INFECCIONES URINARIAS

INFECCIONES URINARIAS
Infeccin de vas urinarias (IVU)
Espectro bacteriano amplio Colonizacin Invasin Inflamacin

Proceso que implica respuesta inflamatoria del urotelio por invasin bacteriana de amplio espectro de estructuras urinarias.

INFECCIONES URINARIAS
Bacteriuria: bacterias en orina. Piuria: leucocitos en orina (>10) IVU simple: infeccin en vas urinarias sanas. IVU complicada: infeccin asociada a trastorno estructurales o fisiolgicos.

INFECCIONES URINARIAS
Primera infeccin (recidiva 25%) Bacteriuria no resuelta (no se elimina) Persistencia bacteriana (vive dentro, existe factor predisponente) Reinfecciones.

CLASIAFICACION DE LAS INFECCIONES URINARIAS

Va urinaria Husped

No complicadas

Normal

Sano

Complicadas

Trastorno funcional Comprometido o estructural

CLASIAFICACION DE LAS INFECCIONES URINARIAS

No complicadas Normal Mujer Joven con VSA Adquirida en comunidad Complicadas Ancianos Cualquier sexo 33% de las infecciones nosocomiales Principal causa de bacteriemias nosocomiales

BACTERIOLOGIA DE LAS INFECCIONES URINARIAS

No complicadas Escheriachia coli Klebsiella pneumoniae Staphylococcus saprophyticus Otros gram-negativos Complicadas Escheriachia coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis Pseudomona aeroginosa Enterobacter cloacae Enterococcus faecalis

CAUSAS DE INFECCIN URINARIA COMPLICADA

Embarazo Diabetes Vejiga neurognica Inmunosupresin Anormalidades anatmicas Clculos

INFECCIONES URINARIAS INESPECFICAS

Pielonefritis aguda Cistitis aguda Prostatitis aguda Orquitis aguda

Pielonefritis aguda
Proceso inflamatorio que afecta parnquima y sistemas colectores. Escherichia coli.
Manifestaciones: calosfros, fiebre, lumbalgia, polaquiuria, nicturia, urgencia, disuria y Giordano positivo.

Pielonefritis aguda
Simple: Ambulatorios.

Complicada: Hospitalizados, post operados, enfermedad de va urinaria.

Pielonefritis aguda
Tratamiento
Fluoroquinolona parenteral u oral (ciprofloxacino, norfloxacino, levofloxacino) Duracin:
No complicada Complicada 7 das 21 das

Pielonefritis aguda
Cultivos de orina
Complicada
5-7 das despus de iniciar tratamiento 4-6 semanas despus de terminar tratamiento

No se recomiendan en infeccin no complicada

Pielonefritis aguda
Complicaciones (pacientes con riesgo):
Absceso perinefrtico (drenaje por puncin o abierto) Pielonefritis enfisematosa por necrosis del parnquima con gas en sistema colector (nefrectoma/mortalidad 43%) Pielonefritis crnica (cicatrizacin hasta atrofia renal, asintomticos)

Cistitis: Clasificacin
Aislada o simple Rebelde Recidivante

Cistitis simple
Forma ms comn. Ms frecuente en mujeres. Cistitis de la luna miel. Sndrome urinario irritativo bajo: Pujo, tenesmo, polaquiruia, urgencia miccional, goteo terminal asociado a hematuria.

Cistitis simple
Tratamiento (resistencia < 10-20%)
TMP/SMZ 3 das TMP 3 das

Resistentes a TMP/SMZ
Quinolonas 3 das Nitrofurantona 7 das

Evitar la sobrehidratacin

Cistitis rebelde
Investigar hbitos sexuales, mtodos anticonceptivos. Palpar uretra para descartar divertculo. No es estrictamente necesaria evaluacin urolgica.

Cistitis rebelde
Cultivos de orina:
Sin respuesta a tratamiento. Tratamiento reciente.

