Sunteți pe pagina 1din 79

Endometrioza

Dr. Diana Enchescu

Introducere
Definiie: esut endometrial ectopic
Afeciune benign ntlnit la femeile de vrst reproductiv; boal estrogen-dependent Inciden: necunoscut (1-5% ?); neinfluenat de ras

Importana problemei
Carcinom endometrial Durere pelvian cronic Dismenoree i dispareunie Infertilitate (30-40%)

Pelvian:
- ovar - tubar

Localizare

- ligament uterosacrat, - rectosigmoid - vezic - peritoneu

Extrapelvian: rar

Localizare ovarian i tubar

Localizare pe rectosigmoid i pe ligamentele uterosacrate

Localizare diafragmatic i peritoneal

Localizare apendicular

Endometrioz ombilical

Teorii etiopatogenice*
Menstruaia retrograd (Sampson)
Diseminarea vascular sau limfatic Metaplazia i inducia biochimic Factori genetici i imunologici

*Nici o teorie nu explic toate cazurile

Menstruaia retrograd
Celulele endometriale reflueaz prin tube n cursul menstruaiei
Prezena celulelor endometriale n fluidul peritoneal la 59-79% din femeile aflate n perioada menstruaiei Proba endometrial recoltat la menstruaie se poate dezvolta n esutul subcutanat abdominal sau n cavitatea pelvian a animalelor

Menstruaia retrograd

Diseminarea vascular sau limfatic

Explic endometrioza ovarian i extrapelvian Situsuri ginecologice (vulv, vagin, cervix)

Situsuri nonginecologice (intestin, plmn, pleur, esut cutanat, creier)

Inducia biochimic

Un factor endogen induce dezvoltarea celulelor peritoneale nedifereniate n esut endometrial


Experimente pe iepuri; nu a fost dovedit la om

Factori genetici
Risc de 7 ori mai mare dac o rud de gr. I este afectat
La gemenii homozigoi din mame cu endometrioz incidena este de 75% Nu a fost identificat un model mendelian i a fost postulat transmiterea multifactorial

Simptomatologie
Durere pelvian cronic
Dismenoree, dispareunie Sngerare uterin, infertilitate Mas pelvin (endometriom) Tenesme, hematurie, hemoptizie

Infertilitatea

Endometrioz ovarian (anovulaie)


Sindromul foliculului luteinizant nerupt Aderene peritubare i periovariene Creterea prostaglandinelor n implante

Infertilitatea prin endometrioz

Alte semne

Menstruaii neregulate (ovarian)


Sngerare rectal (rectosigmoidian) Hematurie (vezical)

Diagnostic pozitiv
Istoric, examen clinic, CA-125
Eco, IRM, laparotomie Laparoscopie (Gold Standard)

Istoric i examen clinic

Mam sau sor afectat, durere pelvin cronic, dismenoree, dispareunie, infertilitate Ligamente uterosacrate sensibile i cu noduli Sept rectovaginal dureros i ngroat

Chist ovarian unilateral, retroversie uterin

Laparoscopia

Arsur n praf de puc peritoneal de culoare brun-negricioas (leziune tipic)


Noduli albstrui (chisturi) cu hemoragii vechi

Leziuni discrete: implante roii, vezicule seroase sau clare, plci albe, etc.

Leziuni n arsur de praf de puc

continuare

Nodul albstrui peritoneal

Implante clare i albe peritoneale

Vrei s spui c am endometrioz "alb"?

Endometriom ovarian (chist ciocolatiu)

Confirmarea histologic

Biopsie laparoscopic; esenial pentru diagnostic (leziunile tipice sunt negative histologic n 24% din cazuri) Implantele conin glande endometriale i strom macrofage ncrcate cu hemosiderin

CA-125

Marker ce se afl pe derivatele epiteliului celomic (crescut n carcinoamele epiteliale ovariene)


Sensibilitate sczut (20-50%) n endometrioz

Reapariia endometriozei dup tratament

Evoluie
Ameliorarea spontan nu a fost certificat (urmrire laparoscopic timp de 6-12 luni) Nu s-au constatat modificri ale leziunilor n cursul primelor dou trimestre de sarcin

Efectul benefic ar putea apare n trim. III de sarcin sau imediat postpartum?

Obiectivele tratamentului

Managementul durerii, restaurarea fertilitii Avertizarea pacientei (boal cronic, tratament optim necunoscut)

Expectativ
Femei tinere cu endometrioz minim i infertilitate de scurt durat
Rata sarcinilor este de 72% n expectativ i 76% la femeile cu chirurgie conservatoare (n primul an)

Tratamentul medical
Supresia hormonal a menstruaiei

Contracepie oral Ageni progesteronici Gestrinon Danazol

Agoniti GnRH

Contracepia oral

Contraceptivele monofazice (1 pilul/zi, 6-12 luni) induc o pseudosarcin (decidualizare endometrial) Reduce dismenoreea i durerea n forma moderat Rata sarcinii dup contracepie este de 25-50%

Agenii progesteronici

Decidualizarea i atrofia esutului endometrial; MPA 10-30mg/zi, per os Grea, cretere n greutate, retenie lichidian, metroragie prin hipoestrogenemie, depresie

Gestrinona

Degenerarea implantelor, dar nu i dispariia lor (derivat de 19-nortestosteron)


Efecte secundare androgenice, antiestrogenice, antiprogestagenice, antigonadotrope

Danazol
Inhib GnRH cu hiperandrogenie i hipoestrogenie (pseudomenopauz)

