Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
NESPECIFICE
n sens inhibitor: anestezice generale, hipnotice i sedative; n sens stimulator: excitante SNC (corticale, bulbare, medulare) SPECIFICE asupra proceselor psihice (tonusului neuro-psihic i strii timice): tranchilizante, neuroleptice, antidepresive asupra funciilor motorii: anticonvulsivante, antiparkinsoniene, miorelaxante centrale asupra proceselor durerii: analgezice opioide i analgezice antipiretice asupra metabolismului neuronal: neurotonice
ANESTEZICE GENERALE
atropina, scopolamina (mpiedic stimularea vagal, hipersalivaia, secreia traheobronic, voma, bradicardia vagal cauzat de unele anestezice);
Inducia anesteziei
Barbiturice (i.v): tiopental Benzodiazepine: diazepam ketamin
Relaxarea muscular
Curarizant cu efect rapid (suxametoniu)
Meninerea anesteziei
Se efectueaz cu anestezice inhalatorii Analgezia intraoperatorie se completeaz cu analgezice opioide cu efect relativ scurt: fentanil, petidin
Neuroleptanalgezia
Neuroleptanestezia
Utilizeaz numai anestezice introduse iv Propofol sau midazolam cu alfentanil Asociere dintre un neuroleptic (droperidol) i un opioid (morfin, petidin, fentanil) Adaug protoxid de azot (cu oxigen eventual un curarizant)
Anestezia disociativ
Se realizeaz prin ketamin care provoac somn superficial cu analgezie intens i amnezie
solubilitatea n lipide a compuilor organici anestezici. Solubilitatea n lipide este msurat de coeficientul de partiie lipide-ap sau lipide-gaz
membranare ci i cu domeniile hidrofobe ale proteinelor membranare funcionale de la nivelul canalelor ionice membranare modulate de receptori:
inhibiia receptorilor excitatori (pentru glutamat, Ach, 5-HT) stimularea receptorilor inhibitori (GABA i glicina)
De elecie:
n pediatrie: halotanul (nu prezint hepatotoxicitate la copil i are miros plcut); la astmatici: halotanul (relaxeaz muchii netezi bronici).
A. BARBITURICE: TIOPENTAL
A. Mecanism de aciune: agonist GABA-A cu creterea conductanei pentru ionul Cl- i hiperpolarizare neuronal. Inducie i durat ultrascurte Indicaii: Inducia anesteziei generale; intervenii de scurt durat. Dozele sunt variabile n funcie de: indicaie, sex i vrst. Brbaii i tinerii necesit doze mai mari.
Mecanism de aciune: antagonistul receptorilor NMDA (N-metilD-aspartat), cu antagonizarea efectului acidului glutamic (neuromediator aminoacid-excitator cerebral care stimuleaz receptorii NMDA (situsul glutamic)); Induce anestezie disociativ (pacient contient dar amnezic, imobil i insensibil la durere). Stimuleaz descrcrile simpatice centrale cu stimulare cardiac, creterea debitului cardiac i HTA. Inducie scurt i durat scurt
Hipnotice si sedative
Hipnotice
Somnul fiziologic
stare de repaus a organismului, care alterneaza cu starea de veghe, constituind constituind bioritmul veghe somn, bioritm nictemeral (circadian) Se manifesta prin unele modificari de ordin cantitativ ale functiilor psihice, motorii si vegetative (comparativ cu starea de veghe)
Nivelele starii de vigilitate (de veghe) si de somn sunt in corelatie cu activitatea sistemului reticulat ascendent activator (SRAA) in special portiunea rostrala
Somnul este necesar la toate varstele, pentru contributia sa in: Mentinerea echilibrului psihofiziologic si al sanatatii Procesul de crestere la copii Activitatea normala din starea de veghe
Tipuri de somn
Somnul este constituit din doua tipuri
de somn (care in mod normal se succed periodic), avand caracter ciclic
Somnul lent (NREM; non rapid eye movements) Somnul rapid (paradoxal) REM
Hiposomniile
Tulburarile somnului pot fi in doua sensuri:
Insomnia adevarata este foarte rara Hiposomnia poate antrena: tulburari de
insuficienta recuperatorie, indispozitie, oboseala, ineficacitate in activitate Hiposomnia poate sa apara:
Hipersomnie (narcolepsie) Hiposomnie
Rar si de scurta durata la oameni sanatosi datorita unor factori externi, temporari Frecvent in boli psihice (stari depresive, schizofrenie) sau medicale (insotite de durere)
Clasificarea hiposomniilor
A. In functie de momentul manifestarii:
Hiposomnie initiala cu dificultate de adormire (anxietate) Hiposomnie intermitenta cu somn discontinuu (stari depresive) Hiposomnie terminala, cu trezire precoce (varstnic) Hiposomnii de noapte cu inversarea ritmului normal (veghe-somn, zi-noapte)
B. In functie de etiologie:
C. In functie de durata
Psihogena (emotii mari prelungite sau anxietate nevrotica) Psihotica (psihoze) Neurologica (traumatisme sau tumori cerebrale) Simptomatica (boli insotite de simptome ca durere, tuse, diaree, poliurie) Toxica (exces de excitante SNC: cafeina, amfetamina) Pasagera, ocazionala la oameni normali (cauze externe: zgomot, serviciu in schimburi) De durata scurta de cateva saptamani (suferinte diverse, tensiune psihica temporara) Cronica, extinsa pe luni sau ani (durere cronica, nevroza cronica, stari depresive, toleranta si dependenta de hipnotice
Hipnoticele (somniferele)
Deprimante neselective ale SNC, care la doze terapeutice hipnotice, forteaza sau favorizeaza instalarea unui somn asemanator celui fiziologic
Sedativele
Deprimante neselective ale SNC, care la doze terapeutice sedative, produc o stare de liniste, prin diminuarea hiperexcitabilitatii senzitive si psihomotorii
Efectele sedativ, hipnotic si tranchilizant nu se manifesta transant ci se intrica, la diferite medicamente, in functie de doza Fiecare medicament are unul dintre aceste efecte predominant: -Hipnoticele in doze mici au efect sedativ -Sedativele au si efect anxiolitic -Tranchilizantele au efect hipnoinductor, in nevroze
Clasificare
