

razonamiento clnico diagnstico Teora del diagnstico

Teora del diagnstico - Concepto

Diagnstikos

Diagignosko

Dia :

gnosis :

( Lain Entralgo )

Teora del diagnstico CONSIDERACIONES

Implica un proceso cognitivo, un reto, una prueba intelectual que singulariza al mdico, haciendo uso de sus destrezas y habilidades cognoscitivas en todo un proceso metodolgico complejo hasta llegar a comprender el origen ,causas , y fenmenos fisiopatolgicos de la enfermedad. Es una ciencia , adems de un arte y una tcnica , que ha recibido contribuciones de diversas ciencias y disciplinas.

Teora del diagnstico CONSIDERACIONES

Dx . como objeto de estudio :artificioso, constructo, con implicancias conceptuales, metodolgicas y filosficas. LOCOS EN EL MANICOMIO? Francisco de Goya (1746-182

Capacidad de procesar mentalmente los datos para llegar a la identificacin de una entidad nosolgica , y tomar decisiones adecuadas. Tiene reglas, formas de razonamiento lgico, usa teora de probabilidades, teora de decisiones, mtodos cognitivos El arte y la teora del diagnstico debe ensearse en Escuelas de Medicina

Teora del diagnsticoCONSIDERACIONES

Existe diversas expresiones de una misma enfermedad en diversos sujetos, y no solo es la ilusin de recoger datos de HC y por simple analoga llegar al Dx . Concepto de enfermedad es artificio, constructo Es tan importante conocer fisiopatologa como la nosologa, para saber lo que pasa en el enfermo. El componente social y psicolgico propio de cada paciente , imprimen una modalidad clnica propia , peculiar , irrepetible. Existe elementos metodolgicos necesarios, racionales que debe usar el mdico para llegar al Dx.
NOSOLOGA enfermedades

Teora del diagnsticoCONSIDERACIONES

El diagnstico :
Define Clasifica Identifica
La indecisin del gallo que har el gallo?

Induce

Teora del diagnsticoCONSIDERACIONES

LA TEORA DEL DIAGNSTICO se vale de otras ciencias o disciplinas : Lgica Lingstica Ciencia Cognoscitiva Semitica

Bioestadstica
Epidemiologa

T .Diagnstico- Toma de Decisiones

Responsabilidad primordial del mdico es la toma de decisiones sobre una base de datos: qu hago ?, qu digo?, cmo acto ?, cmo alivio?, cmo consuelo?.
CIENTFICO TECNOLGICO HUMANSTICO

LECCIN DE ANATOMA DEL DR. WILLEM VAN DER MEER, Michiel Jansz van Mierevelt (1617)

Teora del diagnstico- Generalidades

El mdico que teme ser desplazado por una computadora , Merece serlo Alvan Feinstein
HOSPITAL SANTO TORIBIO DE MOGROVEJO 1986

El mal mdico ser fcilmente desplazado

Teora del diagnstico consideraciones

Leccin de Anatoma THOMAS DE KEYSER, pintada en 1619

sepa quien est enfermo que es lo que est enfermo . Evaluar y tratar el perfil biolgico,

Teora del diagnstico Consideraciones

"EL PSIQUIATRA Jos Prez Mxico

Saber escuchar, saber preguntar. MEDICO BUENO inters , seguridad y apoyo incondicional.

BUEN MEDICO

Teora del diagnsticoconsideraciones

"BURCRATAS DE LA MEDICINA Jos Prez

proteger al enfermo , no importa qu pasos sucesivos deban seguirse , alivia el dolor an cuando se est todava en las medidas para llegar al diagnstico , y dar apoyo , esperanza y explicaciones de cada paso que se tomen a lo largo de este camino . Fred Plum

Teora del diagnsticoconsideraciones

EMERGENCIA Jos Prez Mxico

sntomas y signos sugestivos

sntomas irrelevantes , enfermedad grave

sntomas y signos clsicos

Teora del diagnstico -HISTORIA CLNICA

Es uno de los elementos ms importantes de la relacin mdico paciente - objetivo esencial de la medicina - consagrada en nuestra legislacin y cdigo de tica , y para que dicha relacin tenga xito debe fundarse en un compromiso responsable, leal y autntico

Examen en la Facultad de Medicina Toulouse Lautrec,1901

Teora del diagnstico HISTORIA CLNICA mtodo cientfico

Observacin

II- IDENTIFICACIN DE PROBLEMAS DE SALUD Descripcin III- PLANTEAMIENTO DE HIPTESIS DX. IV. VERIFICACIN DE HIPTESIS DX. V . DX. NOSOLGICO VI. MANEJO TERAPUTICO ADECUADO Interpretacin Verificacin Decisin Aplicacin

