Prevalena alcoolismului

90% consum ocazinal 60% consum curent >40% probleme temporare 10-20% Abuz 3-10% Dependen

60% brbai 30% femei > 1 evenimenet adverse de via relaionate de alcool
Morbiditate i mortalitate crescut, violen, violen domestic, accidente, probleme legale i sociale 167 bilioane cost pe an

costuri
$300 Billion Overall
$71 Billion Direct Costs

22,000 Deaths + 2,000,000 Injuries 4,600,000 Damaged Vehicles 15% - 25% Healthcare Budget
90% of Liver Disease 72% of Pancreatitis 41% of Seizure Disorders 13% Breast Cancers
4

Epidemiologie

20-40% internri Restul tratamente in ambulator

100.000 decese pe an
Scurtarea vieii cu aproximativ 15 ani

Efecte Acute

CNS

accident

Gastrointestinale
Respiratorii

overdose

Efecte ale consumului cronic

CNS
Neuropatii Degenerare cerebral Dementa Wernicke-Korsakoff

Efecte ale consumului cronic

Gastrointestinal
Alimentar/gastritic hepatic Pancreas

Cardiovascular
Hipertensiune Cardiomiopatie Infarct

Efecte ale consumului cronic

Reproductive

Efecte ale consumului cronic

Hematologic Musculoscheletal Endocrine Dermatologice

Markeri biologici ai consumului cronic de alcool

GGT (>30) CDT (>20) MCV (>90)

ASAT/ALAT

Facies in FAS

Source: Streissguth and Little 1994

Variabilitate riscului

Environment 40% Genetics 60%

(Heterogeneous and Polygenic)

Utilizarea in familie

Individul

FAMILIA

Individul exist n contextul unui sistem lrgit- familia

60% brbai 30% femei > 1 evenimenet adverse de via relaionate de alcool
Morbiditate i mortalitate crescut, violen, violen domestic, accidente, probleme legale i sociale 167 bilioane cost pe an

Farmacocinetica: Absorbie

Absorbit rapid primar din duoden Rata absorbiei este foarte variabil Nivelul de vrf (peak) al concentraiei in snge depinde de::
Nivelul i concentraia de alcool Rata consumului Consum i compoziie alimentar Umplere i metabolism gastric Metabolizare primar Hepatic

Distributie

Volumul distributiei = Apa Total corporal Differene in compoziia corporal

Metabolism Metabolism

90-98% metabolizat in ficat Acetaldehyde

Aldehyde dehydrogenase

Alcool Acetate

Alcohol dehydrogenase

Alcool dehydrogenase saturat la nivele sczute i moderate ale BAC (Michaelis-Menten kinetics) Kinetic aparent zero la nivele moderate ale BACs Rata eliminrii alcolului = 7 g per hr Rata dispariiei = 0.015% per hr

Metabolism

Metabolism

Alcohol Acetate

Alcohol dehydrogenase

Aldehyde Acetaldehyde dehydrogenase

Aldehyde dehydrogenase uzual nu este limitat de rata de utilizare Accumularea acetaldehyde asociat cu cefalee, gastrit, greuri, ameeli

Metabolism: Variabilitate Genetic

Genetic variation in alcohol metabolizing enzymes Alcohol Dehydrogenase (ADH)

Polymorphism occurs at ADH2 and ADH3 loci

ADH2*1 ADH2*2 ADH2*3 ADH3*1

ADH3*2 White American 50% Black American 15% Asian

95%
85%

<5%
<5%

<5%
15%

50%
85%

15%

85%

<5%

95%

Farmacodinamica: Efecte SNC

Alcoolul este un depresant al SNC Efectele de stimulare aparent rezult din represia mecanismleor inhibiiei controlului la nivel cerebral Rspuns caracteristic: euforia, tulburri ale procesului gndirii, scderea eficienei motorii

Relaia efectconcentratie
BAC [%] 0.02-0.03 0.05-0.06 0.08-0.09 0.14-0.15 0.20-0.30 0.40-0.50 Effects Mood elevation. Slight muscle relaxation. Relaxation and Warmth. Increased reaction time. Decreased fine muscle coordination. Impaired balance, speech, vision, hearing, muscle coordination. Euphoria. Gross impairment of physical and mental control. Severely intoxicated. Very little control of mind or body. Unconscious. Deep coma. Death from respiratory depression

Activation of mesocorticolimbic system

Reinforcement: Neurochemical systems

Enkephalin or Dynorphin Inhibitory Neuron Glutamate Excitatory Input

Enkephalin Inhibitory Neuron

k Opioid Receptors

Dopamine Receptors

Dopamine Neuron

GABA Neuron

m Opioid Receptors GABA-A Receptors

REWARD

GABA Inhibitory Feedback GABA Inhibitory Neuron

Presynaptic Opioid Receptors (m, d?)

