Sunteți pe pagina 1din 114

POLIARTRITA REUMATOID (PR)

Asist. Univ. Dr. Mihaela Milicescu


UMF Carol Davila- Bucureti

DEFINIIE
Boal sistemic, cronic, inflamatorie, cu etiologie necunoscut, cu patogenie autoimun, manifestat predominant prin artropatii periferice simetrice cu caracter deformant si distructiv i mai rar cu manifestri viscerale
UMF Carol Davila- Bucureti

EPIDEMIOLOGIE

Inciden influenat de zona geografic 1% din populatia generala(200.000 Romania) Raportul femei:brbai = 3,4:1 Forme usoare oligoarticulare/agresive Vrsta:
Vrful incidenei: 35-50 ani Artrita reumatoid juvenil: <16 ani PR a vrstnicului: >65 ani

UMF Carol Davila- Bucureti

ETIOLOGIE
Necunoscut, multifactorial:
1. Factori genetici 2. Factori endocrini 3. Factori de mediu 4. Factori endogeni (autoimunitate)

UMF Carol Davila- Bucureti

1.Factorii genetici
Studii familiale Corelaii cu Ag. de

histocompatibilitate Explica 60 % din susceptibilitatea de boala

UMF Carol Davila- Bucureti

Studiile familiale
Agregare familial a bolii Inciden > 4 ori n familia bolnavului Gemeni monozigoi > dizigoi Rude consanguine anomalii imune
(FR)

UMF Carol Davila- Bucureti

Antigene de histocompatibilitate

Tipuri HLA DR4 i DR1 Secventa de aminoacizi intre codonul


67-74= epitopul reumatoid - 80% din bolnavii de rasa alba cu PR Forme severe de PR: HLA DR4 90%

UMF Carol Davila- Bucureti

2.Factorii endocrini
PR mai frecvent la femei n perioada
activ hormonal

Boala se amelioreaz n sarcin

UMF Carol Davila- Bucureti

3.Factorii de mediu
Incriminate:
bacterii virusuri mycoplasme proteine de oc termic (HSP 70 i 60 kD) superantigene (enterotoxina stafilococic i a streptococului de grup A)
UMF Carol Davila- Bucureti

Mycoplasma
Inducere experimental poliartrit

asemntoare cu PR (mycoplasma), dar procesul inflamator articular s-a autolimitat

UMF Carol Davila- Bucureti

4.Factorii endogeni (autoimunitatea)

Prezena n serul bolnavilor de Acanticolagen tip II (distrucia cartilajului)

IgG insuficient glicozilat => Ac


mpotriva ei (IgM-FR)

UMF Carol Davila- Bucureti

Patogenia autoimun
La nivel articular:
iniial sinovit inflamator-exudativ sinovit proliferativ i infiltrativ leziuni cu caracter progresiv depozite tisulare de IgG, IgM, C3 n ser CIC, FR i C3
UMF Carol Davila- Bucureti

La nivel extra-articular:

Patogenia nivel articular (1)


La apariia i ntreinerea bolii
particip:

1. celulele (n special din sinovial)

2. sistemele biologice umorale


UMF Carol Davila- Bucureti

Patogenia nivel articular (2)


Celulele participante la procesul inflamator:
celule sinoviale de tip A i B celule prezentatoare de Ag limfocite T, B i plasmocite

leucocite PMN
celule endoteliale vasculare
UMF Carol Davila- Bucureti

Patogenia nivel articular (3)


Sistemele biologice umorale participante la
procesul inflamator:
sistemul complementului leucotriene i prostaglandine monokine, limfokine, proteinaze, factori de cretere, Ig

TNF- IL-6 i IL1 rol central n patogenia bolii IL-15, IL-17, IL-18 citokine pro-inflamatorii
implicate in patogenia PR Limfocitul B-CD20 creste productia de FR

UMF Carol Davila- Bucureti

Patogenia nivel articular (4)


Afectarea articular are 3 momente evolutive:
1. Sinovita inflamatorie:

leziunea celulelor endoteliale edem infiltrare cu celule mononucleare

2. Distrucia cartilajului, a osului subcondral, capsul, ligamente, burse prin panusul articular (esut sinovial hipertrofiat, excesiv vascularizat) 3. Fibroza i anchiloza (calcificare panus)
UMF Carol Davila- Bucureti