Teora de diagnstico - HISTORIA CLINICA :

FUNDAMENTOS

CARACTERSTICAS

1.Base cientfica y humana. La medicina como ciencias es una forma coherente y sistemtica de conocimiento que acepta y explica la realidad, predice su conducta y la controla .
2. Concordancia con la lex artis 3. Claridad 4. Legibilidad 5. Integridad , estructuracin interna y Sistematizacin

1.Profesionalidad
2.Ejecucin tpica 3.Objetivo es ayudar al enfermo 4. La licitud

5. Su prctica es obligatoria
6. Es irremplazable 7. Es privada y pertenece al paciente : confidencialidad , secreto profesional , consentimiento informado. 6.Es objetiva y veraz

Teora del diagnstico Historia clnica

FASE I : REGISTRO MDICO ORIENTADO AL PROBLEMA

FASE II : COMPULSA DE DATOS

FASE III: CORRECCIN DE DISCREPANCIAS

Requisitos para el diagnstico clnico

elementos paciente La enfermedad enfermo secuencia habitual proceso diagnstico

El sndrome La situacin o contexto Sntoma-Signo/ Sndrome /problema Salud

estrategias
diagnstico clnico
Enfermedad

Teora del diagnstico Historia clnica

Datos bsicos

LA MISERIA (1886) Cristbal

Problemas de Salud Hiptesis Diagnsticas

Teora del diagnstico Historia clnica

Teora del diagnstico Historia clnica

Hiptesis deben ser explicativas

EL POETA POBRE, Carl Spitzweg

enfermedades graves enf. psicosomticas enf. tratables o reversibles enf. irrecuperable No restar importancia a enf. raras, nuevas o emergentes .

raro

comunes

T .Diagnstico-Toma de Decisiones

Mural que representa a la biblioteca central de la UNAM

T .DiagnsticoToma de Decisiones

Clula de Purkinje Santiago Ramn y Cajal

Dr. Juan C. Salazar Pajares

Teora del diagnstico

Toma de Decisiones

Teora del diagnstico

Toma de Decisiones
La vida es breve, el arte largo, la ocasin es fugaz, el experimento riesgoso y la decisin difcil. Hipcrates

Teora del diagnstico

Toma de Decisiones

Laguna del Parque Cousio, de ALBERTO ORREGO (1854 1931)

T .DiagnsticoToma de Decisiones

T .DiagnsticoToma de Decisiones

T .DiagnsticoToma de Decisiones

T .DiagnsticoToma de Decisiones

Teora del diagnstico

Toma de Decisiones

Aeneas recibiendo Tratamiento quirrgico

Teora del diagnstico

Toma de Decisiones

Diego Rivera El parto

Teora del diagnstico

Toma de Decisiones

Teora del diagnstico

Toma de Decisiones

Teora del diagnstico

en la formacin universitaria, incluyendo la mdica , debe anteponerse el uso de los mtodos educativos antes que los de instruccin. Ensear al estudiante a recopilar acontecimientos, verificarlos , asignarles un valor a cada uno y probar sus conclusiones , es decir a formar un criterio.
George Pickering

SIR GEORGE PICKERING Professor of Medicine in the University of Oxford 1904-1980

Teora del diagnstico- Estrategias o rutas del diagnstico

1.Estrategia por analoga 2. Estrategia exhaustiva 3. Estrategia hipottico deductiva 4.Estrategia secuencial 5.Estrategia Bayesiana 6. Estrategia decisional 7. Estrategia por exclusin 8. Estrategia ex adjuvantibus

1 : Estrategia por analoga

Variante induccin usa semejanza de dos objetos, reconoce un patrn formar un sndrome

especializacin

experiencia

Similitud del modelo terico o enfermedad No recomendable , es refleja ,poco reflexiva no hay enfermedades sino enfermos.

1 : Estrategia por analoga

ojo clnico
La sangra

El diagnstico se realiza con slo mirar al paciente. Comprensin inmediata de que la forma de presentacin de un paciente corresponde a una descripcin aprendida previamente (patrn) de la enfermedad

2 :Estrategia Exhaustiva o Sistemtica

Metdica, ordenada, constante y regular

Tericamente :garanta y seguridad irrealizable en la prctica mdica cotidiana.

2 :Estrategia Exhaustiva o Sistemtica

Ideal

un mtodo de aprendizaje significativo y lo ms importante que el estudiante o el mdico aprende a aprender, aprende haciendo Aprendizaje Vivencial .