Ventral Tegmental Area (VTA)

Nucleus Accumbens (NAc)

Neurofarmacologie: GABA

Efecte pe sistemul GABA

Interactiunea cu receptorii GABA-A i facilitarea transmiterii GABAergice

Efecte sevraj

Sedative i anxiolitice

Neurofarmacologie: DA, Opioide

Efecte pe sistemul Dopaminergic

Crestrea dopaminei in sistemul mesocorticolimbic Efecte de intrire, recompens

Eecte pe sistemul peptidic Opioid

Activarea sistemului peptidic opioid

Reintrire

si recompens

(Mu) Aversiune (Kappa) Craving

Neurofarmacologie: NMDA, 5HT

Efecte asupra sistemului NMDA Glutamate Blocaj al receptori NMDA (efect allosteric ) Efecte Sedative/hypnotice Neuroadaptare Sevraj Efecte asupra sistemului Serotoninergic Neuroadaptare aversiune Efects asupra hormonilor de stress Rspuns la Stress

Neuropharmacologie: Sumar
Experien Transmittor/Receptor euforia/plcere Dopamine, Opioide anxioliza/ataxia GABA sedare/amnesia GABA + NMDA Greaa 5HT3 neuroadaptare NMDA, 5HT stress CRF sevraj GABA, NMDA ( Ca,

Implicaii ale farmacoterapiei

Disulfiram Naltrexone Acamprosate Benzodiazepine SSRIs

TULBURARI LEGATE DE CONSUMUL DE ALCOOL

CLASIFICARE (DSM-IV). I. TULBURARI DATORATE CONSUMULUI DE ALCOOL: a. Dependenta la alcool; b. Abuzul de alcool. II. TULBURARI INDUSE DE ALCOOL: a. Intoxicatia alcoolica; b. Sevrajul alcoolic: - necomplicat, - cu convulsii, - cu delirium. - cu delirium+convulsii c. Dementa persistenta indusa de alcool; d. Tulburare amnestica persistenta indusa de alcool; e. Tulburare psihotica indusa de alcool (cu halucinatii; cu deliruri); f. Tulburare a dispozitiei indusa de alcool; g. Tulburare anxioasa indusa de alcool;

ISTORICUL NOTIUNII DE ALCOOLISM

1849 - MAGNUS HUSS a creat termenul de alcoolism (manifestarile de boala care iau o forma cronica la persoanele care au consumat bauturi spirtoase o lunga perioada de timp). 1866 - M. GABRIEL a folosit termenul de alcoolism in sens modern : boala maifestata prin pierderea controlului asupra consumului de alcool, ducand la consum excesiv. 1933 - alcoolismul-boala este introdus in manualul pentru codificarea cauzelor bolilor. 1952 - DSM-I (alcoolismul = addictie la alcool; considerat ca o tulburare de personalitate). 1960 - JELLINEK defineste alcoolismul = orice folosire de bauturi alcoolice care cauzeaza probleme individului, societatii sau ambelor. 1967 - APA recunoaste oficial alcoolismul ca boala. 1968 - DSM- II: alcoolismul = aparitia simptomelor de sevraj la un bautor axcesiv.

DEPENDENTA CRONICA ALCOOLICA

ABUZUL DE ALCOOL: termen folosit in situatiile utilizarii alcoolului in conditii care reprezinta primejdie fizica ( ex: sofatul); nu se caracterizeaza prin toleranta, model compulsiv de consum.Se defineste prin consecintele negative ale utilizarii de durata. DEPENDENTA LA ALCOOL.