Manifestri clinice - debut


insidios declanat de infecii, traumatisme, stress,

frig simptome generale: inapeten, scdere ponderal, subfebr, mialgii poate fi afectat orice articulaie diartroidal manifestrile articulare sunt expresia inflamaiei sinoviale
UMF Carol Davila- Bucureti

Manifestri articulare la debut (1)


dureri, tumefacii, limitarea micrilor la
nivelul articulaiilor dureri cu caracter inflamator: se accentueaz noaptea, se amelioreaz cu exerciiul redoare articular matinal

UMF Carol Davila- Bucureti

Manifestri articulare la debut (2)


MINI:
Interfalangiene proximale (IFP) degete III, II,IV degete fusiforme Metacarpofalangiene (MCF) II, III Radiocubitocarpiene (RCC) Metatarsofalangiene (MTF) I, V Tibiotarsiene (TT)
UMF Carol Davila- Bucureti

PICIOARE:

Debutul atipic
Debutul acut: febr i artrit poliarticular
simetric, fix, aditiv Debutul cu artralgii: articulaii mici, redoare matinal, accentuare nocturn Debutul monoarticular - dg. diferenial dificil Debutul de tip reumatism palindromic

UMF Carol Davila- Bucureti

Manifestri clinice - perioada de stare

1. Manifestri generale 2. Manifestri articulare


3. Manifestri periarticulare 4. Manifestri extraarticulare
UMF Carol Davila- Bucureti

2. Manifestri articulare
Pot fi afectate toate articulaiile ce au
sinovial Semne obiective: tumefacie, cldur, durere, fr modificri de culoare Evoluie centripet Afectare simetric Artrita aditiv
UMF Carol Davila- Bucureti

Modificri la nivelul minii n perioada de stare


Degete fusiforme Subluxaii MCF deviaie cubital Dorsul minii cu aspect de spate de

cmil Degete n M, Z, n gt de lebd, n butonier IFD neafectate Funcional este afectat prehensiunea digitopalmar
UMF Carol Davila- Bucureti

Afectarea coatelor
Frecvent afectate n PR Artroza la nivelul coatelor e rar
Este afectat extensia - coatele se
fixeaz n flexie

UMF Carol Davila- Bucureti

Afectarea umerilor n perioada de stare


De regul sunt afectai tardiv

Pot fi afectai de la debut Micrile n articulaie sunt dificile


UMF Carol Davila- Bucureti

Afectarea piciorului n perioada de stare


MTF: genereaz aspect de degete n
ciocan

Subluxaia MTF: prbuirea bolii


plantare anterioare cu sprijin pe capetele MTF II, III, IV

Afectarea MTF I - halus valgus

UMF Carol Davila- Bucureti

Afectarea genunchilor n perioada de stare


Este frecvent de la debut

Se fixeaz n flexie - la nceput este


poziie antalgic

Genereaz dificulti la mers


UMF Carol Davila- Bucureti

Afectarea articulaiilor coxofemurale n perioada de stare


se numete coxit reumatoid sunt afectate mai rar i mai trziu

UMF Carol Davila- Bucureti

UMF Carol Davila- Bucureti

Afectarea articulaiilor coloanei cervicale


E rar Inflamaia bursei dintre axis i

ligamentul transvers al atlasului => subluxaie atlanto-axoidian Artrita articulaiilor interapofizare C3,C4, C5 => spondilolistezis, dureri cervicale
UMF Carol Davila- Bucureti

UMF Carol Davila- Bucureti

Alte articulaii afectate n perioada de stare


Artrita temporo-mandibular
alimentare dificil Artrita crico-aritenoidian Artrita sterno-clavicular Artrita acromio-clavicular

UMF Carol Davila- Bucureti

3.Manifestri periarticulare
Tenosinovite dorsale i palmare Tenosinovite retromaleolare interne i

externe - instabilitate la mers Sindromul de canal carpian - compresie de nerv median (tulburri senzitive i motorii) Chist Baker popliteu Bursita retrocalcanean
UMF Carol Davila- Bucureti

4. Manifestri extraarticulare
Noduli reumatoizi subcutanai Manifestri pleuropulmonare Manifestri cardiovasculare Manifestri oculare Manifestri oculare Manifestri renale Poliadenopatia Splenomegalia Manifestri musculare
UMF Carol Davila- Bucureti

