Dao ocasionado por una intervencin mdica.

Hallazgo que involucra la presencia de la muerte inesperada, herida fsica o psicolgica grave, o el riesgo potencial de que esto ocurra.

La Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization (JCAHO) define Evento Centinela como un incidente o suceso inexplicado que produce la muerte o serias secuelas fsicas o psicolgicas, o el riesgo de stas.

Mantener al paciente libre de dao accidental; asegurando el establecimiento de sistemas operacionales y procesos que minimicen la aparicin de errores y maximicen la interseccin de ellos cuando estos ocurran.

Conjunto de estructuras o procesos organizacionales que reducen la probabilidad de eventos adversos resultantes de la exposicin al sistema de atencin mdica a lo largo de enfermedades y procedimientos.

10 acciones para la seguridad de los pacientes.

IDENTIFICACIN DEL PACIENTE Utilice por lo menos dos datos diferentes nunca el nmero de cama. MANEJO DE MEDICAMENTOS Paciente correcto Medicamento correcto Va correcta Dosis correcta Hora correcta Caducidad COMUNICACIN CLARA Use terminologa estandarizada. Sea claro conciso, especfico y oportuno. Cercirese que se ha dado a entender (repetir orden a quien la reciba en vos alta)

USO DE PROTOCOLOS Y/O GUAS DIAGNOSTICAS Siga protocolos y/o guas diagnsticas de acuerdo al padecimiento. CIRUGAS Y PROCEDIMIENTOS Paciente correcto Ciruga o procedimientos correcto Sitio quirrgico correcto Momento correcto

INFECCIONES NOSOCOMIALES Lavase las manos antes y despus de revisar a cada paciente.

CADA DE PACIENTES Identifique pacientes o situaciones de alto riesgo. Si el paciente est en cama deje los barandales arriba. Informe al paciente y familiares medidas preventivas FACTORES HUMANOS Si no se encuentra al 100% de sus capacidades (por cansancio, prisa o algn otro problema) extrnelo y pida ayuda. Si tiene duda pregunte al especialista indicado. CLIMA DE SEGURIDAD De ejemplo de conciencia y cuidado frente a las acciones para la Seguridad del Paciente. Fomente la camaradera en pro de la seguridad del paciente.

HAGA CO-RESPONSABLE AL PACIENTE Facilite que expresen sus dudas. Verifique que el paciente haya entendido su padecimiento as como su tratamiento. Rectifique todos los tratamientos a los que est siendo sometido, inclusive los alternativos. Incluya esta informacin en el enlace a otros servicios.

Los 5 momentos para la Higiene de las Manos

 Movimiento

que surge a nivel internacional como una reflexin sobre el tipo de atencin mdica que proporcionamos.

Surgimiento del control de eventos centinela.

Involucra

a todos los actores dentro del sistema de atencin mdica.

Surgimiento - Historia
En marzo de 2002, la Organizacin Mundial de la Salud en su 55 Asamblea Mundial, inform tasas altas de eventos adversos en diferentes pases, que oscilaron entre 3.2 y 16.6 %, corroborando el gran problema existente en el mbito mundial.

Esta resolucin se concret el 27 de octubre de 2004 con el establecimiento de la Alianza Mundial por la Seguridad de los Pacientes.

Esta resolucin define cinco dominios de accin: servicios limpios con servicios seguros para los pacientes, taxonoma de la seguridad del paciente, investigando, informando y aprendiendo, las cuales tienen como finalidad el aprovechamiento de las lecciones aprendidas.

Prevencin de eventos adversos

El informe del Institute of Medicine, establece que los sistemas de notificacin constituyen una estrategia clave para aprender de los errores y evitar su recurrencia.

Estos mismos sistemas pueden cumplir dos funciones: orientar y garantizar la responsabilidad social, de tal forma, que el personal de salud rinda cuentas sobre la seguridad de su prctica para que stos mismos proporcionen informacin til sobre la mejora de la seguridad.

Prevencin de eventos adversos

Reportar los eventos adversos, llevan a una permanente notificacin de los resultados al equipo de salud, de esta manera, se efecta el correcto anlisis de los eslabones involucrados en el sistema, identificando los puntos susceptibles de modificar, adems de la realimentacin adecuada (feedback). Los cambios de prctica y polticas necesarias sern efectuados y asumidos en propiedad por todo el personal de salud, fomentando la "cultura de seguridad", fundamental para el xito en la reduccin de errores durante la prctica profesional.

Porque colaborar en la prevencin?

