DIABETES

Elena de 10 aos con sntomas de cansancio, sed exagerada, frecuencia urinaria muy aumentada, perdida de peso brusca.

Cansancio = Astenia

Sed Exagerada = Polidipsia

Frec. Urinaria Aumentada = Polaquiuria Prdida de peso brusca.

CASO # 1

Antecedentes de frecuentes I.R.A

Faringo-amigdalitis hace pocos das. Hace 8 das:

Miccin: 10 v/da 8 v/noche. Ingesta Lq. = 3 litros/da 1 litro CocaCola/Noche

DATOS COMPLEMENTARIOS

Dolor Abdominal Difuso (hace 2 das) Madre Refiere:

Aliento diferente al normal

Ms decaida
No razona

ENFERMEDAD ACTUAL

T/A: 80/50 F.R = 34 x

F.C = 100 x Peso = 22 kg.

Talla = 122 cm. Menor fuerza y menor Tono muscular Mucosas Orales Secas

Aliento Cetcico

Abdomen: -Dolor a la palpacin en mesogastrio EXAMEN FSICO

-Nausea a la presin

Vctor de 46 aos con sensacin de mareo, temblor, sudoracin profusa en la noche. El toma su medicacin para controlar su Diabetes Mellitus diagnosticada hace 12 aos. Presenta disminucin de la agudeza visual. Sudoracin Profusa = Hiper-hidrosis. Diabetes Mellitus

CASO # 2

Obeso desde la niez Apendicectomisado D.M hace 12 aos

Tto: Con Antidiabeticos Orales

Sedentario

A.P.P.

Padre = Diabetes Mellitus tipo 2 Madre = HTA / Hiperlipidemia / Obesidad

A.P.F.

Nota que hace 6 meses ha subido de peso; por lo que suprime la cena. Hace 4 das:

Sudoracin profusa por la noche Palpitaciones Temblor en la manos Dificultad para los movimientos Sensacin de hambre

ENFERMEDAD ACTUAL

En la ltima noche ya no se aguant el hambre y se despert. Bajo a la cocina y se comi 4 galletas + 1 vaso de leche. Recibe Tto:

Glibenclamida (5mg) + Metformina (500mg) Insulina Lantus (10 unidades) en la noche. 9 p.m.

P/A = 140/90 Peso = 78 Kg.

F.C = 80 x Talla = 1.60 cm.

Ind. Cintura-Cadera = 120/500 Opacidad de cristalino en ojo derecho.

Abdomen: globoso, suave, depresible.

Miemb. Inf.: Disminucin de la sensibilidad en miembro izquierdo

EXAMEN FSICO

DG. DIABETES

La diabetes mellitus (DM) es un conjunto de trastornos metablicos que afecta a diferentes rganos y tejidos. Se caracteriza por un aumento de los niveles de glucosa en la sangre: hiperglucemia.

La causan varios trastornos, siendo el principal la baja produccin de la hormona insulina, secretada por las clulas de los Islotes de Langerhans del pncreas endcrino

CONCEPTO

Antecedentes familiares de diabetes (en 1er grado). Antecedentes personales de diabetes gestacional y/o fetos macrosmicos (>4 Kg de peso al nacer). Sedentarismo.

Antecedentes personales de enfermedad cardiovascular

Dislipemia (HDL<35 y/o TG >250). Sndrome de ovario poliqustico o acantosis nigricans.

Hipertensin arterial (HTA). FACTORES DE RIESGO

Polidipsia Hiperhidrosis

- Polifagia

Prdida brusca de peso Fatiga o cansancio Cambios en la agudeza visual Aliento cetcico Glucosuria Cetonuria

SIGNOS Y SNTOMAS

Glucemia al azar 200 mgr/dl en presencia de sntomas de diabetes (poliuria, polidipsia o prdida de peso inexplicada). Glucemia en ayunas (al menos durante 8 horas) 126 mgr/dl.

Glucemia 200 mgr/dl a las 2 horas tras la sobrecarga oral con 75 grs. de glucosa (SOG).
Hemoglobina glucosilada (HbA1c) 6,5%.

