Elaboracin de notas de psicologa

Psic. Orlando Martnez Malagn

Notas de Psicologa
Nota de primera vez Nota de evolucin Nota de interconsulta Resumen clnico Reporte psicomtrico Peritaje psicolgico

Importancia
Psicologa: ciencia experimental
Objetivo: Cambio (afectivo, cognitivo, conductual) Metodologa de investigacin Proceso teraputico (actitud como tcnica)

Notas registro de los efectos de una determinada intervencin

Normatividad
NOM-168-SSA1-1998 Del Expediente Clnico
Para el caso de los expedientes de psicologa clnica, tanto la historia clnica como las notas de evolucin se ajustarn a la naturaleza de los servicios prestados, atendiendo a los principios cientficos y ticos que orientan la prctica mdica, en razn de lo cual slo atendern a las reglas generales previstas en la presente Norma

No hay lineamientos especficos

Nota de primera vez

Contenido principal:
Diagnstico psicolgico y plan de intervencin

Estructura:
Descripcin de problema y/o sintomatologa Definicin de la problemtica de acuerdo con un determinado modelo psicoteraputico (gestalt, sistmico, cogntivo conductual, etc.) Planteamiento del Objetivo teraputico Bosquejo de la(s) tcnica(s) que se emplearn para lograr el objetivo teraputico.

Nota de evolucin
Contenido principal:
Registro del efecto de la intervencin

Estructura:
Resultado de la prescripcin de la sesin previa, o cambios reportados a partir de la sesin anterior Breve descripcin del trabajo que se realiz en la sesin actual Plan para la prxima sesin

Nota de interconsulta
Contenido principal:
Motivo de la solicitud de interconsulta

Estructura:
Datos generales del paciente Servicio solicitado Descripcin del problema y/o sintomatologa Impresin diagnstica Objetivo de la interconsulta

*No es apropiado que un psiclogo recomiende a un paciente que se someta a un procedimiento mdico especfico (diagnstico o teraputico). Debe canalizarse a la especialidad.

Resumen clnico
Actualizar expediente Dar continuidad a un tratamiento en otra unidad Contenido principal: Evolucin del problema o trastorno Estructura: Datos generales del pacientes Descripcin del problema o sintomatologa Procedimientos teraputicos empleados Duracin de la intervencin Resultados obtenidos con dicha intervencin Impresin diagnstica (Sugerencias)

Reporte psicomtrico
Contenido principal: Resultados y conclusiones de la evaluacin psicodiagnstica Estructura: Datos generales Descripcin del problema o trastorno Objetivo de la evaluacin Instrumentos de evaluacin Descripcin de los resultados Interpretacin de resultados y conclusiones Impresin diagnstica Tratamiento sugerido (Pronstico)

Reporte psicomtrico
Evaluacin psicodiagnstica
Diferentes finalidades:

Confirmar un diagnstico psiquitrico

Test de inteligencia

Determinar el grado de retraso mental:

Instrumentos se eligen segn el diagnstico diferencial:

Evaluar el nivel de maduracin visomotriz o neuropsicolgica:

Realizar un plan de intervencin

Orientacin vocacional Seleccin de personal Peritaje psicolgico:

Bender, Figura de Rey, Neuropsi, Eval. Npsic. Infantil Evaluacin y resultados congruentes con un modelo teraputico (TPG, Neuropsicolgica, etc.)

Persona adecuada para el puesto apropiado Interdiccin, patria potestad, divorcio, etc.

Peritaje psicolgico
Definir objetivo. Acordar con el abogado si ser til para el proceso. Instrumento segn objetivo Estructura:
Escrito dirigido al Juez
en mi carcter de perito designado ante Ud. comparezco para exponer el presente dictamen en materia de

Breve descripcin de los resultados y conclusiones de la valoracin en trminos objetivos y sencillos de entender Si fuese necesario, responder a las preguntas que el abogado ha realizado por escrito en la solicitud de la prueba pericial Protesta Protesto haber rendido el presente conforme a mi leal saber y entender en la ciudadfecha Firma y rbrica, anotar nmero de cdula.

Consideraciones generales
Formato:

Estilo personal de redaccin Importancia del lector blanco Fluidez y consistencia interna Redaccin impersonal:

Frases importantes entrecomilladas seguidas por la locucin latina sic entre parntesis: Evitar palabras repetitivas Dominio de elementos gramaticales (sinnimos, antnimos, sintaxis, ortografa, etc.), Trminos usados congruentes a alguna corriente psicolgica o enfoque (plural, patolgico, existencial u otro),
quiero recuperar a mi esposa (sic)

le apliqu vs. se le aplic