Distocias Pelvicas Oseas, de tejidos blandos y del feto

Luis J. Gonzalez

Distocias Pelvicas Oseas

Tipos de pelvis: 1. Pelvis Ginecoide 2. Pelvis Androide 3. Pelvis Antropoide 4. Pelvis Platipeloide o Plana Estrechez Pelvica: [Estreches de plano superior, medio e inferior]

Definicion
Aquellas relacionadas con la forma y la amplitud de la pelvis femenina, y dependiendo a las condiciones en la que esta se encuentre determinar si la pelvis es apta para el parto. Clasificacion Anatomica segun [Clinicamente 4 tipos de pelvis] Caldwell, Molloy y DEsopo

Tipos de Pelvis

Pelvis Ginecoide
Estrecho Superior redondeado Diametro transverso maximo aproximadamente en la mitad [Segmento anterior y posterior amplio] Arco Subpubico Mayor de 85 Paredes de la pelvis no convergen y las espinas ciaticas no son prominentes Se ecuentra aproximadamente en el 50% de las mujeres Es la pelvis mas apta para el parto vaginal. El dimetro interespinoso y dimetro intertuberoso ambos de unos 10,5 cm aproximadamente.

Pelvis Androide
Estrecho Superior [Parte anterior angosta y puntiaguda] Dimetro transverso mximo mas cercano al sacro [Superficie Segmento posterior mayor que la del segmento anterior] Arco subpubico menor de 85 Paredes laterales convergentes y espinas ciaticas prominentes Se ecuentra aproximadamente en el 26% de las mujeres La Pelvis androide presenta dificultades en el encajamiento y en la rotacin. Dimetros: Tanto el dimetro interespinoso e intertuberoso son cortos

Pelvis Antropoide
Estrecho superior de forma ovoide [diametro anteroposterior mayor que diametro transverso] Angulo subpubico tiene una amplitud media Paredes laterales convergen y espinas ciaticas no prominentes Se ecuentra aproximadamente en el 18% de las mujeres y prevalece mas en la raza negra La pelvis antropoide presenta dificultades en el encajamiento y descenso en el estrecho inferior y en la rotacin de las variedades transversa y posterior. Dimetros: Los dimetros interespinoso e intertuberoso son cortos, mientras que los dimetros anteroposteriores son amplios.

Pelvis Platipeloide o Plana

Estrecho superior ovalado [al contrario de la pelvis antropoide] Diametro transverso mayor al diametro anteroposterior Angulo subpubico es mayor de 90 Paredes laterales amplias y espinas ciaticas no prominentes Se ecuentra aproximadamente en el 5% de las mujeres La pelvis platipeloide dificulta la rotacin interna y presenta dificultades en el perodo expulsivo. Dimetros: Los dimetros interespinoso e intertuberoso son muy amplios, mientras que los dimetros anteroposteriores son cortos.

A menudo hay combinacin de varios tipos de pelvis, pero lo ms importante es que cualquier disminucin de los dimetros, independientemente del tipo de pelvis, puede causar distocia plvica. Por lo tanto, con respecto al trabajo de parto, tienen mucha mayor importancia los dimetros plvicos en los tres planos (superior, medio e inferior), que la forma de la pelvis, por lo cual es indispensable evaluar correctamente las dimensiones de la pelvis teniendo en cuenta la semiologa obsttrica:
Dimetro conjugado diagonal. Amplitud del ngulo subpbico. Tamao de la escotadura sacrocitica. Caractersticas de las espinas citicas y dimetro interespinoso. Curvatura del sacro. Inclinacin del cccix. Dimetro intertuberoso.

Estrechez Pelvica

Importante! [Conceptos]
Dimetro conjugado verdadero: Distancia que hay entre el promontorio sacro y el borde superior de la snfisis pbica. Dimetro conjugado obsttrico: Distancia entre el promontorio sacro y el sitio ms cercano de la cara posterior de la snfisis pbica. Dimetro conjugado diagonal: distancia entre el promontorio sacro y el borde inferior de la snfisis (el nico que se puede medir clnicamente). *El dimetro obsttrico se calcula restando 1,5 a 2 cm al dimetro conjugado diagonal.