Nodulii reumatoizi subcutanai


Criteriu de diagnostic i pronostic
Localizare: sacru, cot, periolecranian,
tendoane flexori i extensori degete, tendon achilian

Caracteristici: rotunzi-ovalari, fermi,

nedureroi, se pot infecta i pot fistuliza


UMF Carol Davila- Bucureti

Manifestri pleuro-pulmonare: pleurezia


uni- sau bilateral mai frecvent la brbai PR veche lichidul pleural:
exudat serocitrin FR i LDH crescute complement i glucoz sczute

evoluie favorabil cu prednison


UMF Carol Davila- Bucureti

Manifestri pleuro-pulmonare: nodulii reumatoizi pulmonari


opaciti macro-nodulare unice sau
multiple asimptomatici se pot suprainfecta se pot rupe n pleur pneumotorax sindrom Caplan: noduli reumatoizi la bolnavi cu PR expui la siliciu
UMF Carol Davila- Bucureti

Manifestri pleuro-pulmonare: fibroza pulmonar interstiial


genereaz disfuncie respiratorie restrictiv prin
bloc alveolo-capilar

clinic: tuse, dispnee progresiv

Radiologic/CT cu rezolutie inalta: aspect reticulonodular / fagure de miere n bazele pulmonare

UMF Carol Davila- Bucureti

UMF Carol Davila- Bucureti

Manifestri cardiovasculare
Afectarea inimii (rar decelabil clinic):
pericardit tulburri de conducere valvulopatii

Afectarea vascular:
sindrom Raynaud vasculit reumatoid (microinfarcte degete, ulcere gambiere, infarcte viscerale) afectarea vasa nervorum (polinevrit senzitivomotorie paralizant la membrele inferioare)
UMF Carol Davila- Bucureti

Manifestri oculare
Apar mai frecvent la femei Tipuri:
irit iridociclit sclerit scleromalacia perforans cherato-conjunctivita

UMF Carol Davila- Bucureti

Manifestri renale
Glomerulonefrit mezangial /
membranoas fr expresie clinic uneori Amiloidoza renal (n PR cu evoluie ndelungat) Afectare n cadrul tratamentului de fond (sruri de Au, D-penicilamin, ciclosporin, AINS)
UMF Carol Davila- Bucureti

Poliadenopatia
n vecintatea articulaiilor afectate

Ganglionii sunt hipertrofiai reactiv Regreseaz n perioadele de


remisiune
UMF Carol Davila- Bucureti

Manifestri musculare
Miozit de cauz inflamatorie Atrofii n vecintatea articulaiilor afectate Atrofia muscular poate fi indus de:
repausul articular prelungit unele medicamente (cortizon, antimalarice de sintez)

UMF Carol Davila- Bucureti

Forme clinice de PR
1. Sindromul Felty 2. Sindromul Sjgren
3. Boala Still a adultului

UMF Carol Davila- Bucureti

Sindromul FELTY (1)


Manifestri clinice principale:
PR Splenomegalie Leucopenie cu neutropenie rezistena sczut la infecii

UMF Carol Davila- Bucureti

Sindromul FELTY (2)


Manifestri clinice secundare:
Poliadenopatie Hepatomegalie Ulcere gambiere Pigmentarea brun a tegumentelor descoperite Anemie / trombocitopenie
UMF Carol Davila- Bucureti

Sindromul SJGREN
Definiie: inflamaie cronic a glandelor
salivare i lacrimale cu scderea secreiei lor ce duce la cheratoconjunctivit i xerostomie Patogenia autoimun 2 forme:
primar (afectri extraglandulare frecvente) secundar (asociat cu boli autoimune)
UMF Carol Davila- Bucureti

Manifestri clinice la nivel ocular


Simptome:
Obiectiv:
Senzaie de corp strin fotofobie lips de lacrimi congestie conjunctival cheratit filamentoas eroziuni corneene hipertrofie de glande lacrimale
UMF Carol Davila- Bucureti

Manifestri clinice la nivel bucal


Simptome: Obiectiv:
uscciunea gurii dificulti la deglutiie fisuri orale atrofie papilar hipertrofia neregulat i uneori dureroas a parotidelor
UMF Carol Davila- Bucureti

