INSUFICIENA HIPOFIZAR HIPOPITUITARISMUL

DEFINIIE
Hipopituitarismul reprezint sindromul determinat de deficitul complet sau parial al unuia sau a mai multor hormoni hipofizari Dezvoltarea afeciunii este frecvent insidioas, cu excepia hipopituitarismului instalat post partum si manifestrile depind deseori de etiologia afeciunii

Hipopituitarisumul poate fi primar, rezultat din distrucia hipofizei sau secundar absenei stimulrii hipofizei de ctre releasing hormonii hipotalamici

ETIOLOGIA HIPOPITUITARISMULUI
Cei 9 I
1.
-

INVAZIV Este determinat de procesele expansive hipofizare sau hipotalamice care distrug parenchimul glandular Tumorile hipofizare de mari dimensiuni distrug hipofiza direct sau prin compesiune si determin hipopituitarism secundar Craniofariongiomul determin efecte compresive asupra hipotalamusului si reducerea secretiei de releasing hormoni, produce deaferentarea hipofizei fa de hipotalamus sau afecteaz direct hipofiza Alte tumori ale SNC pot determina hipopituitarism prin efecte de mas asupra sistemului hipotalamo-hipofizar

ETIOLOGIA HIPOPITUITARISMULUI
Cei 9 I 2. Infarctizarea hipofizei sindromul Sheehan ( primul caz publicat n 1937
Este rezultatul infarctizrii hipofizei post partum ca urmare a unei hemoragii severe urmat de colaps sau cnd exist sindrom de coagulare intravascular diseminat Hipofiza este mai vulnerabila la ischemie n perioada post-partum deoarece volumul sau creste disproporionat fa de vascularizaie prin multiplicarea celulelor prolactinice 32 % dintre femeile cu hemoragie grav post-partum dezvolt un anumit grad de hipopituitarism Rezervele secretorii ale hipofizei sunt suficient de mari pentru ca afeciunea s se dezvolte cnd 80 % din parenchimul hipofizar este distrus Apoplexia hipofizar poate apare n tumorile mari si determin hipopituitarism imediat

ETIOLOGIA HIPOPITUITARISMULUI
Cei 9 I 2. Infarctizarea hipofizei sindromul Sheehan ( primul caz publicat n 1937
Infarctizarea hipofizei mai poate apare in interveniile de anvergur , pe cord deschis, cu perioade de hipoxie de mai lung durat La subiecii cu diabet zaharat n timpul radioterapiei pentru tumori hipofizare In unele cazuri apoplexia unor poate fi subclinic (silenioas) poate determina reducerea hipersecretiei unor hormoni (ex GH in acromegalie cu ameliorarea afeciunii, fr a afecta ceilali hormoni hipofizari

Infarctul hipofizar

ETIOLOGIA HIPOPITUITARISMULUI
Cei 9 I 3. Infiltraiile hipofizei
Sarcoidoza afecteaz hipotalamusul si determina insuficien hipofizar secundar granulomul sarcoidotic poate rar afecta intregul sistem hipotalamo-hipofizar determinnd creterea de volum a hipofizei si tulburri de cmp vizual similare tumorilor hipofizare Hemocromatoza: determina hipopituitarism in special pe linie gonadotrop, dar i insuficien gonadic primar prin infiltraie testicular Histiocitoza Langherhans: infiltraia multor organe cu histiocite bine difereniate poate afecta i hipofiza. Este in particular expus hipofiza posterioar i hipotalamusul cu diabet insipid i insuficien hipofizar secundar

Imagine IRM a hipofizei afectate de sarcoidoz

Granulom sarcoidotic al hipofizei

PET hipofizar la un subiect cu hitsiocitoz i hipopituitarism

ETIOLOGIA HIPOPITUITARISMULUI
Cei 9 I 4. Injurii traumatisme Se raporteaz la subiectii cu traumatisme craniene cu fracutur de baza de craniu care determin seciunea tijei hipofizare de ctre dura mater si panhipopituitarism prin deaferentare hipotalamo-hipofizar Se citeaz la copii care sufer traumatisme craniene inchise cu hematom subdural dup care dezvolt tulburare de cretere prin deficit de Gh si ali hormoni hipofizari

