CITOMEGALOVIRUS (CMV)

Denisse Medina Rafael Lara Universidad del Magdalena

CMV

Miembro de una familia de 8 herpes virus (HHV-5) Es el ms grande Beta Herpes Virus Genoma de doble cadena de DNA que codifica hasta 200 protenas Virus de crecimiento lento (24 hrs) Envoltura lipdica

CMV: Generalidades

Infeccin limitada a humanos la infeccin congnita ms comn Se destruye fcilmente con el lavado de manos, calor, detergentes. Distribucin mundial, sin preferencia de genero, raza o localizacin geogrfica Dos picos de adquisicin

Infancia temprana Adulto joven

CMV: Generalidades

Se trasmite por contacto cercano con secreciones Productos sanguneos y rganos transplantados Transmisin vertical: placenta, intraparto y leche materna

CMV: Generalidades

No tiene temporadas de aparicin Prevalencia de CMV congnito: 0,152% El riesgo de transmisin es mayor en madres primariamente infectadas que en reactivadas

CMV: Generalidades

Infecciones primarias por CMV 1-4% de mujeres seronegativas con riesgo de transmisin al feto de 30-40% Reactivacin de CMV en el embarazo en 10-30% con riesgo de transmisin al feto de 1-3%

CMV: Patofisiologa

3 fases de replicacin: inmediata, temprana y tarda Clulas de inclusin citomeglica grandes con inclusiones intranucleares (ojos de bho)

Emedicine.com

CMV: Inmunidad

Humoral y celular La envoltura, derivada de la membrana nuclear de la clula husped: glicoprotenas B y H Determinantes mayores de la respuesta celular Replicacin lenta Diseminacin clula a clula por cercana y fusin. Neutralizacin de los anticuerpos.

CMV: Patognesis
Transmisin del virus a travs de secreciones
Infeccin diseminada a todos los rganos (clulas citomeglicas) Inmunidad mediada por clulas: NK, INF y linfocitos T citotxicos frenan la infeccin

CMV: Patognesis
Linfocitos infectados atraviesan la placenta y al feto

CMV puede destruir o hacer parte del DNA celular

No fcilmente reconocible por respuesta inmune

Replicacin en fibroblastos placentarios, sincitiotrofoblastos y citotrofoblastos, entran a la circulacin fetal va vena umbilical

CMV: Patognesis
CMV en el lq amnitico y en lq deglutido por el feto

Colonizacin de orofaringe y tracto genitourinario

Transmisin durante o despus del parto Patognesis intrauterina? Anticuerpos no proveen proteccin contra la transmisin de la infeccin

HCMV

HCMV

HCMV Y VIH +

Causa importante de morbilidad y mortalidad en SIDA

Seropositividad de HCMV 100% en pacientes con VIH o con riesgo. HCMV Y SIDA coinfeccin. In vitro HCMV favorece la multiplicacin de HIV Linfocititos CD4 50/mm factor de riesgo para Inf. invasora Infeccin invasora

CMV

Potencialmente teratognico Predileccin por SNC clulas endoteliales angetis alteraciones migracionales del cerebro. Si el CMV se adquiere durante el parto o por la lactancia no hay efecto en el neurodesarrollo en RNAT y en RNPT se pueden presentar sntomas similares a sepsis

CMV: Clnica

Madre: 5% sintomas de mononucleosis Manifestaciones nicas o en combinacin Enfermedad multiorgnica con afeccin primaria en sistema monocito macrfago

CMV: Enfermedad de Inclusin Citomeglica

Hepatomegalia Esplenomegalia Ictericia Petequias o prpura Neumona Microcefalia Coriorretinitis Hipotona

CMV: Clnica

Hidrocefalia Trombocitopenia Calcificaciones cerebrales periventriculares Retardo De Crecimiento Intrauterino Convulsiones AST y Bilirrubinas elevadas

CMV: Clnica

1.INFECCION CONGENITA

Evidente al nacimiento es comn, 1% nacidos vivos en EEUU 10% signos y sntomas de infeccin por HCMV. Cuerpo muy pequeo Problemas con el hgado, el bazo o los pulmones Ictericia (piel y ojos amarillos) Parches color prpura en la piel Convulsiones

Recin nacido con hematomas mltiples y sangrado por boca, trombopenia severa en infeccin congnita por citomegalovirus.

Defectos atribuibles a la enfermedad congnita:

Cerebrales: microcefalia, ventrculos dilatados, calcificaciones peri ventriculares, hidrocefalia, sordera etc Oculares: coriorretinitis, microfltalmia, cataratas, calcificaciones retinianas, atrofia ptica, ceguera etc. Cardiovasculares: defectos septales, auriculares o ventriculares, estenosis mitral, tetraloga de fallot etc Gastrointestinales: atresia de vas biliares, atresia esofgica, megacolon, onfalocele etc Genitourinarias: hipospadias etc Hgado: hepatitis Pulmones: quistes, inmadurez etc Otros: luxacin de cadera, cretinismo, hernia inguinal, etc.