A. In functie de criteriile farmacodinamic si farmacoterapeutic, hipnoticele se impart in doua mari grupe
Hipnocoercitive (forteaza somnul) Hipnoinductoare sau hipnogene (favorizeaza somnul)
Hipnocoercitivele:
inhiba difuz diferitele segmente ale SNC (scoarta cerebrala, formatia reticulata, talamus, hipotalamus) Efectele deprimante sunt de intensitate gradata, dependent de doza: sedare - somn hipnotic -somn narcotic coma -exitus efecte deprimante asupra respiratiei, aparatului cardiovascular si temperaturii Forteaza somnul si la indivizii normali Intrarea in somnul hipnotic fortat de hipnocoercitive, este precedata de somnolenta, trezirea se face cu dificultate si este urmata de somnolenta reziduala Reduc durata somnului rapid si o cresc pe cea a somnului lent Produc o datorie de somn paradoxal la administrare repetata cu consecinte negative asupra echilibrului psihic Produc obisnuinta cu tendinta la marirea dozelor manifestata prin simptome de excitatie SNC (convulsii) Provoaca inductie enzimatica incrucisata (consecinte: toleranta) Supradozarea poate fi utilizata in scop suicid
Hipnoinductoarele:
Deprimarea SNC nu este gradata; nu produc somn narcotic nici la doze mari Actioneaza selectiv asupra unor receptori specifici/situsuri specifice din complexul receptor GABAergic Efectul hipnogen este mai evident in hiposomnii Intrarea si iesirea din somn sunt insotite de somnolenta incipienta si respectiv reziduala de intensitate redusa Trezirea din somn este usoara Nu reduc durata de somn REM, cu vise si nu produc rebound cu vise neplacute Efectele asupra SNV, circulatiei si respiratiei sunt reduse sau absente Inductia enzimatica este redusa sau absenta Dezvolta slab, sau, nu dezvolta obisnuinta si farmacodependenta Supradozarea nu poate fi utilizata in scop suicid
C. Sedativele sunt
Nespecifice, cu actiune pe intreaga membrana neuronala, producand hiperpolarizare (probabil prin influentarea unor canale ionice membranare) hipnocoercitivele) Specifice, agonisti ai unor structuri de pe complexul receptor GABA A postsinaptic, crescand frecventa sau durata deschiderii canalelor de clor (hipnoinductoarele) Barbiturice, hipnotice la doze mici, sedative Bromuri (bromura de calciu i.v.) Sedative vegetale (Valeriana, Passiflora, Crataegus)
TRANCHILIZANTE NEUROLEPTICE
BAZE FIZIOPATOLOGICE
DEFINIIA ANXIETII
Anxietatea:
similar, dar nu identic, cu frica. rspuns la un eveniment stresant sau nfricotor. stimulul nu este bine definit. poate aprea chiar i n cazul n care circumstanele nu sunt amenintoare. nu este n mod necesar un rspuns negativ
Frica:
rspuns la un stimul identificabil, rspunsul este rapid i adecvat circumstanelor.
Tulburrile anxioase apar la 30-40% din populaie. Anxietatea generalizat apare la 5% din populaie, i afecteaz femeile cu frecven dubl fa de brbai.
Stare anxioas Sunt ngrijorat, dar nu tiu de ce. N-am nici un motiv, dar totui sunt.
Atac de panic Simptomatologie somatic, de tip dureri toracice sau dispnee. Pacienii deseori nu recunosc starea, dar au un sentiment clar de disconfort iminent.
Simptomatologie Pacienii cu tulburri anxioase trebuie s prezinte cu intermiten trei sau mai multe simptome din cele marcate, de-a lungul unei perioade de cel puin ase luni Agitaie Insomnie Astenie Deficit de atenie Iritabilitate Hipertonie muscular
Disforie
Grea Dureri de cap Hipertensiune Midriaz
Disconfort abdominal
Dureri toracice Senzaii de urgene fecale sau digestive Ameeal Paloare cutanat
Palpitaii
Senzaie de cdere Transpiraii Lein
Medicaie
Acatisie determinat de neuroleptice, stimulante (cocain, amfetamine), sevraj pentru depresante ale SNC
Boala Cushing, hipertiroidism, hipoglicemie, menopauz Porfirii, anemii Encefalopatii, tulburri convulsive, BPOC, astm insulinom, feocromocitom
Anxietile situaionale
Tratamente non-medicamentoase:
efecte negative asupra performanei i a relaiilor interpersonale. Durata > 4 sptmni se instituie tratamentul medicamentos.
TRANCHILIZANTE
DEFINIIE:
Tranchilizantele influeneaz predominant unele procese psihice i sunt capabile de a calma i de a ndeprta tensiunea i anxietatea
CRITERIUL FARMACOCINETIC
TIP OXAZEPAM
TIP CLOBAZAM
TIP TOFISOPAM TIP MIDAZOLAM
CLOBAZAM TRIFLUBAZAM
TOFISOPAM MIDAZOLAM
T1/2 lung
T1/2 scurt T1/2 ultrascurt
ELEMENTE DE FARMACOCINETIC
Biotransformarea: Se realizeaz la nivelul ficatului sub influena
enzimelor care aparin familiei citocrom P450 (CYP3A4 i CYP2C19). Acest proces poate parcurge urmtoarele etape: A. Reacii caracteristice stadiului I (hidroxilare) Reacii caracteristice stadiului II (glucuronoconjugre) B. Numai reacii caracteristice stadiului II
ELEMENTE DE FARMACOCINETIC
Reactii de hidroxilare Hidroxilare in pozitia Metaboliti activi 3 a nucleului 3-hidroxiderivati benzodiazepinic Diazepam,Clobazam Hidroxilare la nivelul Metabolii activi gruprii metil de pe alfa-hidroxilai ciclul fuzionat cu nucleul diazepinic Alprazolam, Midazolam Reacii de N-dezalkilare urmat de 3 hidroxilare lent a metabolitului N-dezalkilat Nordazepam Metabolii activi 3-hidroxiderivai
- Reaciile stadiului II sunt reacii de glucuronoconjugare a derivailor hidroxilai ducnd la glucuronoconjugai inactivi - Unele benzodiazepine (tip oxazepam) pot fi metabolizate ntr-o singur faz prin glucuronoconjugare la glucuronoconjugai inactivi
ELEMENTE DE FARMACOCINETIC
Eliminarea:
Calea biliar Metaboliii activi rezultai se reabsorb din
intestin urmnd circuitul enterohepatic aceasta explic apariia celui de al doilea peak plasmatic la cteva ore de la administrare
Calea renal
ELEMENTE DE FARMACODINAMIE
MECANISM DE ACIUNE: Benzodiazepinele se fixeaz la
subunitatea alfa a receptorului GABAA.
