Sindrome de hombro doloroso

Dr. Jos CASTRO ZEVALLOS

ARTICULACIONES DEL HOMBRO

1. 2. 3. 4. 5. Glenohumeral Suprahumeral Acromioclavicular Escapulotoraxica Esternoclavicular

HOMBRO DOLOROSO
LA MOVILIDAD NORMAL DEL HOMBRO ES EL RESULTADO DEL MOVIMIENTO INTEGRADO, COMPLEJO DE CUATRO ARTICULACIONES:
1.- GLENO HUMERAL 2.- ACROMIO CLAVICULAR 3.- ESTERNO CLAVICULAR 4.- ESCAPULOTORAXICA

ARTICULACIONES DEL HOMBRO

Las 3 diartrosis se mueven como un todo y permiten un amplio rango de movilidad glenohumeral. el movimiento normal de la articulacin glenohumeral, esta acompaado por movilizacin escapulotoraxica variable. durante los 30 a 60 de elevacin humeral inicial (abduccion o extensin), la movilidad escapular es variable y nica para cada individuo, para cada grado de movimiento glenohumeral corresponde 0,5 a 0,8 de movilidad escapulotoraxica

Musculo y tendones del Hombro

Musculo y tendones del Hombro

tendn Regin superior

Movimiento Insercion troquiter troquiter

Supraespinoso abduccin

Regin Infraespinoso posterior Redondo menor Regin Subescapular anterior bicipital

Rotacin externa Rotacin interna Flexion supinacion del codo

troquin Porcion larga entre troquiter y troquin

MOVIMIENTOS DEL HOMBRO

ABDUCCION (O180) manguito rotador (supraespinoso, infraespinoso, redondo menor, subescapular) + deltoides + porcion larga biceps. ADUCCION (O45) pectoral mayor, dorsal ancho, deltoides. ROTACION INTERNA Y EXTERNA (O90) manguito rotador, dorsal ancho y deltoides.

MOVIMIENTOS DEL HOMBRO

FLEXION (O180) pectoral mayor, deltoides, la porcion larga y corta del biceps. - EXTENSION (O60) deltoides, pectoral mayor y dorsal ancho.

Para la exploracin del hombro se debe realizar movimientos:

Activos: indican donde est el dolor. Las lesiones tendinosas y articulares pueden producir dolor y limitacin de estos movimientos. Pasivos: delimitan la amplitud de movimientos y si hay topes. El explorador sustituye las estructuras activas, por ello la limitacin de estos movimientos indica un proceso articular.

Para la exploracin del hombro se debe realizar movimientos:

Contra resistencia: no se mueve la articulacin del paciente. De forma selectiva se ponen en tensin los msculos, de forma que un esfuerzo contra resistencia doloroso localiza la lesin en el tendn o msculo que se ha contrado.
*

Para la exploracin del hombro se debe realizar movimientos:

La exploracin de la movilidad se realiza por orden de importancia: PRIMERO: comprobando si el movimiento activo es doloroso, SEGUNDO: se analiza el movimiento pasivo y POR LTIMO se explora la movilidad contra resistencia.

exploracin del hombro

Limitacin de movimientos activos Limitacin de movimientos pasivos Movilidad resistida sin dolor Limitacin de movimientos activos Movilidad pasiva casi nunca limitada Movilidad resistida dolorosa

PATOLOGA ARTICULARCAPSULAR

PATOLOGA EXTRA-ARTICULAR

 MOVILIDAD ACTIVA LIMITADA + PASIVA CONSERVADA: debilidad muscular, patologa neurolgica o ruptura del manguito MOVILIDAD ACTIVA LIMITADA + PASIVA CONSERVADA + MOVIMIENTOS CONTRA RESISTENCIA DOLOROSOS: patologa tendinosa MOVILIDAD ACTIVA LIMITADA + PASIVA LIMITADA: bloqueo seo (intraarticular) o tejidos blandos (extraarticular) MOVILIDAD ACTIVA CONSERVADA + PASIVA CONSERVADA: dolor referido

CONCEPTOS
El hombro doloroso se define como el conjunto de sntomas que se presentan en esta regin, acompaados de dolor e impotencia funcional. Ocupa del 20 al 30% de las consultas ambulatorias. Es ms frecuente en el sexo masculino, y en las personas que tienen una actividad forzada laboral, deportiva, sobreesfuerzos aislados, etc. La prevalencia aumenta con la edad.