ETIOLOGIA HIPOPITUITARISMULUI
Cei 9 I 5. Imunologic Hipofizita autoimun se dezvolt frecvent n perioada de post partum i poate mima insuficinea hipofizar post partum Afeciunea se dezvolt lent i se poate asocia cu alte boli autoimune: tiroidita, adrenalit, insuficien ovarian sau orhitic autoimuna Spre deosebire de insuficiena hipofizar postpartum, imageria pune in eviden o mrire de volum a hipofizei

IRM Hipofizita autoimun

IRM Hipofizita autoimun

Infiltraie hipofizar n hipofizita autoimun

ETIOLOGIA HIPOPITUITARISMULUI
Cei 9 I 6. Iatrogen
Cea mai frecvent cauz de hipopititarism iatrogen este intervenia chirurgical pentru tumori hipofizare sau hipotalamice Iradierea hipofizei la copil pentru tumori ale SNC sau pentru focare restante in leucemia limfatic determina hipopituirarism i oprirea creterii Iradierea hipofizei adultului cu 4500-5000 cGy determina hipopituitarism in 50-60 % din cazuri Iradierea cu particule grele determin hipopituitarism la 20-50 % din cazuri

ETIOLOGIA HIPOPITUITARISMULUI
Cei 9 I 7. Infecioas: tuberculoz , lues, infeciile micotice 8. Idiopatic
1. 2. izolata sau multipl Genetic:
1. 2. autosomal recesiv sau x- linked Inclus in sindroame complexe de timpul sindromului Prader Willi i a displaziei septo-optice

ETIOLOGIA HIPOPITUITARISMULUI
Cei 9 I 9. Izolat
a. Deficitul izolat de GH la copii poate fi sporadic sau familial i se traduce prin deficit de cretere care devine evident dupa vrsta de 2 ani. Mai poate s apar n sindromul de privare emoional la copii instituionalizai sau abuzai b. Deficitul izolat de ACTH poate fi datorat incapacitii hipofizei de a elibera ACTH sau lipsei de stimulare prin CRH. Se traduce prin insuficien suprarenal secundar cu astenie, hipotensiune, paloare a pielii

ETIOLOGIA HIPOPITUITARISMULUI
Cei 9 I 9. Izolat
c. Deficitul izolat de Gonadotropi: cea mai frecvent form este deficitul de GnRH (LH-RH) care poate fi asociat cu anosmie (sindromul Kallman) de obicei legat de cromozomul X (Xp22.3) sau poate fi izolat . Mai poate apare in sindroame complexe care includ incapacitatea percepiei culorilor i surditate. d. Deficitul izolat de TSH poate fi datorat incapacitii deficitului de TRH sau poate fi asociat cu insuficiena renal cronic e. Deficitul izolat de prolactin poate apare in hipofizita autoimun, dar de cele mai multe ori deficitul de prolactin are semnificaia unui deficit pluritrop sever f. Deficitul mutiplu de hormoni hipofizari fr o aparent afectare a hipofizei apare prin anomalii severe de dezvoltare a hipofizei prin afectarea genelor care codific factorii de trasncriptie PIT-1 i PROP-1

CLINICA HIPOPITUITARISMULUI
Traduce deficitul glandelor periferice: Deficitul de GH: are semnificaie major la copil, dar este puin tradus clinic la adult: - hipoglicemie, - reducerea masei slabe i creterea masei grase - reducerea fortei musculare - astenie - scderea calitii vieii

CLINICA HIPOPITUITARISMULUI
Deficitul de TSH: Intolerana la frig Lentoare in ideaie i tulburri de memorie Piele rece si uscat Discret infiltraie cutanata prin acumularea de mucopolizaharide Bradicardie Reducerea vitezei de reacie a reflexului achilean

Deficit izolat de TSH

CLINICA HIPOPITUITARISMULUI
Deficitul de ACTH: Determin insuficien suprarenal secundar cu: Astenie fizic, psihic i sexual Hipotensiune arterial care poate merge pn la oc i colaps Incapacitatea de mobilizare a rezervelor de cortizol la stress Paloarea marcat a tegumentelor Depilarea axilar i pubian mai ales la femei la care mare parte dintre androgeni sunt de origine suprarenal Hipoglicemie agravata de deficitul de GH Nu exist deficit de aldosteron i nici modificrile caracteristice metabolice determinate de acesta