ELEMENTE DE FARMACOTOXICOLOGIE
apariia toleranei i a dependenei care sunt ncruciate pentru toti compuii acestei clase. Farmacodependena se dezvolt la administrarea de doze mari timp ndelungat ntreruperea brusc a tratamentului declaneaz sindromul de abstinen:
Brusc i sever pentru benzodiazepinele cu T1/2 scurt (triazolam, alprazolam, oxazepam, tofisopam) La cteva zile de la ntreruperea administrrii pentru benzodiazepinele cu T1/2 lung (diazepam, medazepam, clobazam)
ELEMENTE DE FARMACOTOXICOLOGIE
Sindromul de abstinen se
caracterizeaz prin: Tulburri de somn Anxietate Agitaie Iritabilitate Cefalee Tremor Mialgii Sudoraie Diaree Stare confuzional, alte manifestri psihotice Uneori convulsii
Se recomand:
durata tratamentului s nu depeasc cteva sptmni Administrarea s se fie efectuat intermitent, n doze mici La ntreruperea tratamentului dozele trebuie reduse progresiv
ELEMENTE DE FARMACOTOXICOLOGIE
Antidotul:
FLUMAZENIL Acioneaz ca antagonist competitiv cu
benzodiazepinele (pentru situsul benzodiazepinic) Se administreaz pe cale intravenoas, cu urmtoarele precautii:
Poate declana sindromul de abstinen la dependeni Pot aprea convulsii n cazul unui tratament anticonvulsivant preexistent
Aciune hipnotic (au nlocuit barbituricele): pot s induc i s asigure un somn asemntor celui fiziologic Utilizate n hiposomnii psihogene, nevrotice Aciune miorelaxant prin inhibarea reflexelor polisinaptice; la doze mari intervine i o aciune de deprimare a transmisiei neuromusculare Utilizate n stri spastice ale muchlor striai Aciune anticonvulsivant (mpiedicarea apariiei convulsiilor prin deprimarea procesului de difuzare subcortical a descrcrilor convulsivante) Utilizate n unele stri convulsive Inducia anesteziei generale i preanestezie
NEUROLEPTICE (antipsihotice)
Clasificarea psihozelor:
Schizofrenii (forme: dezorganizata, catatonica, paranoida) Tulburari paranoide: iluzionate, simptomele predominante sunt iluziile de persecutie Tulburari schizofreniforme (similare simptomatologic cu schizofrenia dar de durata mai scurta) Tulburari schizoafective Psihozele varstelor inaintate
activitate antipsihotic (fac parte din psiholeptice si mai sunt denumite: neurologice, neurolitice, tranchilizante majore, antipsihotice)
ELEMENTE DE FARMACODINAMIE
MECANISM DE ACIUNE:
1. Anatgonism predominant dopaminergic, pe receptorii D2 si D1 Medicamentele antipsihotice reduc activitatea sinaptic a dopaminei n creier
postinaptici D1 i D2 i cu autoreceptorii presinaptici D2. O pare este racaptat i metabolizat de monoaminooxidaza mitocondrial aenilatciclaza (prin intremediul proteinelor Gs) i transform ATP-ul n AMPc. Receptorii D2 inhib adenilat ciclaza (prin intermediul proteinelor Gi)
Receptorii dopaminici:
1. Neurolepticele deprim sistemul nervos vegetativ att n componenta central ct i cea periferic.
a.
-
b.
-
2. Efect antivomitiv realizat prin deprimarea zonei chemoreceptoare declanatoare a vomei din bulb. Efectul se obine la doze inferioare celor antipsihotice 3. Aciune hipotermizant realizat prin inhibarea centrului termoreglator. Reprezint un avantaj pentru anumite intervenii chirurgicale care necesit scderea metabolismului 4. Aciuni la nivelul sistemului endocrin - La femei:
se poate produce o cretere a secreiei de prolactin avnd consecin amenoree, galactoree, teste de sarcin fals pozitive
- La brbai:
ginecomastie, scderea libidoului
O tulburare motorie nrudit cu Parkinsonul este tremorul perioral (sindromul iepurelui) care poate aprea la mai multe luni de tratament.
b. Acatisia se caracterizeaz prin nelinite, tendina de micare continu. Apare n primele dou luni de tratament. c. Reacii distonice acute:
Sunt mai frecvente la copii i adulii tineri Apar n primele zile de tratament Se caracterizeaz prin spasme tonice, grimase faciale, torticolis, scolioz, lordoz, opistotonus.