Enfermedades que cursan con dolor en el hombro

1 . Patologa propia del hombro
Inestabilidad glenohumeral, neuropatas, Periartritis escapulo - humeral : Inflamacin del manguito de los rotadores. Tendinitis bicipital Bursitis subacromial, subcoracoidea y escapulotorcica Capsulitis Patologa Acromioclavicular Tendinitis calcificada

2 . Enfermedad oligo o poliarticular

Artritis reumatoidea Artritis microcristalina ( gota, condrocalcinosis) Artrosis Acromioclavicular Hiperostosis esqueltica idioptica difusa. Espondiloartropatas Artritis sptica Artritis neuropticas Sinovitis vellosa pigmentaria Amiloidosis

3 . Dolor referido
Patologa cervical (artrosis, contractura cervical, etc.) Distrofia simptico refleja Patologa vesicular Pancreatitis - ulcus pptico Tumor Pancoast Neumotrax Diseccin aorta Tumores medulares Cardiopatias

4 . Otras
Traumatismo Reposo prolongado Tumor o metstasis sea Mieloma mltiple Enfermedad de Paget Algodistrofia

Segn la edad
De 15 a 35 aos de edad: Tendinitis/ bursitis Sndrome de pinzamiento (impingement) estadio I Inestabilidad de hombro. Patologas Traumticas articulacin Acromio- Clavicular.

Segn la edad
De 35 a 50 aos de edad: Tendinitis/ Bursitis Sndrome de pinzamiento estadio II Capsulitis adhesiva Tendinitis Calcificada. Sobre los 50 aos de edad: Sndrome de pinzamiento estadio II y III Osteoartritis articulacin AcromioClavicular. Capsulitis Adhesiva Otros.

1. Tendinitis del Manguito de los Rotadores

Tambin llamado Sndrome Doloroso Subacromial o Sndrome de impingement El dolor se puede desencadenar por un traumatismo o esfuerzo, o El dolor puede aparecer de forma insidiosa, en forma de episodios, hasta hacerse constante.

1. Tendinitis del Manguito de los Rotadores

Tpicamente cursa en tres fases que se corresponden con lesiones anatomopatolgicas de distinto grado, y que no tienen que manifestarse de forma sucesiva.

1. Tendinitis del Manguito de los Rotadores

FASE 1: La fase inicial se caracteriza por un cuadro de dolor localizado en el mun del hombro que irradia hacia la V deltoidea, que puede llegar hasta el codo o la mano. El dolor puede ser constante o cursar en episodios agudos; puede desencadenarse o aumentar con los movimientos, y es muy tpico que duela ms por la noche, pudiendo llegar a impedir el sueo

1. Tendinitis del Manguito de los Rotadores

FASE 2: La inflamacin produce una fibrosis y puede llevar a la formacin de una reaccin clcica en el seno del tendn degenerado, que hace que ste se engruese y la compresin con el acromion sea mayor. Se conoce como tendinitis clcica y cursa tpicamente con episodios agudos hiperlgicos que son muy limitantes para la actividad del paciente

1. Tendinitis del Manguito de los Rotadores

FASE 3: Puede producirse una rotura de las fibras tendinosas que puede ser parcial o total y afectar a un rea ms o menos grande, hasta llegar a ser masiva en casos muy severos. Las roturas tendinosas se producen tpicamente en > 40 aos, y producen una limitacin e incapacidad para los movimientos del hombro que ser ms o menos acusada dependiendo del tamao del defecto.

