Sunteți pe pagina 1din 42

Eficacitate si siguranta in utilizarea analgeticelor nonopioide

Elena Copaciu Asociatia Romina pentru Studiul Durerii UMF Carol Davila

DUREREA ESTE MIZERIA ABSOLUTA Milton


Motto- Asociatia Romina pentru studiul Durerii

Durerea este principalul simptom care aduce pacientul la medic Analgeticele nu sunt medicamente esentiale pentru supravietuire Esentiale pentru ameliorarea calitatii vietii BALANTA RISC BENEFICIU- mai importanta decit pentru orice alta clasa de medicamente
Importanta capitala pentru medic si pacient

Precautii de prescriere- medic


Automedicatie responsabila- pacient

La medicina( durere) si la fotbal se pricepe oricine!

Analgeticele medicaie pentru ameliorarea calitii vieii/ reaciile lor adverse- decisive pentru selecia terapeutic

PRIMUM NON NOCERE!

Diagnosticul corect al TUTUROR sindroamelor dureroase ale pacientului Anamneza, ex clinic Evaluare- scala vizuala analoga Identificarea componentei neuropate Identificarea patologiei comorbide asociate durerii cronice- insomnie, anxietate, depresie Comorbiditati, interactiuni medicamentoase

TERAPIA DURERII scala OMSSCOR VAS- 7- 10


3 Severa
SCOR VAS- 4- 6

SCOR VAS- 1-3

2 Moderata
Codeina Dihidrocodeina

Morfina Hidromorfon

1 Usoara
Aspirina Paracetamol AINS Adjuvante

Metadona
Fentanil Oxicodon

Oxicodon

Tramadol
Adjuvante

Adjuvante

AINS o lunga istorie de analgezie si toxicitate

Mecanism de actiune aspirina

400 I.C. Medicul grec Hippocrate

1899

1938

1950

1970 1982 1992

1998

Descoperire AINS neselective


Extract salcie pt dureri musculoschelet ale Sinteza aspirinei Prima dovada endoscopica de lezare mucoasa digestiva .

Sinteza Descoperire primului COX-2 inhibitori selectiv COX-2

Lancet 1938;ii:12225

SOLUTII EXISTA INTOTDEAUNA!!

METAMIZOLrestricii de prescripie

Belgia 1987 numai cu prescripie medical/ nu > 5 prescripii/ 6 luni!! pstrat n farmacie la seciunea otrvuri, etichete cap de mort!

Germania- 1987- interzis combinaii cu metamizol Spania 1989- retras combinaii/ indicaie pentru analgezie posttrauma, postoperator i febra care nu rspunde la alte antipiretice

Recomandari ARSD

Administrare pe perioada cea mai scurta de timp Nu se recomanda administrarea mai mult de 7 zile consecutiv Nu ca antipiretic de prima linie Atentie la injectarea iv- lent, cca 15 minute
Adm rapida- hipotensiune arteriala, greata incoercibila

Sa nu uitam ca si forma injectabila si cea per os se elibereaza cu prescriptie!....

Paracetamol analgetic cu eficacitate dovedit


n

prima utilizare- antipiretic- in 1894 (Hinsberg

and Treupel)1
n

efect analgetic demostrat n 1948(Flinn and Brodie)1 Recomandat ca terapie analgetic de prim linie n: - tratamentul osteoartritei din 20002,3 - durere musculoscheltal la vrstnici- 20024 - bolnavi cu boli renale- 19965

1. Prescott LF. Am J Therapeut 2000;7(2):143-7. 2. EULAR recommendations. Pendleton A et al. Ann Rheum Dis 2000;59(12):936-44. 3. American College of Rheumatology Subcommittee on osteoarthritis guidelines. Arthritis Rheum 2000;43(9):1905-15. 4. AGS Panel on Persistent Pain in Older Persons. JAGS 2002;50:S205-24. 5. Henrich WL et al. Am J Kidney Dis 1996;27(1):162-5.