d. Diskinezia tardiv:
Apare dup administrarea ndelungat a neurolepticelor Reprezint o complicaie grav Factori favorizani:
6. Sindromul malign declanat de tratamentul cu neuroleptice (mecanismul de apariie este necunoscut) se caracterizeaz prin:
Rigiditate muscular Hipertermie Sudoraie profuz Deshidratare Instabilitate vegetativ
manifestrile acute ale schizofreniei: halucinaii, delir, agitaie, comportament agresiv sau de izolare;
neurologice (Ex. Coreea Hungtinton), care sunt datorate predominanelor dopaminergice la nivelul corpului striat. Tratamentul se ncepe de obicei pe cale oral cu doze relativ mari i se crete progresiv;
INTERACIUNI
- Antihipertensive
- Accidente hipotensive
- Antidepresive triciclice
- Stri confuzionale
TIOXANTENE
BUTIROFENONE
ALTE STRUCTURI
Anticonvulsivante
Baze fiziopatologice
Convulsiile
- contractii violente si repetate ale muschilor striati, localizate sau generalizate, provocate de descarcari anormale si necontrolate ale unui numar mare de impulsuri din neuronii cerebrali
Factorul endogen: reactivitate convulsivanta corelata cu pragul convulsivant Factorul exogen: agenti excitanti externi (electrici, chimici, intoxicatii, tumori)
Factori implicati:
Epilepsia
Forme de epilepsie
In functie de etiologie:
Epilepsie primara idiopatica (boala epileptica) Epilepsie secundara, simptomatica (factori exogeni)
Generalizate
Tonico-clonice (crize majore, marele rau grand mal) Absente (minore: micul rau epileptic, petit mal) Tonice (opistotonus, pierderea cunostintei) Atonice (pierderea tonusului postural) Clonice (contractii clonice ritmice, pierderea cunostintei) Mioclonice (contractii clonice izolate)
Clasificare:
In functie de structura chimica: barbiturice, hidantoine, pirimidindione, oxazolidindione, succinimide, aciluree, benzodizepine
In functie de criteriile farmacodinamic si farmacoterapeutic - antiepileptice cu eficacitate predominanta in: Marele rau epileptic si celelalte forme cu exceptia
micului rau (experimental in convulsii prin electrosoc): fenobarbital, fenitoina, primidona, carbamazepina, acid valproic, lamotrigin, topiramat Micul rau epileptic (experimental in convulsiile prin excitante SNC): oxazolidione (trimetadiona), succinimide (etosuximida), acetazolamida, acidul valproic, lamotrigin Starea de rau epileptic: fenitoina, fenobarbital (i.v), diazepam, clonazepam, fenitoina, fenobarbital Crizele mioclonice: acid valproic, clonazepam, lamotrigin, topiramat Spectru larg: fenacemida
Farmacocinetica:
Epurarea antiepileticelor are loc majoritar prin eliminare renala (exceptie fenitoina: procentul de epurare hepatica are o mare variabilitate) Unele entiepileptice sunt eliminate pe cale renala, netransformate Biotransformarea are loc la nivelul enzimelor microzomiale hepatice Se comporta ca inductori sau inhibitori enzimatici (la asociere intre ele sau cu alte medicamente pot induce interactiuni semnificative clinic prin inductie sau inhibitie incrucisata) IT este mic- se impune monitorizarea terapeutica pe criteriul farmacocinetic (pe baza concentratiilor plasmatice)
Blocarea canelor de sodiu: fenitoina, carbamazepina, acid valproic Blocarea canalelor de calciu de tip T: trimetadiona, etosuximida Deschiderea canalelor de clor, prin activarea complexului receptor postsinaptic (GABA-A): fenobarbital, clonazepam, topiramat Cresterea nivelului GABA in creier prin inhibarea ireversibila a enzimei GABA-t ce degradeaza GABA (acid valproic) Favorizarea eliberarii GABA (gabapentin) Inhibarea selectiva a recaptarii GABA (tiagabin) Impiedicarea eliberarii neuromediatorului excitator glutamat (lamotrigin) Inhibarea anhidrazei carbonice cerebrale (acetazolamida, topiramat)
Farmacoterapie-principii de tratament
Individualizarea antiepilepticului si a dozelor La nevoie se asociaza 2-3 antiepileptice Dozele mici incipiente sunt crescute gradat Intervalul intre doze este in functie de t1/2 Optimizarea posologiei, prin monitorizarea concentratiilor plasmatice Monitorizarea efectelor adverse Intreruperea tratamentului se face prin reducerea treptata a dozelor In status epilepticus calea de adm. este i.v.
Antiparkinsoniene
Baze anatomo-fiziologice
Funcia motorie involuntara a musculaturii striate
scheletice este controlat de subsistemul nervos extrapiramidal din SNC cu cele trei nivele de integrare: cortical, striat, mezencefalic
Micrile involuntare normale sunt dependente de Dezechilibrul funcional al celor dou sisteme
echilibrul fiziologic dintre grupurile de neuroni dopaminergici i colinergici din sistemul nigrostriat dopaminergic i colinergic, provoac tulburri motorii
CLASIFICARE
Antiparkinsoniene dopaminergice:
Antiparkinsoniene care influeneaz pozitiv metabolismul dopaminei: Antiparkinsoniene agoniti dopaminergici D2 Antiparkinosniene anticolinergice (trihexifenidil, benzatropina, prociclidina) Antiparkinsoniene antiglutamatergice, antagoniti ai receptorilor NMDA (receptori pentru N-metl-daspartic)
Antiparkinsoniene care influeneaz pozitiv metabolismul dopaminei: Cresc biosinteza (levodopa) Stimuleaz eliberarea dopaminei (amantadina) Inhib enzima MAO-B (selegilina) Inhib selectiv i ireversibil enzima COMT periferic ce metabolizeaz levodopa i dopamina (tolcapon)
Antiparkinsoniene agoniti dopaminergici D2 Derivai semisintetici i sintetici ai alcaloizilor din ergot (dihidroergocriptina, bromocriptina, pergolid) Derivai piperazinici (piribedil); derivai non-ergolinici (pramipexol)
Principii de tratament:
In formele incipiente: anticolinergice, stimulatoare ale eliberrii dopaminei (amantadina) n formele avansate: levodopa n parkinsonismul medicamentos (sindromul neurologic extrapiramidal indus de neuroleptice): anticolinergice (trihexifenidil) Dozele se cresc treptat Asocierille sunt indicate pentru creterea eficacitii clinice Intreruperea administrrii se face treptat Intreruperea brusc poate produce RA , n funcie de mecanismul de aciune: La anticolinergice, efect rebound colinergic cu hiperfuncie colinergic La levodopa, efect de obinuin dopaminergic (efect de reglare down) cu deficien dopaminergic major, manifestat prin akinezie major
MIORELAXANTE CENTRALE
BAZE FIZIOPATOLOGICE
Mecansimele fiziopatologice
implicate:
Reflexele spinale monosinaptice (de ntindere) i polisinaptice (nociceptive) Hiperexcitabilitatea neuronilor motori spinali alfa, ai cror axoni inerveaz fibrele musculaturii straite; Hiperexcitabilitatea neuronilor intercalari; Deprimarea celulelor Renshaw ce inhib neuronii alfa.
Neurotransmitorii implicai:
Aminoacizi excitatori (glutamat, aspartat) i receptorii respectivi ce activeaz neuronii motori alfa; Substana P ce activeaz neuronii intercalari; Aminoacidul inhibitor (glicina) i receptorii glicinergici din celulele Renshaw, care inhib neuronii motori alfa; GABA, ce asigur inhibiia presinaptic i postsinaptic activnd receptorii GABA-B2 din heterosinapsele inhibitoare presinaptice i receptorii GABA-B1 din heterosinapsele inhibitoare postsinaptice.
BAZE FARMACOLOGICE
medicamente capabile s relaxeze musculatura striat spastic (s diminue hipertonia, contractura, spasmul) acionnd la nivelul SNC.