Alte glande afectate n sindromul Sjgren


mucoasa nazal: dureri, tulburri de
miros, epistaxis modificri ale vocii tuse cronic atrofia mucoasei gastrice i esofagiene

UMF Carol Davila- Bucureti

Tratamentul sindromului Sjgren


Xeroftalmia: Xerostomia
instilaii cu preparate oftalmice cu carboximetilceluloz alimentaie pstoas / lichide badijonri cu antibiotice i nistatin bromhexin AINS / cortizon / imunosupresive
UMF Carol Davila- Bucureti

BOALA STILL A ADULTULUI


Debut acut: febra, eruptie maculara sau

papulara trunchi si membre proximal,precedat de faringita nepultacee (durere in gat). Artita oligoarticulara si migratorie >poliarticulara, fixa, simetrica Dureri cervicale, mialgii, limfadenopatie, spleno/hepatomegalie, pleurezie, pericardita, dureri abdominale Laborator: sindr. inflamator, anemie, leucocitoza,crestere marcata feritina, absenta FR si AAN, CIC, C3 crescut ,hepatocitoliza
UMF Carol Davila- Bucureti

Explorri paraclinice n PR (1)


Hemoleucograma:
anemie normocrom normocitar (inflamaie cronic / inhibiie medular) anemie hipocrom microcitar feripriv (pierdere digestiva) Anemie macrocitara (metotrexat) anemie hemolitic (forme severe de PR) crescute (cortizon) sczute (sdr. Felty) eozinofilie (n pusee) normale / crescute
UMF Carol Davila- Bucureti

Leucocitele
Trombocite

Explorri paraclinice n PR (2)


Teste de inflamaie:
VSH crete n pusee CRP cel mai fidel test de inflamaie n PR

fibrinogen
alfa-2 i gama-globuline
UMF Carol Davila- Bucureti

Teste imunologice de depistare a FR


Teste specifice de depistare a FR (Ig M):
- Cantitative - Calitative

Teste specifice de depistare a FR (IgG,


IgA):
teste radioimunologice

FR nu pune dg. (clinica sugestiva+ FR=PR) FR + =boala severa, progresiva, cu manifestari


extraarticulare
UMF Carol Davila- Bucureti

Anticorpii anti-peptid ciclic citrulinat


Test serologic pentru identificarea PR
precoce(asociat de regula cu FR) Specificitate 96-98% Sensibilitate 65-75% Bolnavii cu Ac anti CCP dezvolt boala agresiva, eroziva Apar si in alte boli reumatice, 1,5 % indivizi sanatosi
UMF Carol Davila- Bucureti

Alte anomalii imune n PR


FAN: 20% Ac anti-proteine sinoviale Ac anti-proteine din cartilaj Ac antifosfolipide Ac anticitoplasmatici Celule lupice CIC - n forme severe C3 n ser de regul crescut

UMF Carol Davila- Bucureti

Examenul lichidului sinovial


celularitate bogat > 200 elemente / ml ragocite (PMN cu granulaii ce
nglobeaz CI, FR, gama-globuline, fraciuni complement C3 sczut FR pozitiv

UMF Carol Davila- Bucureti

Biopsia sinovial
util n diagnosticul diferenial al
monoartritei

UMF Carol Davila- Bucureti

Artroscopia
permite sinoviectomie terapeutic apreciaz extensia leziunilor naintea
interveniei chirurgicale

UMF Carol Davila- Bucureti

Explorari imagistice
RMN/Scintigrafia cu Tc 99pirofosfat precoce Ecografia articulara(sinovita, eroziuni osoase) Radiografia minilor permite stadializarea
radiologic a bolii:
stadiul 0: aspect normal stadiul 1: demineralizare epifizar stadiul 2: ngustarea spaiului articular stadiul 3: geode, eroziuni stadiul 4: carpit (fuziunea oaselor carpului), subluxaii, telescopri, anchiloz osoas

UMF Carol Davila- Bucureti

Diagnostic pozitiv n PR
ARA 1987 - 7 criterii:
1. Redoare matinal minim 60 min. 2. Artrit cu tumefactie a cel puin 3 articulaii 3. Artrit a minii, pumnului, MCF, IFP 4. Artrit simetric,simultan a articulaiilor 5. Noduli reumatoizi 6. FR prezent 7. Semne radiologice tipice
criteriile 2-4 s dureze minim 6 sptmni