Cistitis rebelde
Tratamiento segn antibiograma Tratamiento emprico
Fluoroquinolona 7-14 das Trimetroprim sulfametoxazol 7-14 das

Cistitis rebelde
Repetir cultivos 7-14 das Complicacin: pielonefritis

Cistitis recidivante: Reinfeccin

Factores de riesgo:
Coito Antimicrobianos Espermaticidas Antimicticos Post menopausia

Cistitis recidivante: Persistencia bacteriana

Causas:
Rin: Litos infectados Urter: Remanentes ureterales Vejiga: Quistes infectados, fstulas Prstata: Prostatitis crnica Uretra: Divertculos

Cistitis recidivante: Persistencia bacteriana

Otras causas:
Cuerpos extraos Manas

Realizar estudios de imagen

Cistitis recidivante: Reinfeccin

Tratamiento profilctico
1. Profilaxis post coito
Nitrofurantona: 50 mg TMP/SMZ: una tableta Cefalexina: 250 mg Fluoroquinolona: 200-250 mg

Cistitis recidivante: reinfeccin

2. Profilaxis nocturna a dosis bajas (6 meses)
Nitrofurantoina 50 mg TMP/SMZ tableta Cefalexina 250 mg Fluoroquinolona 1 tableta

3. Auto-tratamiento: urocultivo, 3 das y resultado de cultivo 7-10 das

Prostatitis aguda
Extensin directa o hematgena Aguda: fiebre, dolor en perin y parte baja de la espalda, SIUB Hemospermia Al tacto prstata sensible, caliente y blanda Evaluacin de laboratorio o por imagen no necesaria, si acaso urocultivo Tratamiento: fluoroquinolonas 7 das

Absceso prosttico
Extensin directa o hematgena Fiebre, dolor en perin y parte baja de la espalda, SIUB Tacto rectal con precaucin. Evitar instrumentacin Sulfas, quinolonas Drenaje endoscpico

Prostatitis Crnica
Infeccin por ms de una bacteria Asintomticos (bacteriuria) Tacto rectal: aumento de consistencia Lquido prosttico: >15 leucocitos Evaluacin urolgica (ultrasonido transrectal, endoscopa Tratamiento por 12 semanas Complicaciones: epididimitis y pielonefritis

Orquitis
Infecciosa Diseminacin hematgena Tres-cuatro das despus de paperas Fiebre, dolor y aumento de volumen testicular sin sntomas urinarios

Orquitis

Tratamiento sintomtico Esterilidad: 30% lado afectado

INFECCIONES URINARIAS ESPECFICAS

Tuberculosis Infeccin por papiloma virus Uretritis gonoccica Uretritis no gonoccica

Tuberculosis Genitourinaria Generalidades

Inflamacin granulomatosa producida por Mycobacterium tuberculosis Adultos de 20 a 40 aos (60%) Antecedente de contacto con bacilo

TBGU Generalidades
Puede tardar en manifestarse 15 a 20 aos Afecta a rin, urter, vejiga, prstata, vesculas seminales, epiddimo y testculo

TBGU Clnica
Manifestaciones inespecficas Cistitis rebeldes a tratamiento Piuria estril Hematuria macro o microscpica

TBGU Clnica
Epiddimo crecido o conducto deferente engrosado o en rosario Induracin o ndulos en prstata o vesculas seminales

TBGU Diagnstico
Cultivo de bacilos (tres meses)
Tele de trax

TBGU Diagnstico
Urografa excretora: clculos 10%, destruccin de clices, abscesos, estrecheces ureterales Cistoscopa: lceras de mucosa, caseum

TBGU Complicaciones
Rin: absceso perinefrtico, uremia Urter: estenosis, hidronefrosis secundaria Vejiga: microcisto, reflujo vesicoureteral Genitales: esterilidad, absceso epididimario

TBGU Tratamiento
Isoniacida, etambutol, rifampicina Duracin: seis meses a un ao

TBGU Tratamiento
Vigilancia con cultivos y urografa tres a seis meses despus del tratamiento

Correccin de las complicaciones: dilataciones o reimplantes ureterales, amplicacin vesical, nefrectomas

Infeccin por Papiloma virus

Infeccin por papiloma virus

Virus de DNA. Existen ms de 65 tipos. PVH 1, verrugas plantares. PVH 7, verrugas de los dedos. PVH 34 y 42, papulosis bowenoide.