2 :Estrategia Exhaustiva o Sistemtica

descubrimiento no intencional datos positivos
segunda etapa anamnesis examen fsico completos

3.Estrategia Hipottico deductivo

pensamiento cientfico experimental. Plantear hiptesis - a prueba por distintos mtodos

sumando otras Hiptesis se reafirman o se descartan

3.Estrategia Hipottico deductivo

ciencia experimental que avanza en busca de informacin que refute la hiptesis en cambio los clnicos van en busca de informacin que sustente su hiptesis. Usada por expertos / los ms experimentados hacen uso de muchas estrategias diagnsticas.

3.Estrategia Hipottico deductivo

dolor torcico disnea comienzo sbitos

EL TESTAMENTO DE ISABEL LA CATLICA (1864) Eduardo Rosales (1836- 1873),

formulacin lista breve de diagnsticos presuntivos conductas adicionales

3.Estrategia Hipottico deductivo

Cmo surgen estas hiptesis?

nmero limitado de hiptesis

procesos heursticos

3.Estrategia Hipottico deductivo

HEURSTICA
1-REPRESENTATIVIDAD
Jaime de 56 aos, hipertenso y fumador, consulta por dolor retroesternal, opresivo, desencadenado por el esfuerzo, que dura minutos e irradia al brazo izquierdo

hiptesis

estimacin de probabilidades

La probabilidad se estima de acuerdo a cunto se parecen los sntomas o signos de nuestro paciente al recuerdo que tenemos de determinada enfermedad

3.Estrategia Hipottico deductivo

2. DISPONIBILIDAD

Susana de 65 aos, con antecedentes de artrosis, consulta por dolor epigstrico y pirosis y refiere una ingesta abundante de antiinflamatorios no esteroides

3. AJUSTE Y ANCLAJE Luis de 61 aos consulta por expectoracin con sangre. Refiere adems que fuma 40 cigarrillos por da y que ha perdido 10 kg de peso Estimacin inicial de la probabilidad de una enfermedad que luego se ajusta segn las caractersticas especiales de paciente para llegar a la probabilidad final

La probabilidad de un evento es juzgada por la facilidad con que ste se recuerda

4.Estrategia Secuencial/ algortmica

Algortmica

Toma

de

decisiones

Lo malo: actuar mdico mecnico , automtico , carente del conocimiento , juicio y racionalidad.
Rubens: CRISIS EPILPTICA. En esa poca vista como una especie de posesin demonaca y tratada con rituales de exorcismo

Ventaja: posibilidad terica de una economa mxima en el proceso clnico, lo cierto es , segn los expertos, que frecuentemente prolonga el periodo de estudio

4.Estrategia Secuencial/ algortmica

El proceso diagnstico progresa a travs de vas potenciales preestablecidas de manera que la respuesta a cada interrogante lleva en forma automtica a la pregunta siguiente y, por ltimo, hasta el diagnstico correcto.

4.Estrategia Secuencial/ algortmica

4.Estrategia Secuencial/ algortmica

sntomas diagnstico idealizado todas
"HIPPOCRATE REFUSANT LES PRESENTS DARTAXERCES Anne-Louis Girodet de Roussy- Trioson (1767-1824)

signos

proceso

Gua recordatoria

conductas especiales

5-Estrategia Bayesiana
Un diagnstico es ms bien la excepcin que la norma. Formulacin racional de Hiptesis, criterio probabilstico
OPISTTONOS . Charles Bell.. 1774-1842

Teorema de Bayes

Experto aplica inadvertidamente el T. Bayes : jerarquiza Hx. Dx. en funcin de probabilidades segn su conocimiento de epidemiologa y estadstica clnica.

5-Estrategia Bayesiana
La lgica y la probabilidad

La confiabilidad de hiptesis se comprueba con clculos de probabilidad Su aplicacin es poco prctica.

LA MUERTE DE David Marat

5-Estrategia Bayesiana
La probabilidad condicional se basa en el resultado de un hecho para describir otra probabilidad especfica. Este concepto se puede extender cada vez que se tiene nueva informacin con la cual determinar si una probabilidad se debe a una causa especfica. Este procedimiento recibe el nombre de Teorema de Bayes :

Si A es un evento simple y Bi es una sucesin de eventos, la probabilidad de que se cumpla el evento Bi ,dado que ya se cumpli el evento A es:

P( A / Bi ) P( Bi ) P( Bi / A) P( A / B1 ) P( B1 P( A / B2 ) P( B2 ) ... P( A / Bn ) P( Bn )

5-Estrategia Bayesiana
La probabilidad de que una persona tenga una enfermedad es de 0.03. Se dispone de pruebas de diagnstico mdico para determinar si una persona en realidad padece la enfermedad.

