Caso clnico urologa

Stefany Agudelo Gonzlez Yurany Cabrera Eduardo Quiroga Ivan Medina HUHMP Medicina USCO 2013

Historia Clnica
Juan Sebastian Ayala torres
TI No 980202-00188 FECHA DE NACIMIENTO: 11/09/1978 EDAD: 15 aos LUGAR DE NACIMIENTO: Florencia (caqueta) ESTADO CIVIL: soltero

FECHA: 6/12/13 FECHA DE INGRESO: 19/11/1 HORA: 8:35 am

LUGAR DE RESIDENCIA: Florencia (caqueta)

RAZA: mestiza RELIGION: catlica ESCOLARIDAD:10 grado LATELARIDAD: diestra.

Motivo de consulta: fiebre y dolor de abdomen

Octubre 10 del 2013
Dolor en region lumbar izquierda irradiado a flanco ipsilateral Fiebre no cuantificada, mialgias y artralgias Perdida de apetito IVU (ESE Hopital Maria Inmaculada)

REINGRESO >>> Bacteriuria + Fiebre + Dolor Abdominal =Egreso REINGRESO 2>> Persistencia TC ABDOMINAL 15/10/13
2 imgenes de apariencia solida, macroglobulada de dependencia suprarrenal bilateral, siendo mayor la del lado izquierdo con 9,7mm / derecho 31,2mm, no efecto de masa, realce heterogeneo. COMO POSIBILIDAD FEOCROMOCITOMA SIN DESCARTAR NEUROBLASTOMA

 Ingresa al HUHMP 19/11/13

BUN 10.4 CREATININA 0.56 HEMOGRAMA LEUCOS 10300 N 48.3% L 35.9% HB 13.9 HTO 42.8% PLA 625000

PO LIGERAMENTE TURBIO, PH 55 BACTERIAS + MOCO ++ OXALATO DE CALCIO ++

GASES: SODIO 143.2 K 4.79 CA 1.282 CLORO 98.4

ECOGRAFIA RENAL
NEFROLOGIA PEDIATRICA SS acido vanil mandelico y homovanilico, ferritina. Interconsulta a cx, posibilidad de bx

ONCOHEMATOLOGIA PEDIATRICA
Masa suprarenal izquierda de etiologia a establecer solicita marcadores tumorales y resonancia magnetica abdominopelvica con enfasis en suprarenales.

ECOGRAFIA RENAL

 CIRUGIA GENERAL
Plan biopsia mas resonancia magnetica nuclear

RMN ABDOMINAL SIMPLE Y CONTRASTADA DINAMICA reporte del 02/12/13

Lesion expansiva suprarrenal izquierda que entra en contacto con los vasos esplenicos, con areas hiperintensas centrales, con 3 imgenes ovaladas confluentes que miden 48mm 36mm 35mm. La suprarrenal derecha tambien tiene otra imagen que entra en contacto con el higado y la vena cava de 48 mm de diametro. POSIBILIDAD DE FEOCROMOCITOMA BILATERAL, SIN PODER DESCARTAR CARCINOMA SUPRARENAL, SE SUGIERE ESTUDIOS DE LABORATORIO PARA DESCARTAR FEOCROMOCITOMA.

25/11/13 BIOPSIA DE LA GLANDUL A SUPRARENAL IZQUIERDA reporte del 02/12/13

Celulas poligonales de tamao intermedio con citoplasma basofilo granular y nucleos ovoides, escasa figuras mitoticas, patron de crecimiento lobular, se aprecia pigmento de melanina y se evidencia necrosis focal.

 ECOGRAFIA DE CUELLO REPORTE ACIDO VANILMANDELICO REPORTE ACIDO HOMOVALINICO

Antecedentes y Revisin por Stmas

PATOLOGICOS Pre-Peri- Neonatales: hijo nico, prematuro, naci por cesara Enfermedades medicas:
Respiratorias: no refiere Cardiovascular: no refiere Genitourinario: circuncisin Endocrino: no refiere Muscular: no refiere Tegumentario: no refiere Hematolgicos: no refiere Farmacolgicos: no refiere Traumticos: no refiere.

Perdida de 4 kgs en 1 mes

Xerostomia Polaquiuria

Episodios esporadicos de irritacion, palpitaciones y agitacin.