Infeccin por papiloma virus

Forma visible: condilomas, 30%

Infeccin por papiloma virus

Tratamiento condilomas
Lser Electrofulguracin Podofilotoxina Imiquimod (intil)

Infeccin por papiloma virus

Forma subclnica, 70%:
Poblacin abierta, 6 a 10%. Varones con pareja infectada, 27 a 50% Homosexuales (anal), 31%

Infeccin por papiloma virus

Se ha aislado DNA de PVH de:
Rin Urter Nariz Boca Laringe

IPVH Subclnica de Varones

Diagnstico
POLIMERASA DE DNA EN EXUDADO URETRAL

IPVH Subclnica de Varones

Tratamiento
Vigilancia varn Condn Vigilancia pareja Embarazo

GONORREA

GONORREA
Causa Neisseria Gonorrhoeae

GONORREA
Frecuencia en Mxico de 14.8 casos por 100,000 habitantes

Uretritis gonoccica
Incubacin: 5-7 das despus de coito

Varones: Uretritis purulenta

Mujeres asintomtica Considerar abuso sexual en adolescentes.

GONORREA
Frecuencia mxima: 19-24 aos

GONORREA
Otros sitios:
Recto Faringe (asintomtica) Epiddimo Conjuntiva Hgado Piel y articulaciones

GONORREA
Diagnstico:
Clnico Mtodo de polimersa de DNA (PCR)

GONORREA
Se asocia con Chlamidya

GONORREA
Tratamiento:
-Ceftriaxona 250mg intramuscular en dosis nica. Probenecid 1g por va oral, y una hora despus penicilina G procanica por va intramuscular 4,800,000 U. Se aplica la mitad en cada nalga.

GONORREA
Tratamiento:
- Tetraciclina eritromicina 250mg 4 veces al da por una semana (>18 aos)

Uretritis no gonoccica

Uretritis no gonoccica
Etiologa:
Chlamydia tracomatis Ureaplasma urealyticum (micoplasma)

Uretritis no gonoccica
Etiologa:
Otros Herpes simple, Clostridium difficile, Branhamella catarrhalis, Haemophilus influenzae, corynebacteria, G. vaginalis, Bacteroides ureolyticus, adenovirus y esquistosomas.

Uretritis no gonoccica
Manifestaciones clnicas
Uretrorrea hialina crnica Disuria Ardor uretral

Uretritis no gonoccica
Diagnstico
Cultivo de McCoy o clulas HeLa Pruebas inmunolgicas:
Deteccin de antgenos Pruebas de hibridacin

Uretritis no gonoccica
Tratamiento:
Eleccin: doxiciclina 100 MG cada 12 h por 7-14 das.

Uretritis no gonoccica
Tratamiento:
Alternativo: Eritromicina y azitromicina. Otros: rifampicina y fluoroquinolonas.

Uretritis no gonoccica
Complicaciones:
Epididimitis Prostatitis Proctitis Proctocolitis Artrits sexualmente reactiva

CRIPTORQUIDIA Concepto
Ausencia de testculos en la bolsa escrotal debido a falta de descenso o descenso ectpico.

CRIPTORQUIDIA Frecuencia
Frecuencia: 4.5% al nacer. Prematuros: 30% Bilateral 10-20% Secundaria: operados plastia inguinal: 12%

Desarrollo embrionario de testculo

Desarrollo testicular, 7-8 s Produccin testosterona,10-11s Conducto mesonfrico da lugar a epiddimo, deferente, vesculas seminales y conducto eyaculador.