TOLERANTA (Concentratia de alcool/gradul clinic de intoxicatie); OBISNUINTA ( Alcoolul devine necesar). DEPENDENTA PSIHICA/FIZICA (sindromul de sevraj)

DSM-IV Abuz
1.Eec n ndeplinirea rolului n majoritatea obligaiilor
2.Utilizare hazardat n anumite situaii

3. Probleme legale
4. Utilizare n ciuda problemelor survenite
35

Istoricul natural al alcoolismului

Eveniment 1 degustare 1 beie 1 problem 1 dependen Deces Vrsta 13 15 18 25-40 60

Elementele dependentei alcoolice

1. Sentimentul de a fi constrans la bautura. 2. Un mod stereotip de a bea. 3. Intiietatea bauturii fata de alte indeletniciri. 4. Modificarea tolerantei fata de alcool. 5. Simptome repetate de sevraj. 6. Linistirea prin bautura. 7. Reluarea consumului dupa sevraj.

METABOLISMUL ALCOOLULUI

I. Absorbtie : tractul gastrointestinal(intestin subtire), rapid; foarte solubil in apa. II. Metabolizare: in ficat = pe cale oxidativa(90%); 10% se elimina nemodificat prin plamini si rinichi. Metabolizarea hepatica prin:
Alcoholdehidroganaza (ADH), Aldehiddehidrogenaza .(inhibata de disulfiram) ADH--- transf. alcool in acetaldehida; Aldehiddehidrogenaza--- transf. acetaldehidei in acid acetic.

III.EFECTELE ALCOOLULUI ASUPRA CREIERULUI:

Modifica fluiditatea membranelor celulare - infuenteaza negativ functionarea receptorilor, canalelor de ioni si altor proteine membranare. Activitatea canalelor de ioni asociata cu acetilcolina nicotinica, serotonina tip 3 (5-HT3), receptorii GABA a -crescute de alcool. Activitatea canalelor de ioni asociata cu receptorii glutamat -inhibata. Influenteaza centri placerii (mediati de dopamina), receptorii benzodiazepinici, producerea de alcaloizi opioizi.

IV.EFECTE COMPORTAMENTALE: Deprimare; Somnolenta; Scaderea activitatii neuronale. Sedare; anxioliza. Toleranta incrucisata si dependenta incrucisata cu benzodiazepinele, barbituricele, carbamatii. In functie de concentratia sanguina ( dar si de gradul de toleranta) produce: tulb. de gindire, judecata, activitate motorie voluntara, control emotional, tulb. de constiinta pana la coma. Tulb. de somn: scaderea somnului REM si a somnului profund (stadiul IV) si cresterea numarului de fragmente de somn cu treziri numeroase si prelungite.

V.EFECTE SOMATICE:

HEPATICE:Hepatita, ciroza. NEUROLOGICE;Polineuropatia toxica. GASTROINTESTINALE: Pancreatita, ulcerul,esofagita, neoplasme. CARDIOVASCULARE: HTA, Tulburari de ritm cardiac, cresterea riscului pentri infarctul miocardic si accidente vasculare cerebrale. NEUROCUTANATE: Acropatia ulceromutilanta nefamiliala BureauBarriere. METABOLICE: Hipoglicemia. SEXUALE: (alcoolul determina atrofii

testiculare si tulburari erectile).

ETIOPATOGENIA ALCOOLISMULUI

I. FACTORI SOCIOCULTURALI: obiceiuri, traditii, statut socio-economic, nivel de instruire. II. FACTORI GENETICI:Argumente: Riscul alcoolismului mai mare de 4 ori la rudele apropiate ale alcoolismului; Gemenii - risc crescut fata de frati; Studii de adoptie: copiii alcoolicilor adoptati de familii fara risc prezinta un risc de 4 ori mai mare pentru alcoolism. Asocierea familiala cea mai evidenta = tata dependent / fiu dependent.

ETIOPATOGENIA ALCOOLISMULUI

III.FACTORI BIOCHIMICI: Receptorii dopaminici tip 2 ( D2) - in tulb. inascute legate alcool. Receptorii D2 legati de Alela A1. GABA scazut in alcoolism; ==scaderea tolerantei si efectelor depresoare ale alcolului. Alcoolul determina stimularea raspunsului GABA. SEROTONINA scazuta. OPIOIDE ENDOGENE intervin in aparitia dependentei / tolerantei fata de alcool; Enkefalinele = rol in aparitia crizelor comitiale..