Paracetamol iv Profil de siguran n DPO


n

fr efecte adverse mediate la nivel central1 (e.g. sedare, constipaie, grea, vom, depresie respiratorie)

fr efecte pe agregarea plachetar, sngerare sau excreia acidului uric2 3 n fr efecte adverse gastrointestinale
n n

profil de siguran la nivel renal4 i hepatic5 - bune

puine contraindicaii i interaciuni medicamentoase n poate fi folosit la femeia gravid i n cursul lactaiei, la copii, vrstnici i bolnavi cu insuficien renal
n

1. Lechat P et al. Thrapie 1989;44:337-54. 2. Insel PA. Analgesic-antipyretic and antiinflammatory agents and drugs employed in the treatment of gout. In: Goodman & Gilman eds. The pharmacological basis of therapeutics. McGraw Hill, 9th edition, 1996:617-57. 3. Singh G. Am J Therapeut 2000;7(2):115-21. 4. Whelton A. Am J Therapeut 2000;7(2):63-74. 5. Whitcomb DC et al. JAMA 1994;272(23):1845-50.

De unde atunci reinerile fa de paracetamol?


Suntem o pia de metamizol Paracetamolul principala cauz de suicid n trile dezvoltate cutum medical- riscul de toxicitate hepatic- niciodat la doze terapeutice n supradoz- interval de 48 de ore pn la apariia insuficienei heapticeANTIDOT! NACC( N-acetilcisteina) Atenie la consumul de alcool

AINS SELECTIVE SI NESELECTIVE

RISC GASTROINTESTINAL RISC CARDIOVASCULAR

Efecte adverse GI ale AINS

Dispepsia Esofagita Stricturi esofagiene Petesii gastrice si duodenale Eroziuni, ulceratii, singerare, perforatii Gastrita tip C Ulceratii, singerare, perforatiiintestin subtire si gros Exacerbari colita

LEZIUNI GI AINS DG ENDOSCOPIC

Incidenta leziunilor GI induse de AINS

Leziune / efect advers Eroziuni Ulcere endoscopice Dispepsia

Frecventa > 50% 10-30% >30%

relevanta clinica redusa

Ulcere simptomatice 2-4% Complicatii tract difgestiv sup 1-1.5% Complcaitii tract digestiv inf 0.8%
mare

Lanas A, Hunt R, Ann Meds 2006.

Risc relativ (RR) de singerare digestiva superiora pt fiecare AINS


Cazuri(n = 2777) si control (n = 5532)

AINS Neutilizare Celecoxib Aceclofenac Diclofenac Ibuprofen Naproxen Lomoxicam Ketoprofen Indomethacin Meloxicam Piroxicam

Risc relativ (95% CI) Redus Reference 1.0 (0.4-2.1) 2.6 (1.5-4.6) 3.1 (2.3-4.2) 4.1 (3.1-5.3) 7.3 (4.7-11.4) 7.7 (2.4-24.4) 8.6 (2.5-29.2) 9.0 (3.9-20.7) Mare 9.8 (4.0-23.8) 12.6 (7.8-20.3)
Lanas A et al. Gut (2006)

Cum identificam bolnavii cu risc GI?

Istoric de boala ulceroasa Istoric de infectie H.Pilori Virsta Terapie concomitenta anticoagulanta, antiagreganta, steroidiana Asociere de alte AINS, inclusiv minidoze de Aspirina Boli cronice debilitante, in sp CV

Bolnavi cu patologie GI semnificativa


Boala ulceroasa, hernie hiatala Paracetamol Inhibitori pompa de protoni asociati la AINS acolo unde este tolerata combinatia Inhibitori selectivi COX2 daca nu exista contraindicatii CV

De ce IPP in gastroprotectie?