4 criterii => dg. pozitiv


UMF Carol Davila- Bucureti

Criterii EULAR pt. dg. PR (2010)


Sunt valabile pentru PR precoce Criteriile sunt:
CCP)

1. clinice (nr. articulatii, durata artrita) 2. biologice (reactanti faza acuta, FR, Ac anti-

UMF Carol Davila- Bucureti

Diagnostic diferenial al PR (1)

Cu LES: sindrom reumatoid identic


Diferene:
febr mare erupie n fluture poliserozit atingere renal leucopenie FAN, celule lupice titru mare Ac. anti ADN dublu catenar - specifici
UMF Carol Davila- Bucureti

Diagnostic diferenial al PR (2)

Cu reumatismul articular acut


Diferene:
antecedente de angin streptococic artrit migratorie afectare de articulaii mari semne de cardit, coree, eritem marginat, modificri EKG titrul ASLO ridicat

UMF Carol Davila- Bucureti

Diagnostic diferenial al PR (3)

Cu polirtrita psoriazic
Diferene:
leziuni psoriatice cutanate i unghiale afectare preferenial de IFD liz osoas important: radiologic aspect de toc n climar

UMF Carol Davila- Bucureti

Diagnostic diferenial al PR (4)

Cu guta cronic poliarticular


Diferene:
atacuri de gut n antecedente tofi gutoi hiperuricemie test terapeutic la colchicin pozitiv

UMF Carol Davila- Bucureti

Diagnostic diferenial al PR (5)

Cu spondilita anchilozant - forma


periferic

Diferene:
afectare articular asimetric preferin pentru articulaiile mari, membre inferioare HLA B27 pozitiv sacroileit bilateral - criteriu obligatoriu

UMF Carol Davila- Bucureti

Diagnostic diferenial al PR (6)

Cu artritele reactive
Diferene:
antecedente de uretrit i diaree artrit de articulaii mari preferin pentru membrele inferioare se asociaz cu conjunctivita i uretrita

UMF Carol Davila- Bucureti

Diagnostic diferenial al PR (7)

Cu polimialgia reumatic
Diferene:
boal a vrstnicilor febr impoten funcional n centuri VSH > 100 mm/or rspunde la doze mici de cortizon

UMF Carol Davila- Bucureti

Diagnostic diferenial al PR (8)

Cu osteoartropatia hipertrofic pneumic


Caracteristici:
poliartrit asemntoare cu PR hipocratism digital periostit osifiant a oaselor lungi din vecintatea
articulaiilor afectate

Apare n neoplasmul bronhopulmonar i supuraii pulmonare


UMF Carol Davila- Bucureti

Diagnostic diferenial al PR (9)

Cu:
Artrita TBC Artrite virale / artrite septice Neoplazii: limfoame, leucemii Consum de contraceptive orale Hipo / Hipertiroidia Fibromialgia Periartrita calcifiant Pseudoguta Artropatia hemofilic Oprirea brusc a corticoterapiei
UMF Carol Davila- Bucureti

Evoluia PR
Cronic, cu pusee i remisiuni Clasificarea funcional a PR:
Stadiul Stadiul Stadiul Stadiul I: nici o restricie n activitile zilnice II: restrictie moderat III: restricie mare IV: imobilizare la pat sau n cru

UMF Carol Davila- Bucureti

Complicaiile PR
Ale bolii:
infecii prin depresie imun moarte subit (luxaia atlanto-axoidian) amiloidoza renal complicaii vasculitice

Ale tratamentului
UMF Carol Davila- Bucureti

Tratamentul PR
Scopuri:
reducerea inflamaiei i durerilor articulare oprirea leziunilor distructive articulare meninerea funciei articulare

Principii de tratament:
diagnostic precoce(CCP, epitop comun, RMN,clinica) tratament de fond precoce (MTX=standard de aur) terapie de fond agresiv / combinat terapie biologic anticitokine precoce la nonresponderi (3 luni)
UMF Carol Davila- Bucureti

De ce tratament precoce i agresiv ?