Estrechez de plano de entrada o superior

Dimetros importantes en el estrecho superior son el anteroposterior y el transverso. Se estrechez plvica en el plano superior un conjugado diagonalmenor de 11,5 cm o un obsttrico menor de 10 cm. Grados leves de estrechez pueden permitir encajamiento mediante el mecanismo del asinclitismo. [asinclitismo anterior, en el cual la sutura sagital se encuentra ms cerca del sacro, es ms favorable que el posterior, donde la sutura sagital est ms cerca del pubis]

Estrechez del plano medio

Est limitado por el borde inferior de la snfisis del pubis, las espinas citicas y el sacro, en la unin de la 4 y la 5 vrtebra. Son causas de distocia a este nivel las espinas citicas prominentes (dimetro interespinoso menor de 10 cm) La convergencia de las paredes laterales y la escotadura sacrocitica estrecha. Por lo general producen detencin persistente del descenso y de la rotacin posterior. Las estenosis del estrecho medio originan las distocias plvicas ms importantes.

Estrechez del plano de salida o inferior

Se asocia a estenosis del estrecho medio y debe sospecharse cuando hay espinas citicas prominentes (disminucin del dimetro transverso), sacro inclinado hacia adelante, dimetro anteroposterior del estrecho inferior corto (este dimetro va desde el borde inferior de la snfisis hasta la punta del sacro), o disminucin de la distancia entre las tuberosidades isquiticas (dimetro intertuberoso menor de 8 cm). Este tipo de pelvis se conoce como infundibuliforme.

Distocias de tejidos blandos

constituido por todas aquellas distocias que tienen su origen en los tejidos msculo aponeurticos que entran en contacto con el polo fetal durante el trabajo de parto y en orden descendente segn su localizacin anatmica pueden ser de anexos del cuerpo uterino, del cuello uterino, la vagina, la vulva o el perin

Distocias ocasionadas por patologas del tero y anexos

Miomas Uterinos [localizados en segmento inferior del utero, especialmente los de la cara posterior] pueden quedar atrapados en la pelvis menor y ocasionar una obstruccion mecanica en el segmento uterino. Quistes ovaricos [pediculados grandes >10cm] que ocupen la parte inferior de la pelvis, pueden ocacionar obstruccion mecanica y riesgo de ruptura del quiste durante el parto. La ecografia permite diagnosticarlos y la conducta es la cesarea.

Distocias Cervicales
El edema del cuello provocado por maniobras traumticas durante el control del trabajo de parto o por la presin persistente de la presentacin fetal en caso de una desproporcin cfalo-plvica, alteran este proceso de borramiento y dilatacin. Puede ser resuelta espontneamente por una buena dinmica uterina, maniobras suaves de ayudar a pasar el cuello por detrs de la presentacin, o por analgesia peridural. El cncer de crvix in situ no genera distocia mecnica ni clnica. Slo los estadios muy avanzados plantean problemas mecnicos, por obstruccin del cuello o riesgo de sangrado.

 En los dems estadios se define la va segn el riesgo clnico de diseminacin o sangrado por medio de la cesrea seguida de otros procedimientos como histerectomas radicales o sus tratamientos correspondientes diferidos.

Distocias vaginales y vulvares

Cirugas vaginales previas pueden causar distorsin de los tejidos y riesgos de que la patologa anteriormente corregida con el procedimiento quirrgico vuelva a aparecer. Los quistes de Gardner grandes pueden extenderse hasta sitios altos de la vagina y causar obstruccin del trabajo de parto. Las grandes condilomatosis vulvovaginales o perineales pueden sufrir laceraciones y desgarros durante el nacimiento, ocasionando hemorragias severas. Las lesiones como las fstulas recto o vesicovaginales contraindican el parto vaginal por el riesgo de aumentar el dao preexistente, al igual que infecciones locales de transmisin que pongan en peligro al recin nacido.

Distocias fetales
ocasionadas por alteraciones en la situacin, presentacin, posicin

y actitud fetales; macrosoma fetal total o parcial (hidrocefalia,

mielomeningoceles, higromas, tumores abdominales) o nmero de fetos (embarazo mltiple, siameses)

Situacin transversa
Ocurre cuando el eje longitudinal del feto es perpendicular al eje longitudinal de la madre. Ocurre en 1 de cada 300 partos [Causas] prematuridad, multiparidad, tumores uterinos, teros con alteraciones anatmicas, insercin baja de placenta y fetos con malformaciones o tumores. El diagnstico se hace por palpacin abdominal con las maniobras de Leopold y el tacto vaginal, siendo fcil la confirmacin por ecografa obsttrica Es una distocia absoluta el bebe no puede nacer por parto normal aun con fetos pequeos y es necesario practicar cesrea

Presentacin de pelvis
El feto presenta el polo plvico en vez del polo ceflico para el mecanismo del parto. Ocurre en un 3 a 4% de todos los partos y se asocia con prematurez, malformaciones fetales, miomatosis uterina y placenta previa. El diagnstico se hace mediante la palpacin abdominal al identificar el polo ceflico localizado en la parte superior del abdomen, la auscultacin de ruidos cardacos por encima del ombligo, y por el tacto vaginal al precisar el polo plvico. El estudio ecogrfico o radiolgico, confirman el diagnstico.