CRITERIOS DIAGNSTICO

ALGORITMO DIAGNSTICO

MANEJO (DIETA)

Cantidad de caloras adecuada a la actividad fsica, edad, sexo y situacin ponderal. Composicin adaptada segn presencia de factores de riesgo (HTA, dislipemia) o complicaciones macro y microvasculares. Se recomienda que entre un 45-65% del total de caloras de la dieta sean hidratos de carbono, 10-35% protenas y 20-35% grasas. En pacientes que reciben insulina rpida con las comidas es conveniente ajustar la dosis en funcin de las raciones de hidratos de carbono consumidas. Es recomendable el consumo de cereales integrales y alimentos ricos en fibra vegetal. Se pueden permitir consumos moderados de alcohol con las comidas (mximo 2 unidades al da).

Valorar la que realiza habitualmente y adaptar las recomendaciones a sus posibilidades y preferencias.
Considerar los riesgos que puede suponer sobre las complicaciones (cardiopata isqumica, neuropata, retinopata, hipoglucemias, etc.) Se recomienda realizar ejercicio aerbico de intensidad moderada (50-70% de la frecuencia cardaca mxima: 220 menos la edad en aos), dependiendo de la situacin basal de cada persona durante al menos 30 minutos y como mnimo 5 das a la semana.

MANEJO (ACTIVIDAD FSICA)

ALGORITMO MANEJO TERAPUTICO

FARMACOTERAPIA

Inhibe la neoglucognesis heptica.

Es el frmaco inicial de eleccin en todos los pacientes con diabetes tipo 2 . No produce aumento de peso, reduce de manera significativa las complicaciones macrovasculares y es el nico antidiabtico que ha demostrado una reduccin de la mortalidad. Su efecto secundario ms frecuente es la diarrea que se produce en torno a un 30% de los pacientes. Otros efectos secundarios menos frecuentes son nauseas, vmitos, dolor abdominal y prdida apetito. No produce hipoglucemia en monoterapia aunque puede agravar la producida por otros hipoglucemiantes.

BIGUANIDAS [METFORMINA]

Son secretagogos de insulina de larga tradicin (es decir, agentes hipoglucemiantes orales). Se han utilizado como monoterapia y en combinacin con otros agentes hipoglucemiantes orales o con insulina, aunque la glimepirida es la nica sulfonilurea aprobado por la FDA para la terapia de combinacin Estimulan la secrecin de insulina de las clulas beta del pncreas Reducen la HbA1c en un 1-2% y las concentraciones de glucosa en la sangre en un 20%.

ANTIDIABTICOS SULFONILUREAS

Gliburida (Micronase, Diabeta, Glynase)

Sulfonilurea de segunda generacin. Es ms potente y exhibe menos interacciones de drogas que los agentes de primera generacin. Vida media ms larga que la mayora de las sulfonilureas

Glipizida (Glucotrol, Glucotrol XL)

Sulfonilurea de segunda generacin. Es ms potente y exhibe menos interacciones de drogas que los agentes de primera generacin Se puede producir una liberacin ms fisiolgica de insulina con un menor riesgo de hipoglucemia y aumento de peso que otras sulfonilureas.

ANTIDIABTICOS SULFONILUREAS

Meglitinidas son secretagogos de insulina mucho ms de accin corta sulfonilureas. Dosificacin preprandial potencialmente alcanza ms la liberacin de insulina fisiolgica y menos riesgo de hipoglucemia . Repaglinida ( Prandin)

Util en los pacientes con mayor riesgo de hipoglucemia que todava necesitan una secrecin de insulina . Acta estimulando la liberacin de insulina por las clulas beta pancreticas.

Nateglinida ( Starlix )

Imita patrones de insulina endgena Acta estimulando la liberacin de insulina por las clulas beta pancreticas. Est indicado como monoterapia para la diabetes tipo 2 o como tratamiento combinado con metformina o una tiazolidindiona

ANTIDIABTICOS- DERIVADOS MEGLITINIDA

Prolongan la absorcin de hidratos de carbono y por lo tanto ayudan a prevenir el aumento de la glucosa postprandial Su induccin de la flatulencia limita mucho su uso. Su efecto sobre el control glucmico es modesto Acarbosa ( Precose )

Se absorbe en un pequeo grado Puede afectar la funcion hepatica

Miglitol ( Glyset )

No se absorbe , por lo anomalas de la funcin heptica no se producen . Es aprobado por la FDA para su uso como monoterapia o en combinacin con sulfonilureas . Su efecto modesto sobre la glucemia y el alto grado de efectos adversos gastrointestinales (flatulencia ) limitan su uso

ANTIDIABTICOS- INHIBIDORES DE LA ALFA - GLUCOSIDASA

Las tiazolidinedionas tienen una eficacia glucmico moderado, entre el de los inhibidores de la alfa glucosidasa y sulfonilureas . Son los agentes orales ms caros.