Rat mare a mortalitii (35% la 20 ani) Declin rapid al statusului funcional (6

ani)- sa prevenim disabilitatea! Modificri radiologice precoce (2 ani) Costuri economice mari pe termen lung Terapia de fond/ biologica poate schimba cursul natural al bolii
UMF Carol Davila- Bucureti

1. Tratamentul igienicodietetic
kinetoterapie evitarea poziiilor vicioase regim bogat n vitamine,

oligoelemente, acizi grai polinesaturai omega-3, omega-6 restricie de sare (cortizon, AINS)
UMF Carol Davila- Bucureti

2. Tratamentul medicamentos
Medicamente cu aciune rapid, de
scurt durat AINS, analgezice, corticosteroizi Medicamente cu aciune lent, ce pot induce remisiunea tratament de fond

Terapia biologica
UMF Carol Davila- Bucureti

Tratamentul cu AINS n PR
AINS:
- neselective - cox-2 selective (celecoxib, etoricoxib)

Reacii adverse:
- digestive - renale - cardiovasculare

UMF Carol Davila- Bucureti

Factori de risc pentru toxicitatea AINS


vrsta naintat istoric de ulcer ( H. pylori) utilizare concomitent de cortizon i

anticoagulante trombocitopenie / anomalii plachetare sarcina insuficiena cardiac / ciroza / insuficiena renal astm / polipoz nazal alergii
UMF Carol Davila- Bucureti

Corticoterapia n PR - indicaii

forme severe, cu vasculit, afectare

visceral, febr mare doz mic zilnic de la debut+trat. remisiv- reduce progresia radiologica terapie unic n sarcin toxicitatea tratamentului de fond
UMF Carol Davila- Bucureti

Corticoterapia local
preparat utilizat: diprophos forme mono / oligo-articulare maxim 3 administrri / an se evacueaz excesul de lichid

articular maxim asepsie - risc de artrit septic


UMF Carol Davila- Bucureti

Pulse-terapia cortizonic
cu metilprednisolon forme severe, rspuns insuficient la

tratamentul de fond perfuzii 3-5 zile la rnd 100-250 mg/zi (mini-pulse terapie) se repet lunar pn la evoluie favorabil ntre pulsuri - doze mici de prednison oral nu nlocuiete tratamentul de fond
UMF Carol Davila- Bucureti

Tratamentul remisiv al PR

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Antimalarice de sintez Sruri de aur D-penicilamina Salazopirina Metotrexat Leflunomid Ciclofosfamida Azatioprina Ciclosporina A
UMF Carol Davila- Bucureti

1. Antimalaricele de sintezHidroxiclorochina
utilizare: forme uoare / combinatii / LES? 400 mg/zi atac, 200 mg/2 zile-ntreinere Reacii adverse (R.A.):
depozite corneene i tulburri de acomodare reversibile retinopatie ireversibil erupii cutanate miopatie

monitorizare: control oftalmologic la 3-6 luni


UMF Carol Davila- Bucureti

2. Srurile de aur

injectabile: Tauredon (10, 20, 50 mg) orale: Auranofin / Ridaura (3 mg) se administreaz progresiv efectul terapeutic apare n 2-3 luni R.A:

monitorizare: hemograma i sumar urin la 2


sptmni

stomatit / ulcere bucale / erupii cutanate (se oprete tratamentul i se reia cu doze mici) hematologice: anemie / leucopenie / trombocitopenie renale: proteinurie - sdr. nefrotic / hematurie / cilindrurie r.a. hematologice i renale impun oprirea definitiv a tratamentului i administrarea de cortizon

UMF Carol Davila- Bucureti

3. D-penicilamina
se foloseste foarte rar administrare progresiv efectul terapeutic apare n 2-3 luni R.A.: mai frecvente dect la sruri de aur

UMF Carol Davila- Bucureti

4. Salazopirina

comprimate enterosolubile de 500 mg administrare progresiv pn la 2-3 g/zi efectul se instaleaz n 1,5 luni Singura sau in combinatii R.A. rare, e bine tolerat:
cutanate digestive hepatice hematologice neuropsihice

UMF Carol Davila- Bucureti

Metotrexatul (1)
aciune antifolic:
scade sinteza de FR scade secreia de IL1 efect antiinflamator propriu

pulse-terapie sptmnal: 7,5-20 mg singur sau n combinaii efectul se instaleaz n 4-5 sptmni administrarea concomitent de acid folic previne R.A., dar scade eficiena MTX + corticoizi precoce= scade progresia eroziunilor