MECANISMELE DE ACIUNE
subcorticali, trunchiul cerebral, mduva spinrii; Diminuarea sau abolirea reflexelor spinale mono i polisinaptice (ex. baclofen, clorzoxazona); Facilitarea transmisiei inhibitoare GABA-ergice (ex benzodiazepinele); De tip agonist pe receptor GABA-Bglutamatergice (ex. baclofen); Deprimarea neuro-receptorilor din fusul muscular; mecanism periferic de cuplare a procesului excitaie contracie, prin favorizarea reinerii calciului n reticulul endoplasmatic (ex. dandrolen)
Farmacodinamie:
Aciuni farmacodinamice: Aciune miorelaxant: Aciune sedativ (slab, egal sau mai mare dect
Clasificare
n funcie de structura chimic: Benzodiazepine (diazepam, tertazepam,
clordiazepoxid) Carbamai (meprobamat, fenprobamat, metcarbamol, carisoprodol) Eteri ai glicerolului (guaifenesina, mefenesina) Benzoxazoli (clorzoxazon) Alte structuri (baclofen, dandrolen, tolperison, tizandin, clormenazona, idrociclamida)
Farmacoterapie:
Miorelaxantele reprezint o medicaie simptomatic-patogenic, mai activ n formele acute spastice dureroase, dect n cele cronice. n inflamaii nsoite de durere i contractur, sunt indicate n asociere cu analgezice antiinflamatoare (acid acetilsalicilic)
Indicaii
Stri spastice dureroase ale muchilor striai, indiferent de etiologie; Ca miorelaxante n chirurgie, ortopedie (reducerea fracturilor)
MEDICAMENTE CU ACTIUNE ASUPRA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV (SNV) (SI A UNITATII NEUROMOTORII)
1. PARASIMPATOMIMETICE (COLINERGICE, COLINOMIMETICE) Definitie Parasimpatomimeticele sunt compusi care produc efecte asemanatoare cu cele ale stimularii sistemului nervos vegetativ parasimpatic si activarii sinapselor neuroefectoare colinergice muscarinice.
Acetilcolinomimetice, in functie de
origine:
sp. )
Farmacodinamie Mecanism de actiune Acetilcolinomimeticele sunt agonisti ai receptorilor colinergici muscarinici, unele sunt agonisti si ai receptorilor colinergici nicotinici somatici si centrali Acetilcolinesterazicele: inhiba reversibil sau ireversibil acetilcolinesteraza (enzima ce hidrolizeaza neuromediatorul acetilcolina); astfel acetilcolina (Ach) acumulata isi manifesta efectele colinergice asupra receptorilor colinergici muscarinici si nicotinici
A. Efecte muscarinice Efectele muscarinice, la nivelul diferitelor tesuturi sunt stimulante sau inhibitoare, in functie de tesut si subtipul de receptori: Muschi netezi (M3) Stimulare (contractie): muschii netezi : tub digestiv, bronhii, vezica urinara, muschiul circular al irisului (mioza), etc. Inhibitie (relaxare): sfinctere (sfincterele tubului digestiv, sfincterul vezicii urinare); arteriole (arteriolodilatatie, mai intensa in muschii scheletici) Glande exocrine (M3 ) inclusiv glandele sudoripare stimulare (hipersecretie) Miocard (M2) deprimarea tuturor functiilor => bradicardie SNC (M1, M5) stimulare Ganglioni vegetativi parasimpatici (M1) stimulare
B. Efecte nicotinice
Efecte la nivelul aparatelor si sitemelor: SNC (M1 si N1) stimulare Aparat cardiovascular deprimare, de
intensitate variabila in functie de substanta si cale de administrare; in administrare i.v. rapida pot sa apara accidente (sistole ectopice, fibrilatie), ca urmare a scurtarii perioadei refractare, cu cresterea excitabilitatii:
Inima (M2): bradicardie, prin deprimarea nodului sinusal, diminuarea conducerii prin deprimarea nodului atrio-ventricular si a fascicolului Hiss Vase: arteriolodilatatie, mai intensa la nivelul membrelor si mai slaba in teritoriul splanhnic Tensiune arteriala - scade
Aparat respirator
Bronhocontrictie, hipersecretia glandelor bronhice (M3) Declansarea crizei de dispnee expiratorie, la astmatici Aparat digestiv Stimularea tonusului si peristaltismului stomacului si intestinului Stimularea contractiei cailor biliare si a vezicii biliare Relaxarea sfincterelor Hipersecretia glandelor tubului digestiv, hipersecretie gastrica acida (M3)
Contractia vezicii urinare Relaxarea sfincterului Ochi Mioza activa prin contractia muschiului neted circular al irisului Scaderea presiunii intraoculare, la aplicare locala (M3) In functie de structura chimica, parasimpatomimeticele au o predominanta de actiune pe anumite teritorii, ceea ce duce la indicatii terapeutice diferite.