Txicos: marihuana

Examen fsico
FC: 76xm. FR: 18xmin. TA: 110/600 mmHg. T: 36.5 C.

Manejo Actual

Puo percusion positivo

Diagnostico
FEOCROMOCITOMA BILATERAL

Feocromocitoma
Infrecuente 0,2% HTA curable Localizaciones
Intramedulares 85% Extramedulares 15%

LOS BILATERALES SON SOLO EL 10% (70% buscar herencia o malignidad ) 20% poca expresividad clinica 50% necropsias.

 Manifestaciones clinicas Presentacion 4-5 decadas, Rara en nios (hereditarias) TRIADA CLINICA CEFALEA + SUDORACION + PALPITACIONES (HTA)
Hypertension, Headache, Hyperhydrosis Hypomotility of gut Hyperglycemia,

Hypermetabolism
10% hiperglicemia 10% extraadrenales 10% nios 10% bilaterales o multiples 10% recidivan luego de la cx 10% malignos 10% incidentalomas

 Diagnostico

BIOQUMICO
Catecolaminas y metabolitos de catecolaminas en orina de 24 horas (metanefrinas, , c..vanilmandlico y catecolaminas libres): Metanefrinas en orina 24h >1,8 mg/24h: Dx cido vanilmandlico > 11 mg/24h : Dx. Catecolaminas y metanefrinas plasmticas: Catecolamnas plasmticas totales > 2000 pg/ml (11,8 pg/ml (5,6--11,8 ng/L): Sugestivo. ng/L): Dx. Catecolaminas entre 950--2000

Test de supresin con clonidina: Valores no concluyentes y clnica sugestiva. 0,3 mg de clonidina y extraccin de catecolaminas antes y 3 horas despus. Catecolaminas< 500 pg/ml (3 nmol/L): No Dx. No debe realizarse en pacientes con hipovolemia. Diurticos, betabloqueantes y ADT interfieren con el test

Cromogranina A: Elevada en un 80% de pacientes con feocromocitoma. . Menos sensible y especfica que catecolaminas.

DIAGNOSTICO DE LOCALIZACION TC y RMN Se pueden detectar tumores a partir de 0,5 cm de dimetro, para lo que deben realizarse secciones de 2- 5 mm de grosor. Es la tecnica de eleccion en embarazadas o nios, en T1 la densidad es parecida al higado, rion; en T2 la hipervascularizacion genera hiperintensidad lo que lo diferencia de CA, metastasis, pseudoquistes. GammagrafaMIBG (Metayodobencilguanidina):S 85% y E 95--100%.til para descartar lesiones extraadrenales, recurrencias tumorales y metstasis. PET( 18--F--deoxiglucosa; 11C--hidroxi--pinefrina y 6--18F-fluorodopamina): Feocromocitomas extradrenalesy metstasis. cateterizacin selectiva y muestreo de venas suprarrenales: Indicada en Feocromocitomas bilaterales o localizados con tcnicas convencionales

Tratamiento
Quirrgico muy superior al medico
Quirrgico mandatorio en Bilaterales Preparacin farmacolgica preoperatoria disminuye morbilidad y mortalidad

Pronostico
Supervivencia despues de la cx: 97 100%

Normalizacion 1 semana
30 -35% persisten con HTA Seguimiento bioquimico vital (6 w luego cx)

Bibliografa
Feocromocitoma: Diagnstico y tratamiento. Reinaldo Alberto Snchez Turcios. Rev Mex Cardiol 2010; 21 (3): 124-137 Feocromocitoma: actualizacin diagnstica y teraputica. AMELIA OLEAGA Y FERNANDO GOI. Endocrinol Nutr. 2008;55(5):202-16 Feocromocitoma bilateral: presentacin de un caso. HOSPITAL MILITAR DOCENTE DR. MARIO MUOZ MONROY. MATANZAS.Rev. Med. Electrn. v.33 n.2 Matanzas mar.-abr. 2011 Bilateral pheochromocytoma: laparoscopic adrenalectomy in two cases. Jos Lam E, Octavio Castillo C, Juan Bravo P, Ren Henrquez D, Federico Tagle G. Rev. md. Chile v.129 n.1 Santiago ene. 2001