CLINICA HIPOPITUITARISMULUI
Deficitul de gonadotropi ( primar hipofizar sau secundar deficitului de GHRH: La brbai determin: - Reducerea dorinei i a funciei sexuale - Atrofie testicular i azoospermie - Reducerea pilozitii sexual dependente La femei determin: - Amenoree secundar - Atrofie genital i reducerea libido-ului - Depilarea axilar i pubian

Depilare si depigmentare sever a unui subiect adult cu insuficien hipofizar

Panhipopituitarism prin craniofaringiom

CLINICA HIPOPITUITARISMULUI
La acesta se adaug semnele afeciunii care a determinat insuficiena hipofizar: - Cefalee - Reducerea cmpului vizual

CLINICA HIPOPITUITARISMULUI
Sindromul Sheehan: Este forma pur de insuficien hipofizar care apare dup nateri soldate cu hemoragie i oc i este forma care se instaleaz imediat, dar semnele i simptomele sunt recunoscute de regul tardiiv, uneori dupa ani de evoluie: - Agalactie imediat - Amenoree secundar - Depilare axialr i pubian n 6 luni de la debut - Astenie fizic, psihic i sexual - Pierderea interesului fa de copil i anturaj - Anemie - Lentoare n ideaie i tulburri mnezice

Fenomeul de imbtrnire prematur n sindromul Sheehan

IRM in sindromul Sheehan

CLINICA HIPOPITUITARISMULUI
Coma hipofizar: Poate fi declansat de: - Expunerea la stress - Medicaie sedativ - Expunerea la frig - Apariia unei maladii intercurente care solicit intrarea n funcie de mecanismelor de aprare dependente de suprarenal Are mai multe forme: - Hipoglicemic - Hipertermic

EXPLORAREA HIPOPITUITARISMULUI
Identificarea insuficienei hipofizare: a. Determinarea hormonilor periferici fT4, cortizol, testosteron, estradiol. In cazul in care acestia sunt sczui deficitul poate fi pluriglandular periferic, sau poate fi datorat deficitului hipofizar b. Se aplic testele de stimulare specifice: Testul la ACTH dac cortizolul crete este deficit hipofizar Testul la TSH dac nivelul fT4 crete este deficit hipofizar Testul la LH: dac estradiolul sau testosteronul cresc este insuficien hipofizar

EXPLORAREA HIPOPITUITARISMULUI
Identificarea insuficienei hipofizare: Metoda actual este determinarea n paralel a tropilor hipofizari i a hormonilor periferici. fT4 i TSH sczui Cortizol i ACTH sczui Testosteron sau estradiol sczuti alturi de FSH i LH sczui

EXPLORAREA HIPOPITUITARISMULUI
A
Ft4 cortizol testosteron estradiol

TSH

ACTH

FSH i LH

Injectarea n bolus unic al TRH, CRH i Gn-RH

TSH, ACTH, FSh i LH nu cresc

TSH, ACTH, FSh i LH cresc

Insuficien hipofizar

Insuficien hipotalamic sau deaferentarea hipotalamo-hipofizar

TERAPIA HIPOPITUITARISMULUI
PRINCIPII Se aplic terapia cu hormoni ai glandelor periferice Se aplic n ordine la debutul tratmentului:
Cortizolul Tiroxina Hormonii gonadici Se afectueaz tratament cu tropi hipofizari n urmtoarele cazuri: Inducerea fertilitii la ambele sexe Recent s-a introdus terapia cu GH la adult pentru ameliorarea calitii vieii, dar aceasta nu este absolut necesar

TERAPIA HIPOPITUITARISMULUI
Doze
Cortizolul: 7,5 mg pe zi repartizat n trei prize sau cu o priz matinal mai mare. In caz de stress de orice natur dozele de cortizol se cresc pn la de 4 ori doza zilnic pe toat perioada stres-ului Tiroxina 100 g pe zi n priz unic matinal Hormonii gonadici La brbai: Testosteron enantat: 250 mg pe lun retard sau 1000 mg testosteron undecanoat la trei luni, sau 25 mg testosteron gel pe zi La femei: estro-progestiative sau Estradiol 1mg pe zi 21 zile pe lun asociat cu un progestativ de sintez n ultimele 10 zile ale fiecrui ciclu de 21 de zile pe lun