Pioglitazona ( Actos) Rosiglitazona (Avandia )

ANTIDIABTICOSTIAZOLIDINEDIONAS

Imitan la incretina endgena de GLP- 1 , estimulando la liberacin de insulina dependiente de glucosa (en oposicin a secretagogos orales de insulina , lo que puede causar la liberacin no insulina dependiente de glucosa y la hipoglucemia ) , la reduccin de glucagn , y ralentizar el vaciado gstrico .

Solucin inyectable exenatida ( Byetta)

Liraglutida ( Victoza )

ANTIDIABTICOS - GLUCAGN PPTIDO - 1 AGONISTAS

Las incretinas son parte de un sistema endgeno que participa en la regulacin fisiolgica de la homeostasis de la glucosa. Ellos aumentan la liberacin de insulina y disminuyen los niveles de glucagn en la circulacin de una manera dependiente de la glucosa

Los inhibidores de la DPP- 4 prolongan la accin de las hormonas incretinas .

La FDA ha aprobado 3 orales DDP- 4 inhibidores : la sitagliptina, la saxagliptina y linagliptina . Un cuarto , vildagliptina , se encuentra actualmente bajo revisin de la FDA .

ANTIDIABTICOS - INHIBIDORES DE LA DIPEPTIDIL PEPTIDASA IV

Imitan los efectos de la amilina endgenos al retrasar el vaciamiento gstrico , disminuyendo la liberacin de glucagn postprandial , y la modulacin del apetito. Pramlintide acetato ( Symlin )

Anlogo sinttico de la amilina humana , una hormona de origen natural hecho en las clulas beta pancreticas . Se ralentiza el vaciado gstrico , suprime la secrecin de glucagn postprandial , y regula la ingesta de alimentos debido a la mediacin central de modulacin del apetito. Indicado para el tratamiento de la diabetes tipo 2 tipo 1 o en combinacin con insulina .

ANTIDIABTICOSAMYLINOMIMETICS

Estos agentes reducen el umbral renal de la glucosa. Canagliflozin (Invokana)

Inhibidor de SGLT-2, reduce el umbral renal de glucosa (es decir, la concentracin de glucosa en plasma que excede la capacidad mxima de la reabsorcin de glucosa del rin). La reduccin de los resultados de umbral de la glucosa renal en un aumento de la excrecin urinaria de glucosa

SELECTIVOS-SODIO GLUCOSA TRANSPORTER-2 INHIBIDORES

Secuestrador de cidos biliares de alta capacidad. Est indicado como adyuvante a la dieta y el ejercicio para mejorar el control glucmico en adultos con diabetes mellitus tipo 2.

SECUESTRANTES DE CIDOS BILIARES

ACCIN RPIDA
aspart ( NovoLog ) lulisina ( Apidra ) insulina lispro ( Humalog )

ACCIN CORTA

insulina regular ( Humulin R, Novolin R)

ACCIN INTERMEDIA

NPH Insulina ( Humulin N, Novolin N)

ACCIN PROLONGADA
Detemir ( Levemir ) Gargina ( Lantus )

INSULINAS

Diabetes tipo 1. Diabetes Gestacional. Diabetes tipo 2:

Fracaso del tratamiento con antidiabticos orales.

Descompensaciones hiperglucmicas agudas.

Enfermedades intercurrentes: sepsis, IAM, ciruga mayor, traumatismo grave, intolerancia oral, insuficiencia cardiaca, heptica o renal aguda. Cetonuria intensa o prdida de peso no explicable por dieta hipocalrica.

Embarazo. INSULINA (INDICACIONES)

HIPOGLICEMIA