2. Trasplante de rgano

Infeccin mas comn post-transplante 60-100% de seropositivos excretan HCMV posttrasplante La mayora no datos de infeccin diseminada Causa importante de patologas en receptores Corazn , pulmn , hepticos, y de mdula sea. Receptores seroneg de donadores seropositivos La manifestacin es entre la cuarta y sexta semana pos transplante.

3. Infeccin prenatal.

Infeccin intrauterina. Infeccin congnita en un 40 % Presentan manifestaciones clnicas 5 a 10 % En asintomtico se ha encontrado desarrollan tardamente alteraciones en psicomotor o sensoriales. Afeccin primera mitad del embarazo

4. Infeccin perinatal.

Estudios en embarazada seropositivas han demostrado que la excrecin de virus es a travs del cervix aumenta con edad de gestacin. Riesgo al pasar por cuello uterino en el parto el 40 % se infecta. Se adquiere en leche materna o secreciones maternas el riesgo es mayor.

5. Preinfeccin o reactivacin.

En sujeto que previamente haya sufrido una infeccin por citomegalovirus la adquiera de nuevo. Exposicin y contagio con serotipos diferentes. Reactivacin de focos latentes.

CMV: Secuelas y Pronstico

Mortalidad 30% en los casos severos 1/3 de los que tienen la enfermedad clnica quedan sin secuelas y 80-90% tienen un adecuado neurodesarrollo La microcefalia y alteraciones en TAC estn asociados a ms secuelas

CMV: Secuelas y Pronstico

Retardo mental, Autismo Epilepsia, Parlisis cerebral Sordera neurosensorial 10-15%, puede ser de aparicin tarda (6 aos) o progresiva. Si es sintomtico en el periodo neonatal la sordera se presenta en 30-65% Alteraciones visuales y estrabismo causado por coriorretinitis, retinitis pigmentaria, cicatrices maculares, atrofia ptica. (15-30%)

Mtodos Diagnsticos

Reaccin en Cadena de Polimerasa (PCR): ampliacin del genoma viral (orina, sangre, liquido cefalorraqudeo, saliva, material de biopsia). Sensibilidad 89,2%, especificidad 95,8%. Deteccin de la antigenemia: deteccin del antgeno viral pp65 en los polimorfonucleares neutrfilos, mediante anticuerpos monoclonales.

Mtodos Diagnsticos

Cuantificacin de la carga viral por PCR en Colombia se realiza. Pruebas Serolgicas: los anticuerpos usados son la IgM e IgG como evidencia de infeccin resiente en los individuos. La igG no es confiable porque pacientes con infecciones pasada puede tener positiva la prueba. La deteccin de IgM contra CMV se ha utilizado para el diagnostico de infeccin congnita. Para el diagnostico perinatal son preferibles el cultivo viral y la PCR a partir de la orina, saliva del recin nacido, pero la excrecin comienza de 3-12 semanas despus de la exposicin.

CMV: Tratamiento Prenatal

Ganciclovir

Madre VIH + 30 -34 semanas Madre VIH con PCR CMV + liquido amnitico No efectos teratognicos Requiere estudios controlados Inhibicin de la replicacin viral?
NEJM 1996;335:721 Transpl Infec Dis 2005;7:71 -74

CMV: Tratamiento al RN

Administrar tratamiento continua siendo controversial no hay evidencia que lo avale en neonatos La terapia antiviral puede suprimir la replicacin viral temporalmente, pero no previene secuelas a largo plazo. No tiene efecto en el neurodesarrollo y las malformaciones cerebrales son irreversibles Existen mejora en nios con colestasis y con coriorretinitis

MEDICAMENTOS
Nuclesido anlogo sinttico, similar a la guanina. Requiere fosforilacin, inhibe la polimerasa viral Infeccin congenita 5mg/kg/dia cada 12h x 42 dias. Mielo supresin Eleva enzimas hepticas Eliminacin renal Resistencia por mutaciones Nefrotxico, desequilibrio hidroelectroltico Dosis en RN? Nefrotoxicidad, Neutropenia y acidosis metablica Eliminacin renal. Persistencia en clulas por largo tiempo

Ganciclovir

Fosfato anlogo inorgnico. Inhibe la DNA polmeras

Foscarnet
Anlogo nucletido fosfonatado. Inhibe la DNA polimerasa. Requiere fosforilacin adicional

2 lnea 180 mg/k/da C/8-12 hrs Por 14-21 das 90 -120 mg/k/da 2 lnea 5 mg/k una vez por semana x 2 semanas No informacin en RN

Cidofovir

CMV: Futuro

Vacuna Medicamentos antivirales menos txicos Continuar con buena higiene y lavado de manos Hacer ms estudios para hacer recomendaciones de tratamiento en la prctica clnica

GRACIAS!!!