Desarrollo embrionario de testculo

Descenso testicular
Factores que intervienen en el descenso testicular:
Hormonales: Testosterona, dehidrotestosterona y sustancia inhibidora mulleriana. Mecnicos: Gubernaculum, presin abdominal y nervio genitofemoral (32-36 semanas).

CRIPTORQUDIA Localizacin

CRIPTORQUIDIA Localizacin
Criptorqudicos verdaderos 85%
Intra abdominal, 8% Inguinal o canalicular, 63% Preescrotal, 24%

Ectpicos, 12% Ausente, 3% Retrctiles

CRIPTORQUIDIA Diagnstico, laparoscopia

Testculos no palpables:
Intra abdominales o porcin profunda del anillo inguinal, 50% Ausentes 50% Remanente atrfico en canal inguinal o escroto.

CRIPTORQUIDIA Evaluacin urinaria

Se recomienda ultrasonograma renal. Evaluacin obligada cuando hay anomalas asociadas. Urografa excretora con placa transmiccional si el paciente tiene sntomas urinarios.

CRIPTORQUIDIA Anomalas asociadas

Mielomeningocele, 6-26% Defectos vertebrales lumbares, 50% Labio y paladar hendido, s. de Kallmann (hipogonadismo y anosmia), hipopituitarismo, deficiencia de hormona de crecimiento.

CRIPTORQUIDIA Anomalas genitales

Hipospadias, 5%
Trastornos intersexuales (62%): anormalidades del sexo gentico (X0, XY), del sexo gonadal (ovotestis) y del sexo fenotpico (pseudohermafroditismo)

Cariotipo en nios con testculos no palpables.

CRIPTORQUIDIA Fertilidad
Cambios histopatolgicos desde 6-12 meses:
Retraso desarrollo germinal. Hialinizacin tbulos seminferos. Disminucin clulas Leydic.

Cambios similares a los 4-7 aos en contralateral descendido .

CRIPTORQUIDIA Fertilidad
Correccin criptorquidia unilateral, fertilidad 85% Correccin criptorquidia bilateral, fertilidad 50-60% Edad ideal para correccin: 9 a 15 meses de edad.

CRIPTORQUIDIA Malignizacin
Riesgo de cncer testicular, 4 a 10 veces mayor. Intra abdominal, 1:80 y bilateral 1:40. Cncer testicular, 35 veces mayor posibilidad de criptorquidia. Seminoma, 65%. Jvenes.

CRIPTORQUIDIA Otras complicaciones

Torsin testicular:
Frecuencia, 26% Edad, postpuberal.

Hernia:
Proceso vaginal permeable 90%

Trastornos psicolgicos.

CRIPTORQUIDIA Tratamiento
Hormonal:
Controversial, usado en Europa. Testosterona. Hormona del crecimiento. Anlogos de hormona liberadora de hormona luteinizante, buserelina.

CRIPTORQUIDIA Tratamiento quirrgico

Orquidopexia
xito, 98% Incisin inguinal Liberacin de testculo y cordn espermtico con correccin de hernia inguinal. Bilateral, correccin simultnea.

CRIPTORQUIDIA Tratamiento quirrgico

Escroto agudo
Nio o adolescente con dolor intenso, de aparicin repentina del escroto, asociado con hipersensibilidad y aumento de volumen tambin del escroto. Probable exploracin quirrgica inmediata.