IV. PERSONALITATEA:
Tulburarea de personalitate instabil-emotionala, schizoida, evitanta, dependenta. antisociala. Nedezvoltata: intarzierea mintala usoara. Ttulburari organice de personalitate.

MECANISME - AUTOINTRETINEREA ALCOOLIZARII

Intilnire alcoolorganism Aversiune gustativa Conflicte

PLACERE

Comportament de alcoolizare

Presiuni socioculturale

Memorizare

Consecinte socioprofesionale familiale DEPENDENTA TOLERANTA

DEPENDENTA CRONICA ALCOOLICA

HABITUSUL ALCOOLICULUI datorat hipoxiei cerebrale prin carenta tiaminica TULBURARI PSIHICE:
Afectivitate Intelect ( restringerea sferei ideative) caracter -degradare sociala.

TULBURARILE FIZICE.

ELEMENTE DE DIAGNOSTIC

Nevoia utilizarii zilnice a unor mari cantitati de alcool pentru o functionare adecvata - la care se adauga comportamente cum sunt:

Inabilitatea de a opri consumul; Eforturi repetate de a controla sau reduce cantitatea consumata. Persistenta intoxicatiei alcoolice 1-2 zile (chefuri). Perioade amnestice pentru evenimente petrecute in timpul betiilor ( blackouts). Continuarea consumului in ciuda tulburarilor fizice serioase. AFECTAREA FUNCTIONARII SOCIALE, OCUPATIONALE

TRATAMENTUL DEPENDENTEI ALCOOLICE CRONICE

I. TRATAMENTUL IN SEVRAJ. II. TRATAMENTUL FARMACOLOGIC DE DURATA: Disulfiram-Antalcol Acamprosate ( afecteaza sist. GABA ajutand abstinenta Naltrexona ( scade dorinta de alcool prin blocarea eliberarii de opioizi endogeni ). III. ABSTINENTA SE RECOMANDA PE INTREAGA VIATA!. IV. INTERVENTII PSIHOSOCIALE. V. ALCOOLICII ANONIMI.

INTOXICATIA ALCOOLICA ACUTA

Consum de bauturi alcoolice urmat de: Comportament maladaptativ sau modificari psihologice ( comportament sexual neadecvat sau agresivitate, labilitate emotionala,afectarea judecatii, a functionarii ocupationale sau sociale). Unul sau mai multe din urmatoarele semne:

vorbire neclar mers nesigur; Necoordonare afectarea atentiei si memoriei; Nistagmus

stupor sau coma.

INTOXICATIA ALCOOLICA IDIOSINCRAZICA ( Betia patologica).

Entitate controversata. Aparitia de simptome severe dupa consumul unei cantitati mici de alcool ( care in mod obisnuit nu produc intoxicatii): Confuzie, dezorientare, iluzii si halucinatii tranzitorii vizuale, delire tranzitorii. Impulsivitate, agresivitate, suicid. Dureaza cateva ore. Amnezie consecutiva. Leziuni cerebrale predispozante. Problema medico-legala psihiatrica.

SEVRAJUL ALCOOLIC NECOMPLICAT

Debut: la cateva zile dupa sistarea sau reducerea semnificativa a consumului de alcool la un dependent. Clinic:
tremuraturi ( maini, generalizate)

Transpiratii Tahicardie Insomnii greturi, varsaturi iluzii sau halucinatii tranzitorii Anxietate disforie agitatie psihomotorie crize convulsivante.

SEVRAJUL CU CRIZE CONVULSIVANTE

Crize comitiale tip Grand Mal care apar la 12 - 24 ore dupa intreruperea sau reducerea substantiala a cantitatii de alcool consumat. Deseori - repetate crize sau status epilepticus.

TRATAMENT:

Benzodiazepine - controleaza crizele, tulb. vegetative, deliriumul, anxietatea. Carbamazepina Tiamina.

SEVRAJ CU DELIRIUM (DELIRIUM TREMENS)

URGENTA PSIHIATRICA! CLINIC:

DELIRIUM ( tulburari de constiinta, afectarea functiilor cognitive) TULBURARI VEGETATIVE ( transpiratii, tahicardie, febra, tremor, anxietate, insomniii) HALUCINATII (vizuale frecvent zoopsice, tactile, olfactive) DELIRURI ( frecvent paranoide) AGITATIE PSIHOMOTORIE .

CIRCUMSTANTE DE APARITIE. FACTORI FAVORIZANTI.

