Trabajo de Parto II: Fases Movimientos Cardinales Manejo

Interno Juan Povea

Cuando inicia el TP?

La

presencia de CU que producen borramiento y dilatacin demostrables del cuello uterino falso: CU s/ modificacin cervical puede identificar tambin el inicio TP:

TP Se

CUd + Rotura de membranas o Expulsin del tapn mucoso o Borramiento completo del CU. CUd + Membranas ntegras + Dilatacin 3 o 4 cm.

PRIMER PERIODO
Friedman describi: Periodo preparatorio: poca dilatacin c. (pero gran modificacin de los componentes del tejido conectivo). FL Divisin de dilatacin: la dilatacin avanza su tasa ms rpida. No se modifica por sedacin ni anestesia regional.FA Divisin plvica: se inicia con la desaceleracin de la dilatacin. Los mov. cardinales del TP ocurren sobretodo durante esta divisin.

FASE LATENTE Cuando la madre percibe CU regulares. Por lo general termina entre 3 - 5 cm de DC. Prolongada: > 20h en nulparas , >14h en multparas 85%: progresan a TP activo. 10%: cesan 5%: se mantienen en FL y se recomienda usar oxitocina. Factores: Sedacin excesiva, analgesia epidural, trabajo de parto falso, condicin desfavorable del crvix. FASE ACTIVA DC 3-5cm, en presencia de CU, es representativa del umbral del TP activo. Veloc. prom. de dilatacin en FA: Nulpara: 1,2 cm./h ( media 3cm/h) Multparas: 1,5 cm./h ( media 5,7cm/h) Veloc. prom. del descenso de la presentacin en FA: Nulpara: 1cm/h Multparas: 2 cm./h

SEGUNDO PERIODO: EXPULSIVO

Empieza cuando se completa la DC y termina con el nacimiento del feto. Dura en promedio 50 en nulparas y 20 en multparas.

TERCER PERIODO: ALUMBRAMIENTO

Desde el nacimiento del producto hasta la expulsin de la placenta y membranas fetales. Nulpara y multparas: 30 prom.

Las CU cumplen 2 funciones: Desprendimiento, descenso y expulsin de la placenta. Impedir la hemorragia en el sitio de insercin placentaria y mantener el tono del tero luego del nacimiento.

ENCAJAMIENTO
Paso

del dimetro biparietal (9,5 cm.) a un nivel situado por debajo del plano del estrecho superior de la pelvis. Clnicamente: 2/5 del cabeza fetal es palpable abdominalmente o bimanualmente cuando la presentacin est en el plano 0 (el de espinas isquiticas)

DESCENSO

Es el primer requisito para el nacimiento del nio. SINCLITISMO: sutura sagital desciende y equidista de snfisis y promontorio. ASINCLITISMO: SS no coincide con el eje plvico. - Asinclitismo Anterior : SS ms prxima al promontorio ( presentacin de parietal anterior ) - Asinclitismo Posterior : SS ms prxima a la snfisis ( presentacin de parietal posterior )

FLEXIN
Determina que el mentn se acerque al trax fetal y dimetro occipitofrontal se reemplace por dimetro suboccipitobregmtico.

ROTACIN INTERNA
Cuando la cabeza cambia de posicin para hacer coincidir su dimetro mayor con el eje mayor del estrecho inferior. La cabeza rota 45 y la sutura sagital se coloca en direccin anteroposterior, el occipital se orienta hacia la snfisis (OIA)

ROTACIN INTERNA DESDE OIIA HASTA OIA

ROTACIN INTERNA DESDE OIDA HASTA OIA

EXTENSIN
Se

produce una vez que el feto ha descendido hasta el nivel del introito. La cabeza fetal nace por extensin (movimientos de cornada).

ROTACIN EXTERNA
La cabeza cambia a posicin transversa, de modo que la cara del feto vuelve a mirar hacia el muslo materno del lado opuesto a su posicin.