UMF Carol Davila- Bucureti

Metotrexatul (2)
Reacii adverse (RA):
digestive: greuri,vrsturi, diaree hepatice: hepatocitoliz, fibroz hepatic pulmonare: fibroz interstiial cutaneo-mucoase: ulceraii bucale, rash efect osteopenizant efect teratogen favorizeaz infeciile cefalee cderea prului

Monitorizare: hemograma, transaminaze la


2 sptmni
UMF Carol Davila- Bucureti

Azatioprina (Imuran)
Doza 1,5-2,5 mg/kg corp Efect imunosupresiv Singur sau n combinaii R.A.:
inhibiie medular - neutropenie reacii cutaneo-mucoase pancreatit favorizeaz infeciile
UMF Carol Davila- Bucureti

Ciclofosfamida
n forme severe, cu vasculit Efect imunosupresiv administrare:
oral: 50- 100 mg/zi (cu multe lichide!!!) pulse-terapie lunar alturi de pulse-terapie cu metilprednisolon(800-1200 mg/cura) cistit hemoragic / neoplasm de vezic urinar inhibiie medular / risc de hemopatii maligne alopecie amenoree / sterilitate
UMF Carol Davila- Bucureti

R.A.:

Ciclosporina A
doza: 3-5 mg/kg corp Efect imunosupresiv indicaii: forme active, rezistente la

tratament de fond toxicitate renal mare (riscant asocierea cu AINS) scade filtrarea glomerular singur sau asociat cu metotrexat
UMF Carol Davila- Bucureti

Leflunomid (Arava)
Imunosupresiv/ inhibitor al secreiei de

pirimidin/ inhiba proliferarea celulelor T reduce progresia leziunilor radiologice doza: 20 mg/zi singur sau combinaii(nonresponderi, RA la MTX) efectul se instaleaz n 2 sptmni R.A.:
digestive: grea, diaree hepatice: hepatocitoliz (cel mai frecvent) alopecie, rush hematologice

UMF Carol Davila- Bucureti

Tratamentul biologic
Anticorpi (Ac) anti-TNF-
Infliximab (Remicade) Adalimumab (Humira) Etanercept (Enbrel)

Anticorpi anti-IL1 Anakinra Anticorpi anti-CD20 Rituximab(Mabthera) Anticorpi anti IL6 Tocilizumab (Actemra) Anti T activatori Abatacept
UMF Carol Davila- Bucureti

Reacii adverse la tratamentul anti-TNF-


infecii bacteriene infecii oportuniste reactivarea TBC (risc mai mare la infliximab) crete riscul de limfoame i neoplazii demielinizare, nevrit optic, scleroz multipl
(regreseaz la oprirea tratamentului) reacii alergice imediate i la distan sindrom lupoid efect teratogen

UMF Carol Davila- Bucureti

Infliximab (Remicade)
Ac monoclonal de origine uman i murin
ce intete specific TNF- se d n PR neresponsiv la tratament de fond (preferabil n asociere cu metotrexat) se administreaz n perfuzie la 2,4 apoi din 8 n 8 sptmni doza: 3 mg/kg corp (maxim 10 mg/kg corp) ameliorarea apare dup 2 sptmni stopeaz progresia radiologic a bolii
UMF Carol Davila- Bucureti

Adalimumab (Humira)
anticorp monoclonal uman
recombinat anti-TNF- reduce progresia radiologic a bolii la bolnavi neresponsivi la metotrexat doza: 40 mg subcutanat de 2 ori pe lun
UMF Carol Davila- Bucureti

Etanercept (Enbrel) este un dimer al unei proteine

himerice produs prin inginerie genetic primul inhibitor al receptorului solubil al TNF- aprobat de FDA n tratamentul PR doza: 25 mg subcutanat / de 2 ori pe sptmn sau 50 mg/sptamn administrat cu metotrexat

UMF Carol Davila- Bucureti

Anakinra
protein antagonist de receptor IL1 injecii subcutanate -100 mg/zi se administreaz alturi de

tratamentul de fond, la pacieni fr rspuns la anti-TNF- Efect mai modest comparativ cu antiTNF
UMF Carol Davila- Bucureti

Rituximab (Mabthera) (1)


anticorp monoclonal care reduce numarul
Lf B CD20-pozitive /productia de FR Nonresponderi la anti-TNF este o molecula himerica cu:

o componenta constanta, derivata din IgG de origine umana o regiune variabila de natura murinica