Hipoestrogenism: retenia apei, reducerea snilor, vaginit atrofic, dispareunie, labilitate emoional, valuri de cldur Androgenism: creterea n greutate, acneea, pielea unsuroas, ngroarea vocii, creterea prului

Agonitii GnRH

Hipofizectomie medical, suprimnd secreia de steroizi (pseudomenopauz)

Tratamentul chirurgical
Indicaii: aderene tubo-ovariene, endometrioame Laparoscopia: reduce aderenele postoperatorii Laparotomia: boal avansat, conservarea funciei reproductive nu mai este necesar

Fibromiomul uterin (FMU)

Definiie, terminologie

Tumor benign, format predominant din esut muscular (leiomiom, miom) sau din esut conjunctiv (fibrom, fibromiom) Multipl (polifibromatoz)

Polifibromatoz uterin

Inciden

30-50% la femeile examinate clinic i ecografic 80% la femeile investigate prin histeroscopie, laparoscopie, CT sau RMN Cauza cea mai frecvent de histerectomie

Factori de risc
Rasa neagr (de 3 ori mai frecvent) Predispoziie familial, obezitate

Menarh precoce (< 12 ani)


Infertilitate, nuliparitate

Teorii etiopatogenice

Genetic
Hormonal Embrionar (de Snoo) Infecioas (Virchow) Displazic

Teoria hormonal
Hiperestrogenia Apariia FMU la femeia n plin maturitate sexual

Evoluie rapid n premenopauz (exces estrogenic)


Involueaz sau staioneaz dup menopauz Estrogenii n doze mari au realizat fibrom la cobai Asociere cu alte leziuni cauzate de hiperestrogenie (ovarit sclero-chistic, hiperplazie endometrial)

Localizare

Submucoas
Intramural Subseroas

Miom endocavitar (submucos)

Fibroame submucoase

Fibroame intramurale

Fibroame subseroase

Fibroame intramurale i subseroase

Fibroame intramurale i subseroase

Aspect macroscopic
Tumor solid, pseudoncapsulat; roz-albicioas i de consisten dur pe seciune

Simptomatologie
10-40% din cazuri

Sngerare (menoragie) cu anemie sever Durere acut n torsiunea fibromului pediculat

Semne de compresiune pe organele vecine

Semne de compresiune
Vezic: polakiurie, disurie, retenie de urin Rect, sigmoid: constipaie Ureter: hidronefroz Vene: edeme, varice, hemoroizi Nervi: nevralgii

Examenul cu valvele
Fibrom submucos pediculat acuat prin col

La orificiul cervical extern: fibrom submucos extins n canalul cervical

Tueul vaginal

Uter de volum crescut, consisten ferm, caracteristic, suprafaa neregulat, boselat

Investigaii paraclinice
Ecografia: localizarea i talia fibroamelor
Histerometria: creterea cavitii uterine Histeroscopia sau HSG: fibroame submucoase Celioscopia: fibrom pediculat de o tumor anexial Biopsia endometrial, Pap-test

Diagnostic diferenial
Sarcina: intrauterin, ectopic Patologia uterin: malformaii, adenomioz, cancer (corp,col)

Patologia anexial: infecii cronice, tumori solide de ovar


Alte boli: rinichi ectopic pelvin, tumori ale esutului mezenchimal pelvin

Evoluie
Tendin de cretere: creterea este mai rapid la vrste tinere i n sarcin Evoluie capricioas: pusee brute provocate de modificri hormonale (administrare de estrogeni) Stagnare sau regresie dup menopauz

Complicaii
Hemoragii abundente (fibroame submucoase), cu anemie hipocrom sever Compresiuni pe organele vecine Torsiune (fibroame pediculate), cu abdomen acut chirurgical

Modificri degenerative

Degenerescene ale fibromului


Hialin, calcar, chistic, mucoid Necrobioz aseptic (n sarcin) Necrobioza septic (submucoase) Roie (crnoas n sarcin) Sarcomatoas (excepional)

Complicaii obstetricale
Ale fibromului cretere, torsiune degenerescen roie Ale sarcinii avort, natere prematur Ale naterii malprezentaie obstrucie mecanic distocie dinamic hemoragie postpartum

Tratamentul medical

Progestative: fibroame cu hiperplazie endometrial (unica indicaie) Agonitii de LH-RH: inhib producia de estrogeni de ctre ovar; reduc volumul fibromului cu 30-90%

Agonitii de LH-RH
Au indicaie doar preoperatorie Efecte secundare: bufeuri de cldur, cefalee, oboseal, uscciune vaginal, osteoporoz Oprirea admnistrrii: fibromul revine la volumul iniial n 4 luni Cost ridicat ( 400$/lun)

Tratamentul chirurgical
Paciente care doresc copii Miomectomie (exereza fibroamelor) Mioliz (coagularea fibroamelor) Paciente care nu mai doresc copii Histerectomie (trat. definitiv) Embolizare a art. uterine

Histerectomia
subtotal total cu sau fr anexectomie abdominal laparoscopic vaginal vaginal asistat laparoscopic

Tipuri

Cale de abord

Histerectomia total

Histerectomie total cu pstrarea anexelor

Histerectomie total cu anexectomie bilateral

Histerectomia total interanexial

Histerectomia total

Specimen de histerectomie

Miomectomie

continuare

Mioame excizate

Embolizarea arterelor uterine

Chirurgia laparoscopic

Miomectomie

Mioliz

Chirurgia histeroscopic
Miomectomie

V mulumesc!