EXPULSIN

Casi inmediatamente de la rotacin externa aparece por debajo de la snfisis el hombro anterior del feto y poco despus el hombro posterior.

Manejo del Parto

 Tcnica

de los pujos: La mujer pujar con toda sus fuerzas como si se tratara de una defecacin difcil, en el momento en que la contraccin alcance mxima intensidad.
puede en algunos casos realizar una presin en el fondo uterino durante la contraccin para ayudar al desprendimiento de la cabeza, (la maniobra de Kristeller). generosamente la episiotoma en cualquiera de sus variedades, para evitar desgarros.

Se

Utilizaremos

 Periodo

expulsivo: el vrtice de la cabeza asoma por la vulva.

 Proteccin

del perin durante las contracciones.

 Infiltracin

anestsica.

 Se

introducen los dedos ndice y medio para proteger al feto y se realiza la episiotoma.

 protegiendo

el perin para evitar desgarros.

 Comienza

cabeza lentamente. Cede la presin de la mano izquierda para dejar salir la cabeza mientras que la mano derecha deprime el perin.

a salir la

 Salida

fetal.

de la cabeza

 Comprobacin

(mano superior) de si existe una vuelta del cordn alrededor del cuello.

 Se

produce la rotacin externa de la cabeza: el feto "mira" la pierna derecha de la madre.

 Se

completa la rotacin externa de la cabeza.

 Coincidiendo

con una contraccin uterina se tracciona hacia abajo para ayudar a la salida del hombro anterior.

traccin en direccin superior de la cabeza hasta lograr la exteriorizacin del hombro posterior.

 Salida

del resto del feto: jalar de la cabeza, no se debe jalar del cuerpo

 Se

procede a la ligadura y seccin del cordn umbilical.

 Reanimacin

neonatal inmediata.

MANIOBRAS DE ALUMBRAMIENTO:
1.-Alumbramiento expontneo
2.-Maniobra de cred: Compresin del fondo uterino con la mano izquierda y traccin del cordn con la mano derecha. 3.-Maniobra de Brandt: Compresin con la mano izquierda de la cara anterior del tero hacia arriba y atrs, por encima de la snfisis del pubis, y manutencin del cordn con la mano derecha.

4.-Extraccin manual de la placenta: Si la placenta no se ha desprendido en 15 minutos, previa anestesia.

TIPOS DE ALUMBRAMIENTO: Duncan: La placenta se desprende por la cara materna. Shultze: La placenta se desprende por la cara fetal.

SIGNOS DEL DESPRENDIMIENTO PLACENTARIO:

1.-Signo de Schroder: El fondo uterino asciende 5 6 cm. por arriba del ombligo. 2.-La maniobra de Kustner: Al desplazar el tero hacia arriba el cordn se mantiene inmvil. 3.-El signo de Ahlfeld: A medida que progresa el desprendimiento, el cordn tambin desciende. 4.-Sangrado vaginal: Salida de sangre oscura por vagina procedente del hematoma retroplacentario.

ALUMBRAMIENTO DIRIGIDO:
Objetivo:

Disminuir prdida sangunea y acorta la

duracin de tercer perodo ( 3 a 5 minutos).

Luego

de la expulsion fetal y asegurandose que no

exista otro feto en el tero, administrar 10 UI de Oxitocina intramuscular.

ASISTENCIA DEL 4to PERIODO: PUERPERIO INMEDIATO

La ACOG (2007) recomiendan evaluar la presin arterial y cada 15 minutos la siguiente 2 horas. Vigilar la contraccin uterina y el sangrado.

La causa ms comn, responsable de casi una cuarta parte de las muertes maternas, es la hemorragia severa, que generalmente ocurre en el posparto. Se procede seguidamente a la revisin del canal del parto y a la sutura de la episiorrafa.

GRACIAS !!
Bibliografa:
Williams Obstetricia 23ed