La muerte de San Jos GOYA

Si la enfermedad de hecho est presente, la probabilidad de que la prueba de diagnstico mdico de un resultado positivo es de 0.9. Si la enfermedad no est presente, la probabilidad de un resultado positivo en la prueba de diagnstico mdico es de 0.02

5-Estrategia Bayesiana
Se busca calcular Pacientes enfermos Pacientes sanos : P(Enfermo/Positivo) : 0.03 : 0.97 P(Enfermo) P(Sano) 0.90 0.02 = 0.03 = 0.97

Datos de pacientes en el pasado: Resultado positivo y estaban enfermos Resultado positivo y estaban sanos

La aplicacin del teorema de Bayes indica que se busca la probabilidad de que un paciente d un resultado positivo y los datos anteriores indican que est enfermo, el planteamiento es el siguiente:
P(Positivo/Enfermo)

6-Estrategia Decisional
artificio intelectual

LA MORFINA (1894), Santiago Rusiol (1861-1931).

pasa de una postura fundamentalmente cognoscitiva e intelectual , a otra operativa , numrica . Parecera apartarse del saber clnico y fisiopatolgico bsico No es tan importante saber lo que tiene el paciente , sino saber como ayudarlo. anlisis de decisiones o la llamada Medicina Basada en Evidencias

7-Estrategia Por Exclusin

menor valor intelectual valor prctico eliminacin razonable y probada
"CAPITULACIONES MATRIMONIALES, LA GOTA , enfermedad de reyes y hombres opulentos. Hogart

valor cuando es difcil probar directamente una hiptesis

8-Estrategia ex adjuvantibus
Posibilidad de llegar al diagnstico a travs de la observacin de la eficacia del tratamiento. Prueba teraputica o Tto. de prueba

Razonamiento similar al diagnosticar segn la evolucin del paciente.

"L' ABSYNTHE Edgar Degas. El ajenjo bebida con un componente txico y alucingeno, de moda en el siglo XIX entre los bohemios de Pars. La mujer la bebe y se encuentra como atontada.

Debilidad : falta de especificidad que suelen tener los tratamientos y evolucin clnica.

MTODO CLNICO
Yo no puedo escribir en verso , no soy poeta. No puedo distribuir las frases de un modo artstico de modo que puedan producir sombra y luces, no soy un pintor. No puedo tampoco expresar con signos mis pensamientos
LOS LTIMOS DAS DE MOZART Hermann Kaulbach (1872)

pero puedo hacerlo con los sonidos: soy msico.

MOZART, 1777.

Mtodo Clnico

LA MADONNA CON EL CLAVEL Alberto Durero Tumefaccin de cuello (bocio) y ojos saltones (exoftalmia), hipertiroidismo, enfermedad de Graves Basedow

Mtodo Clnico en Neurologa

-Paciente de 54 a. varn, que inicia su enfermedad hace aproximadamente 4 horas, al presentar cefalea intensa, nauseas, vmitos explosivos, sudoracin, confusin y compromiso del sensorio progresivo del sensorio en las horas siguientes. -AL EXAMEN:PA: 210/110 ,FC: 94X ,V. Glasgow :10 MEG, agudamente enfermo, no responde a rdenes simples, retira discretamente miembros izquierdos al estmulo doloroso , signo de Babinski dcho., signos menngeos , hemipleja derecha.

Madonna ANTHONY VAN DYCK, nacido en Blgica, 1599-1641

Mtodo Clnico en Neurologa

A. DIAGNOSTICO SINDROMICO:

B. DIAGNOSTICO ANATOMICO
Diego Velzquez: "LAS MENINAS" Al lado derecho del cuadro se ve a Mara Brbola, una enana acondroplsica y Nicols Pertussato, un enano con hipogonadismo, junto a la infanta Margarita de Austria

C. DIAGNOSTICO ETIOLGICO
D. DIAGNSTICO NOSOGRAFICO

Mtodo Clnico en Neurologa

Teora del diagnstico

la medicina: una ciencia de la incertidumbre y un arte de la probabilidad

William Osler

Teora del diagnstico

La naturaleza es probabilstica, la informacin incompleta, los desenlaces valiosos, los recursos limitados y las decisiones inevitables.
JEAN-MARTIN CHARCOT, pionero de la neurologa, estudiando a una enferma de histeria Pierre A. Broulliet (1857-1914)

Weinstein y Fineberg

GRACIAS