Se consideran tres modalidades de presentacin de pelvis: Presentacin de pelvis completa: Ocurre cuando se conserva la actitud fetal, los muslos estn flejados sobre el abdomen y las piernas sobre los muslos. Al tacto vaginal se palpan el sacro y los dos pies del feto. Presentacin de pelvis incompleta: 1. Presentacin franca de nalgas: los muslos se encuentran flejados sobre el abdomen y las piernas extendidas sobre el tronco.Al examen vaginal solamente se palpan el sacro y los glteos del feto. 2. Presentacin incompleta mixta:En estos casos uno o ambos muslos, ouna o ambas piernas, se encuentran extendidas. Al examen vaginal se puede encontrar el sacro y un solo pie o ambos pies descendidos (podlica)

Modalidades de bregma, frente y cara

En las cuales se pierde la actitud fetal normal de flexin de la cabeza. La deflexin altera los dimetros ceflicos que se van a presentar en el estrecho superior de la pelvis. Presentacin de bregma: hay una ligera deflexin de la cabeza de manera que el dimetro que se presenta es el fronto-occipital, que mide 12 cm [punto de reparo es el bregma y el tacto vaginal permite reconocer la fontanela mayor en el centro de la pelvis] Presentacin de frente: la deflexin es ms acentuada, el dimetro de la presentacin es el mento-occipital, que mide 13,5 cm [punto de reparo es la nariz]

 Presentacin de cara: Deflexin es total. Puede ocurrir en la variedad mento-anterior, cuyo dimetro de presentacin es el submentobregmtico, el cual mide 9,5 cm, permitiendo el parto vaginal, y en una variedad mento-posterior cuyo dimetro sera el preesternosincipital, que mide de 13,5 a 15 cm, el cual impide el parto vaginal normal. [Signos clnicos para sospechar esta presentacin] Fontanela posterior no identificable y en cambio s se identifica la fontanela anterior, la base de la nariz o el mentn. Se asocian con desproporcin cefaloplvica, prematuridad y ruptura prematura de las membranas circulares del cordn y anomalas fetales.

Mala posicin fetal

La forma ms frecuente de mala posicin fetal es la variedad occpitoposterior persistente frecuencia de 10 a 15% de los casos y en la cual la rotacin interna no sucede [causas] estrechez plvica relativa del estrecho medio y desproporcin cefaloplvica El diagnstico de variedad posterior persistente obliga a una evaluacin cuidadosa de la pelvis materna y del estrechomedio, y vigilancia del estado fetal Puede intentarse la rotacin manual o instrumental, pero si la rotacin es difcil debe practicarse cesrea.

 Asinclitismo: - Mala posicin de la cabeza fetal [la sutura sagital no se sita en el plano medio de la distancia entre el promontorio y el pubis (sinclitismo), sino que se inclina sobre uno de los parietales] - Si la sutura sagital se encuentra ms cerca de la snfisis [asinclitismo posterior] si est ms cerca del promontorio [asinclitismo anterior] - Cuando el asinclitismo no corrige el encajamiento se retarda. En caso de persistir requiere operacin cesrea

Presentacin compuesta
Es cuando una o dos extremidades fetales entran simultneamente con la parte fetal que se presenta en el canal pelviano. Se presentan en el 0,1% de los partos Cefalica-mano[mas comn] seguida de la nalgas-mano y la cabezabrazo/pie. Si se diagnostica en el comienzo del trabajo de parto se debe dejar evolucionar y no romper las membranas, porque en la mayora de los casos el miembro prolapsado se devuelve espontneamente a medida que el parto progresa.

 Si se diagnostica en etapas ms avanzadas del trabajo de parto se puede tratar de reducir sin hacer muchos esfuerzos ya que su presencia generalmente no ocasiona problemas durante ste La reduccin se puede acompaar de trauma fetal, prolapso de cordn En caso de que la presentacin sea ceflica-mano, que es la ms frecuente, el recin nacido puede presentar edema de la mano por 48 a 72 horas posteriores al parto Rara vez es necesario practicar una cesrea por esta condicin.