Rotura del Manguito Rotador

1. Tendinitis del Manguito de los Rotadores

Maniobra de Apley superior: se le pide al paciente que pase la mano por detrs de la cabeza y que se toque el omoplato opuesto. Combina abduccin y rotacin externa.

1. Tendinitis del Manguito de los Rotadores

Maniobra de Apley inferior: se le pide al paciente que se toque el hombro opuesto, o bien que se toque con la punta de los dedos el ngulo inferior del omoplato opuesto. Combina aduccin y rotacin interna.

1. Tendinitis del Manguito de los Rotadores

EXPLORACIN MANIOBRA DEL ARCO DOLOROSO. Con el brazo en posicin anatmica se realiza abduccin activa y pasiva. Si aparece dolor entre los 70 y 120, LESION SUPRAESPINOSO

1. Tendinitis del Manguito de los Rotadores

MANIOBRA DE NEER detrs del paciente, el examinador mantiene fija la escpula con una mano y con la otra eleva el brazo hacia delante. dolor cuando el troquter choca con el acromion. COMPRESIN DEL SUPRAESPINOSO.

1. Tendinitis del Manguito de los Rotadores

MANIOBRA DE JOBE: con el brazo en abduccin de 90 y antepulsin de 30, se coloca en rotacin interna. Dolor cuando se hace fuerza para descender el brazo. Indica COMPRESIN DEL SUPRAESPINOSO

1. Tendinitis del Manguito de los Rotadores

MANIOBRA DE PATTE: con el brazo pegado al cuerpo y el codo a 90 de flexin, se indica el paciente que haga rotacin externa contra resistencia del explorador. El dolor en el hombro indica PATOLOGA DEL MSCULO INFRAESPINOSO

1. Tendinitis del Manguito de los Rotadores

MANIOBRA DE GERBER: similar a la anterior pero forzando la rotacin interna. Indica PATOLOGA DEL MSCULO SUBESCAPULAR.

1. Tendinitis del Manguito de los Rotadores: tratamiento

Reposo relativo del brazo mediante cabestrillo incluso por la noche, indicando que de vez en cuando debe sacar el brazo y realizar movimientos pasivos, para evitar una posible disminucin de la movilidad, o disminuir los efectos de una posible capsulitis retrctil Aplicacin de fro local para disminuir la congestin y la inflamacin, (de 3 a 5 veces al da) durante 10 15 minutos

TRATAMIENTO
AINEs orales. Medidas posturales como dormir en posicin sentada o semisentada, o elevando la cabecera de la cama para desminuir la congestin que se produce con el decbito En casos muy dolorosos podemos realizar infiltraciones intraarticulares de anestsico local con corticoides

Rotura del Manguito Rotador

Etiologa: evolucin de una tendinitis degenerativa o rotura traumtica (cada con brazo en Abduccin forzada) estrechez espacio acriomiohumeral, deshidratacion y calcificacion tendinosa, desgarros tendineos Afecta generalmente > 40 aos

Rotura del Manguito Rotador

Clnica: hombro pseudoparalitico, ya que el paciente no puede iniciar la abduccin (primeros 15) sin ayuda. diagnostico es clnico y con confirmacin por ecografa o RNM.

Rotura degenerativa: prdida de movilidad activa progresiva e incluso tambin de la pasiva.

Rotura del Manguito Rotador

Rotura aguda: Dolor inmediato en cara antero-externa del hombro + espasmo muscular + movilidad disminuida + debilidad. Arco doloroso entre 90-120 de antepulsin.

Rotura del Manguito Rotador

Jvenes o pacientes con actividad fsica activa: Ciruga Ancianos o pacientes con actividad fsica reducida: AINEs o infiltraciones intraarticulares+rehabilitacin

Rotura del Manguito Rotador

SIGNO DE LA CADA DEL BRAZO: consiste en abducir el brazo al paciente de forma pasiva y soltrselo. Se efectuar la cada del mismo ya que el paciente es incapaz de sostener la abduccin.