Causas de escroto agudo

Torsin de cordn espermtico Torsin de apndice de epiddimo Torsin de apndice de testculo E p ididimitis Epididimo-orquitis Hernia inguinal Hidrocele comunicante Hidrocele Hidrocele del cordn Traumatismo o piquete de insecto Lesiones dermatolgicas Vasculitis inflamatoria (sndrome de Henoch-Schnlein)

Edema de escroto idioptico

Tumor testicular Espermatocele

Varicocele

Torsin cordn espermtico

Intravaginal.
Ausencia de fijacin del testculo y epiddimo a la fascia y capas musculares del escroto. Ocurre antes de la adolescencia y suele estar desencadenada por traumatismo o actividad atltica. El testculo se mantiene viable entre cuatro y seis horas despus de la torsin.

Torsin: Cuadro clnico.

Dolor escrotal o testicular agudo repentino. Dolor de aparicin paulatina. Episodios previos de dolor de poca duracin. Eje testicular horizontal. Edema escrotal intenso o hidrocele agudo. Ausencia de reflejo cremasteriano.

Torsin testicular: Diagnstico

Destorsin: Medial a lateral o de adentro fuera. La destorsin manual no corrige totalmente la rotacin. Ultrasonido doppler (muchos falsos negativos). Gamagrama testicular con galio.

Exploracin quirrgica
Incicin escrotal longitudinal o transversa. Explorar primero lado afectado. Explorar lado contralateral y hacer orquidopexia. Testculo viable: orquidopexia (colocar dentro del dartos sin fijacin). Testculo dudoso: orquidopexia. Testculo necrosado: oquiectoma.

Complicaciones de torsin testicular

Atrofia testicular. Absceso testicular. Recidiva. Infertilidad. Hidrocele secundario.

Fimosis y parafimosis
Desarrollo prenatal del prepucio:
Pene proviene de tubrculo genital. Prepucio aparece a la octava semana de gestacin. Mximo desarrollo a la 16va. semana. Prepucio y glande se fusionan inicialmente.

Fimosis y parafimosis
Desarrollo postnatal del prepucio:
No existe espacio prepucial en 4% al nacer. A las 6 meses slo 20% son retrctiles. Al ao 50% son retrctiles. A los 3 aos 90% son retrctiles.

Fimosis y parafimosis
Esmegma:
Producto del recambio celular del glande y la porcin interna del prepucio combinado con sebo proveniente de las glndulas de Tyson. Emerge como perlas blancas. Protege y lubrica el espacio prepucial.

Fimosis y parafimosis
Fimosis:
Palabra griega, oclusin. Alargamiento del prepucio con estrechez de su orificio que impide descubrir el glande.

Parafimosis:
Estrangulacin del glande por prepucio replegado hacia atrs a menudo inflamado.

Fimosis y parafimosis
Etiologa:
Congnito. Balanopostitis crnica o recidivante. Balanitis xertica obliterante. Traumatismos (directos, sexuales, manipulacin urolgica).

Fimosis y parafimosis
Manifestaciones de fimosis:
Baln transmiccional y anillo engrosado. Excoriaciones y dolor durante o despus de la ereccin o postcoito. Ardor o eritema del meato urinario. Retraso en desarrollo del glande.

Fimosis y parafimosis
Manifestaciones de parafimosis:
Frecuente en nios y jvenes. Portadores de sonda transuretral. Edema de prepucio. Dolor de prepucio o parte distal del pene. Eritema, excoriaciones y necrosis de prepucio.

Fimosis y parafimosis
Tratamiento:
Fimosis: Circuncisin. Parafimosis: Liberacin del anillo fibrtico o circuncisin.

Fimosis y parafimosis
Complicaciones de circuncisin:
Frecuencia: 0.1-35.0%. Estenosis de meato. Infeccin de la herida, hemorragia y hematomas. Pene oculto.

Fimosis y parafimosis
Complicaciones circuncisin:
Sinequias prepuciales. Reseccin excesiva de prepucio. Fstulas uretrocutneas y lceras del meato. Gangrena de Fournier. Pene plegado.

RAFAEL F. VELAZQUEZ MACIAS

ravelma@urocirugia.com
www.urocirugia.com