MISOPROSTOL
Doza mica eficienta similara IPP Doze mari- superior la IPP- dar reactii adverse GI- nu este tolerat de bolnavi Femeile care doresc a ramina gravide( Am J Phys, 2009)

IPP- eficienta dovedita statistic ANTAGONISTI REC H2


La doze mari- pot conferi gastroprotectie Nu este superioara la IPP

Inhibitori COX2
Reactii adv gastrice minime Asocierea cu minidoza aspirina anuleaza acest avantaj

Bolnavii cu ciroza hepatica

Nu AINS Nu paracetamol Prudenta metamizol Coxibi daca nu au contraindicatii CV


Doza cea mai mica eficienta Cea mai scurta durata de timp posibila

PIROXICAM AVERTIZARE ANMIULIE 2007


INDICAIILE TERAPEUTICE AU FOST LIMITATE DUP CUM URMEAZ: Piroxicam nu mai este indicat n afeciuni acute, precum:

Indicaiile restricionate sunt: Reducerea simptomatologiei din osteoartrit, artrit reumatoid sau spondilit anchilozant. Reducerea simptomatologiei din poliartrita reumatoid juvenil. Piroxicam nu reprezint prima opiune de tratament dac se poate recomanda un alt AINS. Decizia de recomandarea piroxicamului trebuie s se bazeze pe evaluarea complet a riscurilor i beneficiilor individuale pe care le prezint pacientul.

atac acut de gut, dismenoree primar, durere post-operatorie, tratament stomatologic sau n cursul unei infecii dentare, febr i durere asociat cu inflamaia de tract respirator superior, patologie musculoscheletic acut (ex: bursit, tendinit), patologie acut posttraumatic, radiculalgie.

ARSD I PIROXICAM!

Promoie n reviste medicale- dup restricionarea ANM August 2007- semnalare redacie i ANM Decembrie 2007 nou sesizare ANM- solicitare de retragere a reclamei i publicarea corecturilor. Caz clinic- brbat, 61 ani, gastropatie portal, ciroz hepatic, hipersplenism hematologic,dureri articulare. Flamexin 3 zile
HDS masiv, ulcer de stress cu sngerare activ, eroziuni multiple de mucoas Anemie sever, consum factori de coagulare/trombocite, trombocitopenie sever- sngerari difuze, fibrinoliz, AVC hemoragic, exitus n 5 zile!!!

Diclofenac si fc hepatica

Terapia cronica- poate induce cresterea AST, ALT- tranzitorie

Reaciile adverse GI ale AINS au loc cu precdere la nivelul tractului GI superior


Desi strategiile curente par sa aib eficacitate similar n reducerea riscului la nivelul tractului GI superior, exist dovezi importante care sugereaz c evenimentele adverse clinice GI poteniale nu sunt limitate la nivelul tractului GI superior
Studiile sugereaz c pacienii care iau AINS au un risc crescut de evenimente clinice la nivelul tractului GI inferior* 1-5

*GI inferior nseamn distal de ligamentul Treitz sau al patrulea segment al duodenului.
1Allison

et al. N Engl J Med. 1992;327:749-754; 2Lanas and Sopena. Gastroenterol Clin N Am. 2009;38:333-353; 3Fujimori et al. Gastro Endoscopy. 2009;69:1339-1346; 4Laine et al. Gastroenterology 2003;124:288-292; 5Chan et al. N Engl J Med. 2002;347:2104-2110.
29

ENTEROPATIA INDUSA DE AINS Ulceratii multiple


test hemoragii oculte

Ulceratii circularestricturi Subocluzie cronica Ocluzie intestinala Perforatii cu peritonita

ENTEROPATIA INDUSA DE AINS

Atentie la aspirina tamponata( enteric coated) Posibil eliberare in intestinul proximal la concentratii ridicate Efect iritant topic, aditionat celul prin prostaglandine( CoX1, CoX2) Leziunile tubului digestiv inferior mai putin induse de hiperaciditate( practic inexistenta la acest nivel) Dependente de inflamatie- PG + accentuata de flora intestinului subtire si/sau cea colonica
- enteropatie de cauza inflamatorie - hipoalbuminemie importanta