2. Tendinitis/Rotura del Tendn Largo del Bceps

Origen traumtico o por sobrecarga. Dolor en cara anterior de hombro y brazo. Aumenta por la noche y con flexosupinacin del codo contra resistencia (maniobra de Yergason)

2. Tendinitis/Rotura del Tendn Largo del Bceps

TEST DE YERGASON: Verifica la estabilidad del tendn en el surco bicipital. Supinacin de mano resistida con el codo flexionado a 90. Si el tendn del bceps no es estable, saldr del surco bicipital y el paciente sentir dolor

2. Tendinitis/Rotura del Tendn Largo del Bceps

PRUEBA DE SPEED: hombro en extensin y supinacin con la palma de la mano hacia arriba (en rotacin externa). dolor al empujar hacia abajo contra resistencia, COMPRESIN DEL TENDN LARGO DEL BCEPS.

2. Tendinitis/Rotura del Tendn Largo del Bceps

SIGNO DE PALMA Dolor a la presin sobre corredera bicipital

2. Tendinitis/Rotura del Tendn Largo del Bceps

SIGNO DE POPEYE: abultamiento proximal al codo (=vientre muscular retrado) es por rotura del ligamento transverso cuya funcin es fijar el tendn del bicipital

2. Tendinitis/Rotura del Tendn Largo del Bceps: Tratamiento

Reposo en fase aguda con movilizacin precoz para evitar secuelas funcionales. AINEs (diclofenaco 50 mg/8 h) o Infiltracin intraarticular (corticoide+anestsico)

3. Tendinitis calcificante
Depsito de Ca en los tendones del manguito rotador a 1-2cm de la insercin sea, visible en radiologa simple. Afecta preferentemente al supraespinoso. Bilateral: 1/3 de los casos. Predomina en mujeres en la 4 dcada de la vida.

3. Tendinitis calcificante
Pueden producirse por microtraumatismos a repeticin. Su diagnstico es radiolgico. 5% de los casos presenta sntomas clnicos. 2 formas: aguda y crnica

Fisiopatologa

Depsitos de sales calcicas en el espesor del tendn Engrosamiento aun mayor del tendn

Mas inflamacin

Mayor Rozamiento

3. Tendinitis calcificante
Se presentan de formas insidiosa, con manifestaciones superponibles a una periartritis escapulohumeral, con dolor a la abducin entre 70 y 110, al final de ambas rotaciones y con el apoyo

3. Tendinitis calcificante
Aguda: dolor muy intenso (el paciente evita movilizar la articulacin y no colabora en la exploracin)+signos inflamatorios locales -Crnica: dolor mecnico por conflicto subacromial secundario a la deformidad tendinosa.

3. Tendinitis calcificante
Tratamiento: inicialmente: AINEs y fisioterapia+/infiltraciones intraarticulares si no hay respuesta: Ciruga

3. Tendinitis calcificante
Prevenir nuevos episodios: Si los sntomas no son muy importantes, se deben evitar los factores que agravan el dolor: Dormir con los brazos por encima de la cabeza. Movimientos repetidos del hombro con el codo alejado del cuerpo. Trabajar largo rato con los brazos por encima de la cabeza. Cargar grandes pesos. Forzar el hombro hacia atrs en lugar de desplazar el cuerpo entero Evitar deportes que supongan un esfuerzo para el hombro.

4. Periartritis escapulohumeral
La causa ms frecuente (65%) de dolor del hombro es la inflamacin de los tendones que forman el manguito de los rotadores ( tendones de los msculos supraespinoso, subescapular, infraespinoso y el redondo menor. Son msculos extraarticulares, por ello el cuadro clnico se denomina periartritis escapulohumeral..