DEFICITUL DE GH I PANHIPOPITUITARISMUL COPILULUI

SE TRADUC PRIN TULBURARE A CRETERII CARE DEVINE EVIDENT DE LA 2 ANI IN FORMELE CONGENITALE I DIN MOMENTUL N CARE SE INSTALEAZ DEFICITUL IN FORMELE CTIGATE

CAUZE ALE TULBURRILOR DE CRETERE: Cauze endocrine - Deficitul de GH de diferite etiologii

Anomalii ale aciunii GH de generare a IGF1 (nanismul Laron) Deficitul primar de IGF1, pigmeii, deficitul de receptor de IGF1 Nanismul psihosocial Hipotiroidismul Excesul de glucocorticoizi exogen sau endogen Pseudohipoparatiroidismul Diabetul zaharat necontrolat Insuficiena suprarenal

Deficit statural sever la un copil cu exces exogen de glucocorticoizi Dermovate

DEFICITUL DE GH I PANHIPOPITUITARISMUL COPILULUI

CAUZE ALE TULBURRILOR DE CRETERE: Cauze nonendocrine Hipostatura constitutional
Hipostatura genetic determinat Sindromul de intrziere in creterea intrauterin Greutatea mic la nastere

Sindroame genetice
Sindromul Turner i variantele sale Sindromul Noonan Sindromul Prader Willi Sindromul Laurence- Moon Bardet Biedl

DEFICITUL DE GH I PANHIPOPITUITARISMUL COPILULUI

CAUZE ALE TULBURRILOR DE CRETERE: Boli cronice Cardiace
Pulmonare Sindromul de malabsorbie Afeciuni hepatice Insuficiena renal cronic a copilului Afecinuni hematologice thalasemia Boli ale esutului conjunctiv Malnutriie

Sindroame genetice care afecteaz receptivitatea cartilagiilor sau osului la IGF1

Hipocondrodisplaziile Acondroplazia

Hipostatur idiopatic

Sindromul Silver Russel

Malnutriie sever

DEFICITUL DE GH I PANHIPOPITUITARISMUL COPILULUI

Cauze congenitale ale deficitului de GH Deficitul congenital de Gh i variantele sale Factori care afecteaz dezvoltarea hipofizei: anomalii ale genelor i factorilor de transcripie care dirijeaz dezvoltarea hipofizei PROP1, PAUF1, HESX1, LHX1 Defecte ale liniei mediane Agenezia hipofizar Defectul izolat de GH

DEFICITUL DE GH I PANHIPOPITUITARISMUL COPILULUI

Deficitul ctigat de GH Tumori hipotalamice sau hipofizare Histiocitoza X Infecii ale SNC in copilrie Traumatisme craniene Accidente vasculare cerebrale Iradierea cranian Hidrocefalia Sindromul de a goal

DEFICITUL DE GH I PANHIPOPITUITARISMUL COPILULUI

Anomalii ale aciunii GH Insensibiliattea la aciunea GH nanismul Laron Deficitul primar de IGF1 Pigmeii Deficitul de receptor pentru IGF1 Nanismul psihosocial Defectul de receptivitate a cartilagiilor la aciunea IGF1

DEFICITUL DE GH I PANHIPOPITUITARISMUL COPILULUI

Evaluarea unui copil cu tulburare de cretere Date asupra naterii: talia i greuattea la nastere, traumatisme neonatale i hipoxie neonatal, micropenis, icter prelungit Istoricul personal: traumatisme craniene, iradiere cranian, infecii ale SNC Boli cronice: anemie, sindrom de malabsorbie, boli cardiovasculare severe, insuficient renal cronic, Istoricul familial: talia printilor i frailor, istoric familial de statur mic, consanguinitate, pubertate tardiv

DEFICITUL DE GH I PANHIPOPITUITARISMUL COPILULUI

Evaluarea unui copil cu tulburare de cretere Examenul fizic. Determinrile auxologice trebuie s fie efectute cu acelai stadiometru si dac este posibil de acelai examinator Proporia dintre segmente, circumferina cranina Microfalus Pattern ul de cretere: atunci cnd exist date retrospective

Teste de screening: Gh, IGF1, glicemie, creatinin i uree, determinarea vrstei osoase