Farmacotoxicologie RA sunt de tip efecte secundare muscarinice; la doze mari, se manifesta si efectele secundare nicotinice: Efecte secundare muscarinice: dispnee si crize de astm bronsic la bolnavii astmatici Bradicardie, hTA, [simptomatologie de edem pulmonar acut] Hipersecretie lacrimala, rinoree Hipersalivatie, hipersecretie gastrica cu arsuri epigastrice Greturi, varsaturi, colici abdominale Tranzit digestiv accelerat, cu scaune lichide, mictiuni frecvente Transpiratie
Efecte secundare nicotinice: Stimularea musculaturii striate (scheletice) fasciculatii, hipertonie, tremor Stimulare SNC
Farmacoepidemiologie Contraindicatii Astm bronsic Ulcer gastro-duodenal Diaree Bradicardie Bloc atrio-ventricular hTA Tratamentul RA parasimpatolitice (atropina)
PARASIMPATOLITICE
Definitie parasimpatoliticele sunt substante care antagonizeaza efectele muscarinice ale Ach si parasimpatomimeticelor prin blocarea receptorilor muscarinici (Mcolinergici) de la nivelul sinapselor neuroefectoare parasimpatice
Clasificare
in functie de origine:
naturale atropina, scopolamina, hiosciamina (nu se utilizeaza ca medicament) de sinteza restul anticolinergicelor
Farmacocinetica
Aminele tertiare
absorbtie digestiva limitata per os, dozele sunt mult mai mari, comparativ cu cele parenterale difuziunea prin bariera hematoencefalica si membranele celulare tisulare este redusa, avand efecte centrale si oculare slabe administrarea p.o. favorizeaza sinergismul de potentare intre cele doua tipuri de efecte anticolinergice: parasimpatolitice M3 si ganglionare M1 (la nivelul plexurilor vegetative intramurale), cu o eficacitate crescuta asupra tubului digestiv au o absorbtie p.o. mai buna si difuziune in tesuturi si in SNC corelata cu gradul de lipofilie al moleculei
Farmacodinamie
locul de actiune sinapsele
colinergice muscarinice neuroefectoare de la nivelul muschilor netezi, miocardului si glandelor exocrine mecanism de actiune direct, antagonist al receptorilor muscarinici
Efecte
antimuscarinice prin blocarea receptorilor M2, M3 din muschii netezi, miocard si glandele exocrine ganglioplegice la nivelul sinapselor ganglionare parasimpatice previscerale si intramurale prin blocarea receptorilor M1 (pirenzepina, telenzepina)
Efecte antimuscarinice:
muschii netezi viscerali (relaxare)bronhii, tub digestiv, vezca urinara, muschiul circular al irisului (blocaj M3) miocard (stimulre) (tahicardie), prin predominanta tonusului simpatic (blocaj M2) glandele exocrine (inhibare) (hiposecretie) (blocaj M1 ,M3)
Ochi
Midriaza Cresterea presiunii intraoculare Cicloplegie cu tulburarea vederii pentru aproape
Farmacotoxicologie
RA de tip efecte secundare aparat digestiv
hiposalivatie cu uscaciunea gurii si tulburari de deglutitie scaderea tonusului si peristaltismului, cu constipatie
aparat excretor
scaderea tonusului vezicii urinare, cu rarirea mictiunilor si disurie
ochi
midriaza cu cresterea presiunii intraoculare dureri ale globilor oculari fi fotofobie cicloplegie accentuata cu tulburari ale vederii pentru aproape
Farmacoterapie Indicatii
in oftalmologie cercetarea fundului de ochi
(atropina, homatropina, ciclopentolat, tropicamida) ca antispastice in : colici ale aparatului digestiv (atropina, butilscopolamoniu, propantelina, oxifenoniu, otilonium) Colici ale aparatului excretor renal (emepronium, oxibutinin, propiverin, tolterodin) in explorari digestive radiologice si endoscopii (propantelina)
ca bronhodilatatoare in astmul
bronsic (ipratropium, oxitropium, tiotropium) ca hiposecretoare gastrice pirenzepina, telenzepina enurezis propantelina,
in incontinenta urinara (emepronium, oxibutinin, propiverin, tolterodin)
Farmacoepidemiologie contraindicatii
glaucom retentie urinara adenom de prostata constipatie atona la soferi si in asociere cu alcool sarurile bromuri: scopolamina, butilscopolamoniu, metanelina, propantelina, oxifenoniu, otilonium, emepronium, ipratropium, oxitropium, tiotropium.
Antianginoase Antihipertensive Vasodilatatoare centrale si periferice (vasodilatatoare antiischemice) Vasoconstrictoare Medicatia venelor si capilarelor
1. ANTIANGINOASE
coronariana) este reprezentata de diminuarea diametrului vascular coronarian, cu diminuarea debitului coronarian a perfuziei cu sange a miocardului, avand drept consecinte reducerea oxigenarii miocardului, ischemie miocardica cu suferinte cardiace, cunoscute sub denumirea generala de cardiopatie ischemica.
Cauze: Obstructii aterosclerotice Spasm coronarian Disfunctia endoteliului coronarian Dereglari ale metabolismului adenozinei
caracterizeaza prin sinteza si eliberarea deficitara a factorului endotelial relaxant (EDRF), cu diminuarea vasodilatatiei coronariene fiziologice si instalarea vasoconstrictiei paradoxale. Factorul endotelial relaxant este reprezentat de oxidul de azot (NO) si alti compusi, fiind eliberat de endoteliul vascular si avand rol vasodilatator.
consecinta dezechilibrului dintre necesarul de oxigen pentru travaliul cardiac si aportul de sange oxigenat adus de coronare.
clinica de cardiopatie ischemica ce este caracterizata prin dureri precordiale, agravata de efort si care cedeaza la repaus sau tratament cu nitroglicerina sublingual Infarctul acut de miocard este o forma grava de cardiopatie ischemica datorita obstructiei totale prin tromboza a unei coronare aterosclerotice urmata de ischemie acuta si necroza miocardica.
DEFINITIE :
medicamentele antianginoase combat dezechilibrul dintre necesarul de oxigen al inimii si aportul redus
Mecanisme farmacologice de restabilire a echilibrului aportconsum: Reducerea consumului de oxigen al miocardului prin micsorarea travaliului cardiac; Cresterea aportului de oxigen prin coronarodilatatie
DE RETINUT:
biotransformarea la metaboliti activi, tionitriti este tioldepenedenta (depinde de gruparile SH din cisteina intracelulara), ceea ce face posibila instalarea tolerantei (de tip tahifilaxie) la o administrare prea frecventa prin epuizarea gruparilor tiol. Fenomenul nu se va manifesta si pentru molsidomin (biotransformare la metaboliti activi nu este tiol dependenta).
Actiuni farmacodinamice Relaxarea muschilor netezi vasculari: Vasodilatatie sistemica (mai mult venodilatatie, < arteriolodilatatie) Coronarodilatatie (eficienta la doze mai mari) Reducerea presarcinii inimii (venodilatatie) si postasarcinii (arteriolodilatatie) cu scaderea travaliului cardiac Hipotensiune arteriala cu tahicardie reflexa Clinic: actiune antianginoasa
Farmacotoxicologie si Farmacoepidemiologie: RA (doze mari sau intervale prea mici) Efecte secundare:
Cefalee cu caracter pulsatil Hipotensiune arteriala ortostatica(...) Tahicardie (cresterea consumului miocardic de oxigen)
bradicardie, stop cardiac (la doze obisnuite, sublingual) CI: hipertensiune intracraniana, glaucom, hipersensibilitate la nitrati
Ca vasodilatatoare in insuficienta
cardiaca:
de prima alegere in toate formele de angina pectorala (angina cronica stabila, angina instabila, angina vasospastica), in criza dureroasa precum profilactic inainte de crizele previzibile si inainte de efort; (compusi si preparate cu actiune rapida si de scurta durata (pe cale sublinguala)). In tratamentul de fond compusi, forme si cai cu latenta si durata lunga de actiune (p.o., transdermic)
2. ANTIHIPERTENSIVE
Baze fiziopatologice TA factori: cardiaci, musculari,
sanguini, renali (diureza si retentia hidrosalina)(dependente de functia renala) Reglarea TA HTA (definitie)(materialul vechi)
Definitie: - medicamentele antihipertensive scad valorile tensiunii arteriale crescute in HTA, catre cele fiziologice. - Mecanismele de actiune vizeaza scaderea fie a debitului cardiac, fie a rezistentei periferice.