El personal de enfermera como parte inherente de su profesin; tiene un compromiso con el paciente y la sociedad, debe estar preparado para prevenir el error, un evento adverso o identificarlo oportunamente para evitar consecuencias, daos secundarios, secuelas o la muerte del paciente.

Anlisis de registros de informacin:

Se refiere al anlisis de datos de registros preexistentes como por ejemplo historias clnicas, registros de reacciones adversas a drogas, registros de infecciones nosocomiales, registro de complicaciones no relacionadas con la enfermedad, registros de fallas de equipamiento, etc. Los mismos pueden ser realizados a diferentes niveles siendo los ms habituales los registros a nivel servicio o unidad de atencin.

Encuestas y entrevistas: Las entrevistas confidenciales y encuestas resultan un mtodo simple y con poca demora que se usa desde hace aos tanto en la medicina como fuera de ella. En general permiten generar hiptesis en relacin con factores de riesgo y evaluar los resultados de una intervencin en salud.

En 2006 2009 se desarroll el Sistema de Vigilancia de Eventos Centinela y Riesgos, conocido con acrnimo VENCER

Se realizaba reporte de eventos centinela, con anlisis causal pero no realizaba un plan de accin para evitar su recurrencia Se instrument la supervisin delegacional y central y la realizacin del anlisis causal Se conform una base de datos para favorecer el aprendizaje institucional.

Primer formato de VENCER que contaba con 4 paginas para el reporte de eventos centinela el cual se modifico en 2010 debido a que muchos de los campos no eran claros.

A partir de 2010 se adopta el formato de una hoja con datos esenciales para reporte de eventos centinela, Adversos. Formato ms amigable con el usuario Permite su llenado por todo tipo de personal Se incorpora la informacin a la plataforma electrnica

Eventos centinela y la notificacin por el personal de enfermera

Hernn Jurez-Prez,1 Carlos Durn-Muoz2 Licenciado en Enfermera, HGZ No.1 Tlaxcala, Coordinador de Programas. Centro Mdico Nacional Siglo XXI. Mxico D.F. Mxico

Introduccin: reportes internacionales indican que slo 5 % de los eventos adversos son notificados, esto se debe a factores inherentes al personal de salud, como miedo al castigo, evidencia al ejercicio de la prctica, desconocimiento del programa de notificacin y falta de informacin posterior a la notificacin, entre otros.

Objetivo: identificar en el personal de enfermera el conocimiento que tienen del programa VENCER, "Sistema de Vigilancia de Eventos Centinela y Riesgos" y determinarlos factores relacionados en la notificacin de los eventos.

Metodologa: estudio transversal, en 226 enfermeras seleccionadas con muestreo probabilstico, por conglomerado. Se elabor instrumento con 62 reactivos, validado mediante alpha de Cronbach, obtenindose una confiabilidad de 0.73, para el anlisis se utiliz el programa SPSS V 14, y se aplic estadstica descriptiva.

RESULTADOS
Edad promedio del personal de enfermera 38 aos, con predominio del sexo femenino 96 %, enfermeras generales 51 %, enfermeras especialistas 21 %, y 22 % enfermeras con estudios de licenciatura. El factor que limit el registro de eventos fue el desconocimiento del programa de notificacin 92 % y falta de reinformacin 84 %.

Por ahora, se han aplicado indicadores de estructura y de procesos relacionados con la seguridad en hospitales, como lo es el indicador de servicios hospitalarios de apoyo diagnstico regulado por la Comisin Federal para la Proteccin Contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS)

Tambin la Secretara de Salud a travs de las acciones del Consejo de Salubridad General y del Consejo Nacional de Salud, desarroll normas para la prestacin de los servicios y gener la iniciativa para instrumentar un sistema de informacin sobre la calidad de la atencin, que incluye por primera vez la propuesta de Eventos Centinela (EC) y de capacitacin para la implantacin de programas para mejorar la calidad y seguridad del paciente.

SEGURIDAD DE LOS MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO

Los errores de medicacin y sus consecuencias negativas, los acontecimientos adversos por medicamentos prevenibles, constituyen en la actualidad un grave problema de salud pblica,

Las consecuencias clnicas de los errores de medicacin en el mbito hospitalario son, si cabe, ms importantes que en el medio ambulatorio, debido a la complejidad y a la agresividad de los procedimientos teraputicos en los hospitales. Este hecho ha sido constatado en el estudio ENEAS, cuyos hallazgos indican que un 37,4% de los acontecimientos adversos detectados en pacientes ingresados estn causados por medicamentos

Se denominan medicamentos de alto riesgo aquellos que tienen un riesgo muy elevado de causar daos graves o incluso mortales cuando se produce un error en el curso de su utilizacin