SEVRAJ CU DELIRIUMTRATAMENT

TRATAMENT: Prevenirea!! Supraveghere permanenta, monitorizarea functiilor vitale. Corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice si tratamentul afectiunilor concomitente. Benzodiazepine ( i.v. sau i.m.daca nu este posibila administrarea orala). Tiamina ( 100 - 300 mg./zi). Magneziu ( mai ales la bolnavii cu crize comitiale). Carbamazepina.

TULBURAREA AMNESTICA PERSISTENTA INDUSA DE ALCOOL.

ENCEFALOPATIA WERNICKE - GAYET:

(Panencefalita superioara subacuta). Clinic: = Tulburari psihice: - hipomnezie, hipoprosexie, bradipsihie, apatie, confabulatii, posibil confuzie, coma. = Tulburari neurologice: - paralizii oculare, ptoza palpebrala, modificarea reflexelor pupilare, fotofobie, mioza,eventual: mioclonii, dizartrie, s.Babinski +, hipertonie. = Tulburari neurovegetative: tahicardie, tahipnee, hipertermie, hiperhidroza, scadere ponderala. CAUZA = DEFICITUL ACUT DE TIAMINA! LEZIUNI NEUROPATOLOGICE: CORPII MAMILARI, NUCLEII SUPRAOPTICI SI PAVENTRICULARI AI HIPOTALAMUSULUI, FORMATIUNILE TALAMICE PERIVENTRICULARE, TUBERCULII QUADRIGEMENI, SUBSTANTA CENUSIE PERIAPENDICULARA, NUCLEI OCULOMOTORI, PLANSEUL v iv. TRATAMENT: Tiamina 100-300 mg/zi (initial i.v, apoi i.m si per os) EVOLUTIE: = Vindecare; = Sechele; = Exitus.

TULBURAREA AMNESTICA PERSISTENTA INDUSA DE ALCOOL.

PSIHOZA KORSAKOV ( Encefalopatia carentiala alcoolica). CAUZA - deficitul cronic de tiamina. LEZIUNILE NEROPATOLOGICE: Corpii mamilari. CLINICA:

amnezie antero-retrograda tulburari de orientare; Confabulatii polineuropatie toxica.

TRATAMENT: TIAMINA! + Simptomatice, Psihotonice. EVOLUTIE: = Vindecare; = Dementa alcoolica; =Exitus.

DEMENTA INDUSA DE ALCOOL

DEFINITIE: Deteriorare progresiva a functiilor cognitive indusa de consumul cronic de alcool. PARTICULARITATI: SLABIREA SIMTULUI ETICO-MORAL ( precoce); DEMENTA PUTIN PROFUNDA; REVERSIBILITATEA ( In conditiile sistarii consumului de bauturi alcoolice).

TRATAMENT : Identic cu tratamentul dementelor de alte etiologii.

TULBURAREA PSIHOTICA INDUSA DE ALCOOL

PREDOMINANT HALUCINATORIE: HALUCINOZA ALCOOLICA.Halucinatii auditive verbale sau nestructurate cu caracter de halucinoze care apar dupa o perioada de la inceperea sevrajului, pe fondul constiintei clare, cu sau fara delire]. PREDOMINAT DELIRANTA: Delirele cronice alcoolice ( continut = gelozie). TRATAMENT:

Antipsihotice Abstinenta fata de bauturile alcoolice.

Consideraii legate de familie in tratamentul abuzului de substante

Cele mai eficiente programe sunt cele comprehensive i multidimensioanle
Family Services
Vocational Services Medical Services Intake Screening Substance Use Monitoring Legal Services Support Groups Medications & Therapy Educational Services

Consideraii legate de familie in tratamentul abuzului de substante

Screening - Individul i familia

Grupuri de suport

Incotro se focuseaz eforturile tratamenului?

Managementul sevrajului Ameliorarea comorbiditilor Tratamentul de lung durat

Mit sau Realitate?

Vindecarea necesit o perioad liber de tratament Adevrat sau fals?

Medicatia pentru prevenirea recderii in alcoolism

Naltrexone (1994)

Disulfiram (1950)
Acamprosate (...) Nalmefene (...)

Neurotransmittori si dependena alcoolic

Dopamina Opioide Glutamat GABA Serotonina

68