Clasificare:
Clasificarea in functie de mecanismele fiziopatogenice
implicate in HTA, la nivelul carora actioneaza: A. Inhibitoare ale sistemului vegetativ (simpatolitice) I. Simpatolitice centrale Reprezentanti a. Agonisti adrenergici alfa-2 presinaptici si imidazolici I1 presinaptici: clonidina, moxonidina, rilmenidina; b. Neurosimpatolitice cu mecanism central: reserpina, alfa-metildopa.
II. Beta-adrenolitice neselective (propranolol, oxprenolol, sotalol, tertatolol, nadolol,betaxolol, bisoprolol, celiprolol) si selective beta-1 (atenolol, metoprolol, acebutolol, betaxolol, bisoprolol, celiprolol, talinolol etc). III. Alfa-1-adrenolitice: prazosin, doxazosin, terazosin, trimazosin, urapidil; IV. Neurosimpatolitice: reserpina, alfametildopa, gunaetidina s.a. V. Ganglioplegice: trimetafan.
B. Vasodilatatoare
I. Blocante ale canalelor de calciu: tip nifedipina (nifedipina, felodipina, amlodipina) Definitie: medicamente blocante ale canalelor ionice de calciu dependente de voltaj (antagonisti ai calciului=anticalciu) blocheaza selectiv canalele de calciu lente L, inhiband specific influxul de calciu extracelular in celula, la aparitia potentialului de actiune; astfel ele deprima functiile celulare dependente de influxul de calciu.
Indicatii terapeutice in HTA: nifedipina (scaderea rezistentei periferice), verapamil (scaderea debitului cardiac); Nifedipina - ca antihipertensiv in toate formele de HTA , monoterapie sau asociata.
II. Musculotrope: hidralazine (dihidralazina), nitroprusiat de sodiu, diazoxid, minoxidil, papaverina Clasificare in functie de teritoriul vasodilatatiei: Arterial: hidralazine, diazoxid, minoxidil Arterial si venos: nitroprusiat.
D. DIURETICE
hidroclorotiazida, clortalidona, indapamid De ansa: furosemid, acid etacrinic Antialdosteronice: spironolactona, triamteren, amilorid
Baze fiziopatologice
Rinichiul este principalul organ de excretie a
organismului, indispensabil functionarii acestuia si vietii. Rol in : Eliminarea deseurilor metabolismului; Homeostazia hidrica, ionica, acido-bazica; Echilibrul hidro-electrolitic intre cele trei spatii, hidrice: intravascular, intercelular, intracelular.
Filtrarea glomerular
Este un proces pasiv de filtrare a apei i substanelor de dizolvate, din snge n capsula Bowmann Urina primara cu compozitie similar plasmei (nu contine proteine) are un volum de 180-200l in 24 ore, se formeaz prin filtrare glomerular
Reabsorbia tubular
Proces de reabsorbie n snge a unor substane din urina primar Este un fenomen pasiv pentru substanele nedisociate la pH-ul urinar i activ pentru ioni i substane polare.
echivalent electrochimic) (cca 70% din cantitatea de Na filtrat glomerular). n segmentul ascendent al ansei Henle se reasoarbe prin cotransport activ 2Cl cu Na i K n echivalent electrochimic (cca 22% din filtratul glomerular). n segmentul terminal cortical al ansei Henle se reasoarbe Na (cca 5% din filtratul glomerular) n tubul contort distal i colector se reabsoarbe Na (cca 1-2%) n tubul colector se reasoabe apa
Secreia tubular
Proces de transport activ al unor substane organice i ioni din snge n urina tubular In tubul contort proximal se secret activ hidrogen (sub influena anhidrazei carbonice) i se reabsoarbe prin schimb HCO3, cu un echivalent electrochimic de Na i K In tubul contort distal se secret activ K i se reasoarbe prin schimb Na (stimulat de aldosteron)
Edemele
Acumulare de lichid n spaiul interstiial
Fiziopatologia edemelor
Insuficien renal cu reducerea filtrrii glomerulare Reasorbie renala de Na i ap, crescut Hiperaldosteronism Hipersecreie de ADH Hipoproteinemie, cu presiune coloidosmotic plasmatic redus Permeabilitate capilar crescut
medicamente care cresc excretia de apa si electroliti prin rinichi si sunt utile in tratamentul edemelor si al hipertensiunii arteriale
Mecanisme de aciune:
Mecanism renal este caracteristic diureticelor propriu-zise ce
acioneaz la nivelul tubilor renali prin inhibiia reasorbiei de Na i H2O
Mecansim extrarenal:
Glicozizii cardiotonici (actiune diuretic indirect, consecin a aciunii inotrop pozitive) Derivai xantinici (aciune diuretic indirect consecin a aciunii vasodilatatoare) Coloizii (aciune diuretic indirect consecin a creterii presiunii coloidosmotice a plasmei cu mobilizarea apei din edeme) Apa n cantitate mare ca atare sau in ceaiuri din plante diuretice stimuleaz diureza apoas (inhiiia secreiei de ADH/mecanism de feedback negativ)
CLASIFICARE
MEDICATIA SANGELUI
Baze fiziopatologice
Hematopoeza procesul prin care
elementele figurate ale sangelui se formeaza in functie de necesitati Eritrocitul matur celula anucleata cu forma de disc biconcav care are capacitatea de a se deforma la trecerea prin capilare i care nglobeaz hemoglobin. Hematopoeza este dependent de fier, proteine i factori de maturare Vit B12 i acid folic)
Anemia
stare patologic, un sindrom la baza cruia stau mai multe cauze care duc la scderea cantitii totale de hemoglobin din organism - Rezult din dezechilibrul ntre producerea sau distrugerea eritrocitelor - Caracterizat prin diminuarea cu minimum 10% a numrului eritrocitelor i valorilor hemoglobinei i hematocritului.