UMF Carol Davila- Bucureti

Rituximab (Mabthera) (2)


Administrare: 2 perfuzii a 1000mg, la 2

sptmni ; repet la 6-9 luni n funcie de eficacitate (se deblocheaza limfocitul B) Alaturi de tratamentul de fond Reacii adverse: reacii alergice la perfuzie(se administreaza premedicatie), infecii rareori severe
UMF Carol Davila- Bucureti

ABATACEPT
Proteina de fuziune care interfera
activarea celulei T Monoterapie sau combinat cu MTX (creste eficienta) Ameliorare clinica si radiologica La nonresponderi/contraindicatii la antiTNF
UMF Carol Davila- Bucureti

Tocilizumab (Actemra)
Anticorp monoclonal umanizat anti -IL6 Amelioreaza progresia clinica si radiologica Perfuzii lunare- 8mg/kg corp (nu necesita

premedicatie) Asociat cu terapie de fond sau monoterapie R.A.: infectii,cresteri lipide serice, cresteri transaminaze, neutropenie usoara-medie Raspuns sustinut ACR si DAS28 dupa 5 ani de monoterapie / amelioreaza anemia prin cresterea secretiei hepatice de hepcidina
UMF Carol Davila- Bucureti

3. Tratamentul chirurgical n PR

precoce: sinoviectomie tardiv:


corectare deformri proteze

UMF Carol Davila- Bucureti

Algoritm de tratament al PR (I)


Terapia de prima linie:
Metotrexat (7,5/20mg/saptamana) Leflunomid (20mg/zi) Sulfasalazina (2-3g/zi) Hidroxiclorochina (400mg/zi) Azathioprina (100mg/zi) Ciclosporina (3-5mg/kgc/zi)
UMF Carol Davila- Bucureti

Algoritm de tratament al PR (II)


Terapia de linia a II-a conditii necesare:
PR activa (DAS 28 > 5,1) VSH > 28 mm/h CRP > 20 mg/l redoare matinala > 1h tratament minim 12 saptamani cu 2 medicamente de prima linie
UMF Carol Davila- Bucureti

Algoritm de tratament al PR (III)


Terapia de linia a II-a = terapia anti TNF-
- Infliximab (3-5mg iv/kgc/sapt 0-2-4, apoi din 8 in 8 sapt) - Etanercept (50mg sc/sapt) - Adalimumab (40mg sc/2 sapt) - Golimumab (50 mg sc/luna) - Certolizumab Pegol (400mg sc/zi, in sapt 0-24, apoi 200mg din 2 in 2 sapt)
UMF Carol Davila- Bucureti

Algoritm de tratament al PR (IV)


Non-responderii la unul sau mai multi blocanti
TNF- : - Rituximab (1000mg iv/la 2 sapt, 2 cicluri/an) - Tocilizumab (8mg iv/kgc la 4 sapt) - Abatacept (in functie de greutate: 500, 750, 1000mg iv/sapt 0-2-4, apoi din 4 in 4 sapt )

UMF Carol Davila- Bucureti

Evaluarea raspunsului terapeutic (I)


Indicele cumulativ DAS 28 cu 4 variabile:
- NAD = nr. articulatii dureroase - NAT = nr. articulatii tumefiate - VAS = scala analog-vizuala pacient (mm) - VSH la 1h Criterii ACR de raspuns (ACR20 / ACR50 / ACR70): VAS pacient, VAS medic, VSH, CRP, HAQ
UMF Carol Davila- Bucureti

Evaluarea raspunsului terapeutic (II)


DAS 28 2,6 => remisiune DAS 28 3,2 => activitate scazuta a bolii DAS 28 < 5,1 => activitate medie a bolii DAS 28 5,1 => activitate intensa a bolii

UMF Carol Davila- Bucureti

Evaluarea raspunsului terapeutic (III) - dupa 24 saptamani de tratament


Non-responderi / partial-responderi:
- DAS 28 5,1 - DAS 28 scade cu mai putin de 1,2 fata de evaluarea anterioara Responderi: - DAS 28 3,2
UMF Carol Davila- Bucureti

V MULUMESC PENTRU ATENIE!


SPOR LA NVAT!
UMF Carol Davila- Bucureti