Macrosoma fetal
Se considera que alrededor del 5% de los recin nacidos pesan ms de 4.000 gramos y un 0,05% ms de 4.500 gramos Puede causar distocia del estrecho superior al no permitir el descenso y el encajamiento, o en el estrecho inferior, dando origen a la distocia de hombros Clnicamente se encuentra crecimiento uterino por encima de los parmetros normales y debe sospecharse en casos de diabetes mellitus u obesidad materna o antecedente de fetos macrosmicos; en lo posible Se debe confirmar por ecografa.

 Al iniciarse el trabajo de parto no se presenta el descenso de la presentacin, la cabeza se encuentra por encima del borde superior del pubis y puede desplazarse con facilidad De prolongarse el trabajo de parto se puede llegar a la inercia uterina, distensin del segmento, ruptura uterina e hipoxia o muerte fetal El tratamiento en el caso de comprobarse la desproporcin fetoplvica por macrosoma es la cesrea

Distocia de hombro
Impactacin del hombro anterior detrs de la snfisis del pubis materno, en lugar de sobrepasarlo. Ocasionada frecuentemente por macrosoma fetal con una pelvis amplia que permite el parto hasta la expulsin de la cabeza o cuando se practica extraccin instrumental rpida de la cabeza fetal Debe considerarse su posibilidad en fetos macrosmicos y cuando, por ecografa, el dimetro toracoabdominal es 1,5 cm mayor que el dimetro biparietal o cuando la circunferencia del trax est 1,6 cm o ms por encima de la circunferencia ceflica.

 La distocia de hombros puede ocasionar muerte fetal y alta morbilidad, que incluye: fracturas de hmero y clavcula, lesiones severas del plexo braquial, asfixia intraparto y secuelas neurolgicas tardas. En la madre puede causar hemorragia intensa, hematomas, ruptura uterina y laceraciones cervicales o vaginales.

 Maniobra de Kristeller suave: presin sobre el fondo uterino. Maniobra de McRoberts: soltar las piernas de la madre, de la mesa ginecolgica, flexionarlas fuertemente y desplazarlas hacia afuera con el fin de que se desencaje el hombro anterior. Maniobra de Woods: introducir la mano por la espalda fetal y rotar el hombro posterior 180, con el objetivo de que se desencaje el hombro anterior. Maniobra de Rubin: introducir la mano con el fin de desplazar uno de los hombros hacia el trax. Maniobra de Zavanelli: desplazar la cabeza hacia arriba, para luegorealizar una cesrea.

Hidrocefalia
Consiste en un aumento del lquido cefalorraqudeo en el sistema ventricular y los espacios subaracnoideos. Como causas se han demostrado factores genticos, infecciones virales y congnitas del sistema nervioso central, especialmente lesiones obstructivas en el sistema ventricular. Puede presentarse asociada a otras anomalas intra o extracraneanas en ms del 50% de los casos, siendo las ms frecuentes: con cefalocele, quiste aracnoideo, agenesia del cuerpo calloso, malformaciones arteriovenosas, mielomeningocele, escoliosis y anomalas de los cuerpos vertebrales; y malformaciones del aparato urinario, cardiovascular y gastrointestinal, respectivamente.

 El diagnstico debe sospecharse clnicamente al hacer la palpacin de la cabeza fetal, la cual est francamente aumentada. La ecografa permite comprobar el diagnstico al demostrar sistema ventricular dilatado y valorar la presencia de otras malformaciones asociadas.

Parto mltiple
Generalmente el parto mltiple cursa sin problemas, aunque son posibles ciertas complicaciones como: colisin y enganche en el estrecho superior y el parto de gemelos unidos. - Gemelos unidos o siameses Su frecuencia es de 1 por 25.000 partos. El diagnstico se hace por estudio ecogrfico y el nacimiento debe darse por medio de la intervencin cesrea.

Distocia corporal fetal

Algunos casos de patologa fetal ocasionan distocias absolutas, entre las cuales deben considerarse la hidropesa fetal y los tumores fetales. Hidrops fetal. Puede ser ocasionada por problemas inmunolgicos o de otro origen (hidrops inmune o no inmune). Presentan distocia por dificultad para la extraccin del abdomen fetal, producindose un atrapamiento del feto. El tratamiento es la operacin cesrea. Tumores fetales. Otra causa de distocia absoluta es la presencia de grandes tumores fetales como el tumor de Wilms, la poliquistosis renal bilateral, los teratomas sacrococcgeos, los tumores slidos del hgado, los quistes de ovario, los higromas qusticos. El diagnstico se establece por medio de ultrasonido y, en la mayora de los casos, el manejo obsttrico consiste en la operacin cesrea.

Gracias