4. Periartritis Escapulohumeral Aguda

Dolor intenso en la cara anterior y externa del hombro, con menos frecuencia en la regin escapular, se irradia por el miembro superior hasta codo o incluso mano. El dolor aumenta por la noche , con el apoyo y el calor. .

Periartritis Escapulohumeral Aguda

La abduccin y rotaciones estn limitadas y agudizan el dolor , dificultan o impiden realizar por s mismo acciones como asearse o vestirse. Abduccin activa limitada, entre 45 y 90, ligeramente mayor si se realiza pasivamente y gran dificultad para alcanzar con la mano la cara o regin dorsal de la espalda

4. Periartritis Escapulohumeral Crnica

Dolor es el mismo, aunque de menor intensidad, las parestesias son ms frecuentes en manos. La abduccin activa es de 70 a 110 y la pasiva puede ser prcticamente completa, si se realiza lentamente. Las rotaciones estn tambin limitadas, aunque son menos dolorosas.

4. Periartritis Escapulohumeral Crnica

A medida que evoluciona el cuadro( agudo o crnico), la inflamacin va afectando todos los tendones del manguito de los rotadores, con lo que la limitacin es global, aunque la abduccin siempre es la que ms se afecta, especialmente en la forma crnica.

5. PATOLOGA ACROMIOCLAVICULAR
Dolor a punta de dedo en la articulacin irradiado ocasionalmente al cuello o al hombro. Diagnstico: Inspeccin: en ocasiones tumefaccin

Prueba de ABD forzada en rotacin interna

5. ARTROSIS ACROMIOCLAVICULAR
MAYORES 50 AOS DEGENERATIVO DOLOR , MAYOR AL PASAR DE FLEXION A ABD PROGRESIVO

Rx ; AP Y LAT ACROMION RMN

5. ARTROSIS ACROMIOCLAVICULAR
TRATAMIENTO; AINE , INFILTRACION

CIRUGIA ; RESECCION ARTROSCOPICA

5. PATOLOGA ACROMIOCLAVICULAR

Radiologa: Rx, TAC, RMN.

6. ARTROSIS GLENOHUMERAL
MAYORES DE 60 AOS FRACTURAS , DEGENERATIVO DAO EN CARTILAGO ARTICULAR DOLOR, LIMITACION MOVIMIENTOS , PROGRESIVO RX AP Y LAT HOMBRO

6. ARTROSIS GLENOHUMERAL
TRATAMIENTO; CONSERVADOR; AINES, GLUCOSAMINA
CIRUGIA ; RTH

7. Bursitis subacromial y subcoracoidea

Las bursas son unos sacos con contenido lquido que se encuentran entre un hueso y un tendn o entre un tendn y la piel Su funcin es ayudar en el movimiento y disminuir la friccin entre dos superficies Si se inflaman se llama bursitis

6. Bursitis subacromial y subcoracoidea

Son de instauracin aguda, sin evidencia de antecedente traumtico. Movilidad activa y pasiva dolorosa, no as la movilizacin contra resistencia. La abduccin queda limitada.

A= acromion, B= Bursa subacromial, CL= clavicula, H= humero

6. Bursitis subacromial y subcoracoidea

Bursitis subacromial

6. Bursitis subacromial y subcoracoidea

Por vecindad, puede inflamarse el tendn del supraespinoso, por ello la clnica puede ser superponible a la de la inflamacin del manguito de los rotadores.