ENTEROPATIA AINS CLINICA

Simptomatologia clinica pusa de multe ori pe seama bolii de baza Dispepsia care nu raspunde la IPP Durere abdominala vaga ce nu poate fi obiectivata prin schemele clasice de diagnostic si tratament dar ameliorata de oprirea adm AINS. anemie feripriva

ENTEROPATIA INFLAMATORIE INDUSA DE AINS

Pierderea de proteine si activ inflamatorie se coreleaza cu niv pierderilor sanguine in tubul digestiv si imaginea endoscopica Stricturi intestinale-cca 1%- HP/ fibroza/ vizualizate prin enteroscopie cu capsula Asp endoscopic derutant- enteropatie AINS vs b. Crohn Dg diferential
Test inflamatie- calcoprotectina fecala Biopsie asp inflamator/ peretele vascular putin afectat/fara granuloame

Atentie la pacientul asimptomatic cu scadere de Hb > 2 g/dl- necesita investigatii aprofundate

Mecanismele enteropatiei induse de AINS

Sd anemic indus de AINS

Ulceratii si hemoragie la nivelul intestinului subtire

AINS SI FC RENALA

AINS si functia renala

Pt preventia insuficientei renale acute- AINS de evitat la boln cu afectare renala, insuf cardiaca congestiva, ciroza (Am J Phys 2009, level of evidence, C,
based on a literature review and a summary of consensus guidelines).

Pt pacientii cu risc de insuficienta renala, cei cu tratament cu inhibitori enzima de conversie, blocanti receptori angiotensina- se recomanda monitorizarea nivelului creatininei serice dupa debutul terapiei cu AINS (Am J Phys, 2009, level of evidence, C, based on a summary of consensus guidelines).

Bolnavi cu risc cardio si cerebrovascular(AHA 2007)

Infarct miocardic, AVC, AIT, hipertensiuena arteriala, sindrom metabolic, TEV, embolie pulmonara- contraindicatii absolute- coxibi AINS neselectivi+ IPP Asociere IPP recomandata intotdeauna daca minidoze de aspirina Atentie la asocierea cu ibuprofen paracetamol

AINS i COXIBII continu s fie n atenia EMEA i FDA


Toate AINS au risc CV, cu excepia aspirinei 80100mg Etoricoxib- averitzare suplimentara- risc HTA! Nu exist date de siguran CV pe termen lung pentru AINS neselective sau selective Pfizer conduce un studiu pe termen lung avnd ca obiectiv sigurana Celebrex vs. ibuprofen i alte AINS clasice PRECISION (Prospective Randomized Evaluation of Celecoxib Integrated Safety vs Ibuprofen Or Naproxen) September 2006- approx. 2010

Reducerea riscurilor la utilizatorii de AINS

Evaluare pentru prezenta factorilor de risc inalt pentru efectele adverse induse de AINS . La nevoie se va mentine doza cea mai redusa posibil Analiza comorbiditatilor (ie boala hepatica si renala) inainte de instituire Prescriere cu prudenta la bolnavii cu factori de risc pt boli GI sau CV Atentie la interactiunile medicamentoase ale AINS si coxibilor Pacienti cu anamneza de reactii alergice cronice/cutanate Se prefera un AINS neselectiv Prudenta pt coxibi Majoritatea cazurilor apar in prima luna de tratament

Soluia
- individualizarea terapiei - evaluare risc / beneficiu - interventie intit, energic i scurt - risc GI: mai bine coxibi (Celecoxib) - risc CV: - coxibi conform recomandrilor (EMEA) - pruden la AINS neselective; - Aspirina naintea AINS neselectiv - Celecoxib +Aspirin (nu conteaza ordinea)

Va multumesc pentru atentie!