Anemii prin insuficien medular asociat cu hipoproliferare Anemie aplastic Anemii prin insuficien medular asociat cu eritropoez ineficient Afectarea sintezei de hemoglobin (anemii
O serie de strari patologice pot produce secundar anemie: - Infecii cronice, boli endocrine, intoxicaii, insuficien real, ciroze hepatice
1. MEDICAMENTE ANTIANEMICE A. Medicamente active in anemia feripriva (hipocroma) - fierul B. Medicamente active in anemii prin deficit al factorilor de maturare a eritrocitelor (anemia megaloblastica) - ciancobalaminele - acidul folic C. Medicamente active in anemia din insuficienta renala cronica - eritropoietina
Farmacoterapie
Tratamentul anemiei feriprive Criterii importante n tratamentul cu fier
Se prefer administrarea oral a tratamentului cu fier Tratamentul trebuie s asigure corecatrea anemiei si refacerea depozitelor tisulare de fier Corectarea anemiei duce la regresia simptomatologiei cu diminuarea tulburrilor la nivelul nutriiei epiteliilor (glosite, defomaii unghiale, ragade) Tratamentul parenteral se face numai cnd administrarea oral nu este posibil sau cand siderimia i valorile hemoglobinei sunt foarte sczute
B. Medicamente active in anemii prin deficit al factorilor de maturare a eritrocitelor (anemia megaloblastica)
datorate sintezei deficitare a ADN-ului Deficitul de acid folic i Vit B12 )factori de maturare) st la baza anemiilor megaloblastice Forma particular: anemia pernicioas care apare datorit atrofiei mucoasei gastrice devenite incapabil s secrete factorul intrinsec indispensabil pentru absorbia vitaminei
Farmacoterapie
nervoase (tulburrile vechi pot fi ireversibile) Atrofia mucoasei gastrice, lipsa factorului intrinsec nu sunt influenate. Mai poate fi util n
Hepatite cronice Sterilitate Nevralgie de trigemen
Acidul folic Se absoarbe bine din tubul digestiv Transportul n snge se face n form legat de proteinele plasmatice Eliminarea se face preponderent pe cale renal Intervine n formarea nucleotizilor purinici i pirimidinici (este esential pentru sinteza de ADN) Se administreaz profilactic n sarcin In general este bine suportat Se administreaza in mod obinuit pe cale oral Nu se asociaz cu sulfamide (antagonism la nivel aciunii antimicrobiene) CI tumori maligne
Saruri ale metalelor (fier, aluminiu, saruri mixte) Determina precipitarea proteinelor -> proprietati
Fibrina umana Gelatina Oxiceluloza
astringente In taieturi superficiale
B. Hemostatice sistemice Hemostatice care intervin la nivelul procesului de coagulare Vitaminele K IND
Hipovitaminoza K (prin malabsorbtie, prin distrugerea florei intestinale datorita antibioterapiei, in secretie insuficienta de bila la nou-nascut si sugar) stari hemoragice prin hipoprotrombinemie supradozarea anticoagulantelor orale
Ex
A. Medicamente anticoagulante
Definiie
Sunt medicamente care mpiedic procesul coagulrii acionnd la nivelul sistemului plasmatic al coagulrii
a. Anticoagulante naturale 1. Heparina - Nu se absoarbe pe cale oral - Nu traverseaz bariera hematoplacentar - Eliminare renal - Actiune anticoalgulant in vitro i in vivo - Mec de actiune consta n legarea de un factor plasmatic cu care formeaz un complex care intervine asupra unor factori ai coagulrii
substan Legare de proteinele plasmatice foarte mare Traverseaz bariera hemato-encefalic Actiunea nu poate fi evidenait in vitro Mec de actiune este de tip antivitamin K
Utilizai n
Tratamentul i profilaxia trombozei venoase profunde Embolie pulmonar Profilactic n tromboembolii Profilaxia accidentelor tromboembolice i a complicaiilor di n infarctul miocardic acut
De deplasare- fenilbutazona, alte AINS Inhibarea metabolizrii: cimetidina, ketoconazol Sinergism de potenare cu antiagregantele plachetare
Scderea absorbiei (colestiramina) Inducie enzimatic: barbiturice, carbamazepin Antagonism: cereale, brokoli, varz
Blocante ale agregarii plachetare induse de adenozindifosfat (ADP) Ticlopidina - Ticlopidina actioneaza prin inhibarea legarii de tip ADP dependent a fibrinogenului la nivelul receptorilor membranari plachetari - Are numeroase RA (se va administra numai dupa efectuarea unui bilant beneficiu/risc la pacienti) CI
Alergie la compus Ulcer gastro-duodenal AVC in faza acuta
Indicatii
Prevenirea AVC la pacientii cu risc Arteriopatii cronice ale membrelor inferioare Hemodializa cronica (prevenirea tulburarii functiilor plachetare)
b. Antiagregante plachetare care actioneaza prin cresterea AMPC Prostaciclina si analogii sintetici Iloprost Prostaciclina (PGI2 = Epoprostenol) este un derivat lipidic bioactiv provenit din acidul arahidonic care se formeaza la nivelul endoteliului vascular si are proprietati antiagregante plachetare Iloprost este un analog sintetic al epoprostenolului care se administreaza in perfuzie i.v. care:
Inhiba agregarea plachetara Dilata arteriolele si venulele Activeaza fibrinoliza Se utilizeaza in vasculopatii periferice (boala Raynaud, trombangeita obliteranta boala Brger, acrocianoza)
C. MEDICAMENTE FIBRINOLITICE
degradarea cheagului de fibrina insolubila in compusi de degradare solubili sub actiunea plasminei. Plasmina provine din plasminogen care la randul sau necesita o activare prealabila sub actiunea unor factori eliberati de endoteliu sau de celulele renale: Activatorul tisular al plasminogenului (tPA) biosintetizat de celulele endoteliale Urokinaza sau activatorul de tip urinar al plasminogenului (u-PA sau UK)
fibrinolitic trebuie administrat foarte repede, datorita afectarii ireversibile a tesutului irigat de artera coronara ocluzata.
Bibbliografie: Di Piro si col.: Pharmacotherapy. Editura McGraw-Hill, Med. Div. New York, 2005. Goodman-Gilman: The pharmacological basis of therapeutics. Editura McGraw-Hill, Med. Div. New York, 2001. Hall G.D., Reiss B.S.: Appleton and Langes Review of Pharmacy. Sixth ed., 2003. Rang HP, Dale MM, Ritter JM, Flower RJ, Pharmacology, Churchill , Livingstone, Elsevier, 2007
*Acest material se adreseaza rezidentilor in specialitatea farmacie clinica si reprezinta o selectie din bibliografia anexata