7. Capsulitis. Hombro congelado o Pericapsulitis

Su causa es desconocida, en algunos casos y en otros se encuentra asociada a diversas enfermedades: diabetes mellitus, artritis inflamatorias , enfermedades tiroideas, pulmonares, cardiacas, accidentes cerebrovasculres, traumatismos, ciruga, o a causa de las patologas antes descriptas

7. Capsulitis. Hombro congelado o Pericapsulitis

El dolor es ms agudo en las primeras semanas, se acompaa de contracturas musculares. A medida que transcurre el tiempo, el dolor va cediendo a favor de la atrofia muscular que, junto a la inmovilidad, pasan a ser los signos dominantes

7. Capsulitis. Hombro congelado o Pericapsulitis

TRATAMIENTO

pulsos cortos esteroides orales.

infiltraciones.

rehabilitacin

ENFERMEDADES EXTRINSECAS
Inflamatorias: AR, EAA, PMR. NOA metablicas y endocrinas: por cristales, DM, PTH. neurolgicas: compromiso de raices (C4 - C5 - C6), lesiones medulares. neurovasculares: sindrome del operculo tx, trombosis arterial y venosa axilar. sindrome de distrofia simpatica refleja.

Necrosis sea asptica cabeza humeral

ETAPAS EN LA DIFERENCIACION DIAGNOSTICA DEL DOLOR EN EL HOMBRO.

I ETAPA:
-dolor del hombro propiamente tal.

- dolor referido (angor, infarto pulmonar, neoplasia pulmonar, esofagitis peptica, aneurisma disecante ao, colico biliar, procesos peritoneales, lesiones peridiafragmaticas).

II ETAPA:

- CAUSA ARTICULAR: GLENOHUMERAL, ACROMIOCLAVICULAR. - CAUSA EXTRARTICULAR.

III ETAPA:

- TENDINITIS, BURSITIS.

- BURSITIS CALCAREA
- RUPTURA MANGUITO ROTADOR. - CAPSULITIS.

ganglin subacromial
El ganglin es un pseudoquiste, es decir, una bolsa de paredes constituidas por tejido fibroso comprimido no secretante que aparece como un ndulo bien definido, firme, de paredes delgadas, que encierra un contenido viscoso gelatinoso (mucina) y que siempre est en contacto con una cpsula articular o vaina tendinosa sinovial

ganglin subacromial

Ecografa ganglin subacromial

ganglin subacromial
TRATAMIENTO Quirrgico

SINDROME DE SUDECK Y ALGODISTROFIA

Sndrome caracterizado por dolor sostenido, trastornos vasomotores y manifestaciones atrficas y distrficas en cuyo origen y/o mantenimiento est implicado el sistema nervioso simptico y que puede afectar a una o ms regiones articulares, siendo traumatismos y fracturas las causas ms frecuentes

SINDROME DE SUDECK Y ALGODISTROFIA

condiciones asociadas: traumatismos, fx colles, lesiones medulares, neuropatas perifricas, herpes zoster, enfermedad cardiaca, isqumica, lesiones dolorosas del manguito rotador, TBC pulmonar, drogas antitbc, barbituricos y anticonvulsivantes. el sndrome de Sudeck es mas frecuente en > 50 aos.

SINDROME DE SUDECK Y ALGODISTROFIA

CUADRO CLINICO: SINDROME HOMBROMANO, PIE
DOLOR Y TUMEFACCION.

CAMBIOS TROFICOS PIEL.

SIGNOS Y SINTOMAS DE INESTABILIDAD VASOMOTORA

Distrofia refleja

EL DIAGNOSTICO ES CLINICO

Y SE CONFIRMA CON:
- Rx

que muestra opacificacin moteada.

- Cx OSEO POOL SANGUINEO EN LA ZONA AFECTADA.

TRATAMIENTO:
esteroides orales o locales. calcitonina nasal. bloqueo simptico o simpatectomia quirrgica. rehabilitacin kinesica

CAPSULITIS FIBROADHESIVA (HOMBRO CONGELADO).

hay una fijacin de la articulacin glenohumeral debida a fibrosis y retraccin de la capsula articular, asociado o no al dolor y a veces con atrofia de la musculatura de la cintura escapular.
se asocia a: DM, depresin, tendinitis, bursitis, inmovilidad del hombro.

el diagnostico es clnico: explorar movilidad del hombro fijando escpula (articulacin escapulotx mov 60).