Radiografie de pumn pentru vrsta osoas

DEFICITUL DE GH I PANHIPOPITUITARISMUL COPILULUI

Aspectul clasic al deficitului hormonului de crestere

Examenul fizic.
Inaltime sub 2,5 SD fa de talia normal pentru vrst apreciata pe tabelele de crestere Microfalus Istoric traumatisn perinatal Hipoglicemie neonatala sau episoade de hipoglicemie aprute dupa instalarea reducerii ritmului de cretere

DEFICITUL DE GH I PANHIPOPITUITARISMUL COPILULUI

Aspectul clasic al deficitului hormonului de crestere

Examenul fizic.
Nanism armonios cu pstrarea proportiilor dintre segmente Copilul are aspect de ppu cu trsturile adunate catre zona centrala a feei Efelide Discret obezitate abdominal Acromicrie Intelect normal in raport cu vrsta, dar inserie social dificil datorit complexelor

Nanism hipofizar

Nanism hipofizar

Nanism hipofizar

Micropenis

DEFICITUL DE GH I PANHIPOPITUITARISMUL COPILULUI

Diagnosticul paraclinic nanismului hipofizar - defictului de GH Determinarea markerilor aciunii GH: IGF1, IGFBP3 care sunt mai reduse cu -2DS fa de normal Testul de generare a IGF1 pentru stabilirea diagnosticului diferential intre deficitul de Gh i cel de lipsa de rspuns la GH se efectueaz prin administrare de GH 3 zile i determinarea IGF1 inainte si dupa test Determinarea celorlalti hormoni hipofizari: TSH, ACTH, Determinarea cauzei hipofizare sau hipotalamice a defictului de GH testul la GH-RH sau GH secretagoge

DEFICITUL DE GH I PANHIPOPITUITARISMUL COPILULUI

Diagnosticul etiologic al nanismului hipofizar - deficitului de GH Radiografie de craniu i a turceasc Determinarea anamnestic a condiiilor anterior menionate pentru apariia afeciunii IRM hipotalamo-hipofizar pentru stabilirea anomaliilor de linie median, a tumorlor hipofizare sau hipotalamice sau a sindromului de a goal

DEFICITUL DE GH I PANHIPOPITUITARISMUL COPILULUI

Tratamentul nanismului hipofizar - deficitului de GH

GH recombinant
Deficit de GH La copil : 0,016 0,035 mg/kg corp/ spt La pubertate: 0,016 0,070 mg/kg corp/ spt La adult: 0.04 0,075 mg/kg corp/ spt

DEFICITUL DE GH I PANHIPOPITUITARISMUL COPILULUI

Monitorizarea tratamentul nanismului hipofizar - deficitului de GH
Vrsta osoas anual Teste tirodiene - la 6 luni sau dac rata de cretere se reduce IGF1, IGFBP3 - la 3 -12 luni GH la 3 luni valoarea trebuie s se menin n limitele normale pentru vrst Hb A1 C la 12 luni Efecte adverse la orice vizit Ajustarea dozei: bazat pe rspuns: dac acesta se reduce se iau in calcul alte afeciuni, malnutriie Dac deficitul hipofizar este pluritrop se adminitreaz glucocorticoizi i hormoni tiroidieni Pubertatea se induce mai tirziu pentru a permite o perioad de crestere prelungit

DEFICITUL DE GH I PANHIPOPITUITARISMUL COPILULUI

Diagnosticul paraclinic nanismului hipofizar - defictului de GH Determinarea markerilor aciunii GH: IGF1, IGFBP3 care sunt mai reduse cu -2DS fa de normal Testul de generare a IGF1 pentru stabilirea diagnosticului diferential intre deficitul de Gh i cel de lipsa de rspuns la GH se efectueaz prin administrare de GH 3 zile i determinarea IGF1 inainte si dupa test Determinarea celorlalti hormoni hipofizari: TSH, ACTH, Determinarea cauzei hipofizare sau hipotalamice a defictului de GH testul la GH-RH sau GH secretagoge

DEFICITUL DE GH I PANHIPOPITUITARISMUL COPILULUI

Tabloul clinc caracteristic al deficitului de GH Nanism armonic

Depilare si depigmentare sever a unui subiect adult cu insuficien hipofizar

IRM in sindromul Sheehan

Fenomeul de imbtrnire prematur n sindromul Sheehan