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HOSTITAL ESCUELA ROBERTO CALDERON G.

MODULO ONCOLOGIA CIRUGIA GENERAL 2014

Melanoma Maligno
Dra. Maria Andrea Castillo Solorzano Residente IV ao Dr. Ignacio Molina Cervantes Cirugia General

Definicion

Tumor maligno de los melanocitos, clulas productoras de melanina que derivan de la cresta neural.

Aparece cuando los melanocitos sufren una transformacin maligna y se desarrolla de novo o sobre un nevo preexistente.
Primeras etapas: Crecimiento superficial Importante VIGILANCIA 90% aparecen en piel; Otras localizaciones: Mucosas, u otros lugares derivados de la cresta neural (vulva, vagina, recto, retina, senos nasofarngeos)

Melanoma - Data

Incidencia de rapido aumento Alta mortalidad

5to mas prevalente de Ca Piel, incidencia aumenta 7%/ao


5% Ca Piel, 75% mortalidad en Ca Piel Prognosis ( 5 aos)
Enfermedad

Local > % 90 Enfermedad Regional % 60 Metastasis a Distancia % 5

Etiologa

Caracterizacin molecular: mbito activo en investigacin


Mutaciones activantes del gen BRAF: Ms frecuentes 40-60% Albergan una nica transversin de nucletido (Val Glu). Las menos frecuentes Val Lys Arg Otras mutaciones activantes: NRAS, c-KIT y CDK4

15-20% alberga mutacin NRAS Mutaciones c-KIT se relacionan con melanomas de la mucosa (6-7% de los melanomas) Mutaciones CDK4 aparecen en un 4% de los melanomas y son tambin ms comunes en melanomas de mucosa.

Otros oncogenes: P13K, AKT, P53, PTEN, Mtor, Bcl-2 y MITF

Desarrollo de Melanoma

Cuestionable

Melanocitos benignos

Hiperplasia/displasia progresiva
En epidermis, lineas radiales, nidos no expansivo o nodulos Sin potencial metastsico Verticalmente hacia la dermis Nidos expansivo y coalescente, nodulos Potencial metastsico (invasion linfatica y vascular) Bifasica-radial lento de meses a aos-crecimiento vertical rapido Monofasica-crecimiento vertical rapido

Crecimiento Radial

Crecimiento Vertical

Patron de Crecimiento

Factores de riesgo
Piel clara (Raza blanca, albinos) Individuos que se queman con facilidad y se broncean con dificultad Antecedentes familiares Cabello rubio o pelirrojo Lesiones precursoras: nevo displsico, nevos melanocticos congnitos. Situaciones de inmunodeficiencia Propios del paciente Exposicin solar Latitud geogrfica Ambientales Sndrome del nevo displsico hereditario Mutaciones heredadas de los genes CDK-N2A y CDK4 Sndrome FAMMM (familial atypical multiple mole melanoma) Xerodermia pigmentosa

Genticos

ABCDE/Signo Patito Feo

Todas las Lesiones Sospechosas deben ser removidas para Histopatologia

Principios de Biopsia

Biopsia escicional (eliptica, punch o ) con 1-3 mm de margen. Evitar margenes mayor para permitir un adecuado mapeo linfatico subsecuente

La biopsia debe planificarse considerando la posibilidad de una reseccion local amplia definitiva
Biopsia incisional de grosor grueso o biopsia punch de la porcion mas engrosada de la lesion son aceptables en ciertas areas anatomicas (palma de la mano, region plantar, cara, oreja, dedos) o para lesiones extensas

Balch CM, Houghton AN, Sober AJ, Soong S. Cutaneous Melanoma. St Louis QMP 1998

Clasificacin y Estadificacin
CLARK: Nivel de invasin
Nivel I: Afecta solo a la epidermis (melanoma in situ) Nivel II: Invasin de la dermis papilar sin alcanzar la interfase papilar reticular de la dermis Nivel III: La lesin infiltra e invade la dermis papilar pero no penetra en la dermis reticular Nivel IV: Invasin de la dermis reticular sin llegar al tejido subcutneo Nivel V: Invasin del tejido subcutneo a travs de la dermis reticular

BRESLOW: Espesor del tumor


MM <0,76 mm MM 0,76 mm-1,50 mm MM 1,55 mm-4 mm MM >4 mm

AJCC: TNM
T: Tumor N: Ganglios M: Metstasis

Tipos

Melanoma de extensin superficial


Subtipo Ms Mas

ms prevalente (70%)

frecuente en raza blanca y mujeres.

comn en el tronco (hombres) y piernas (mujeres)


aos relacionado con la exposicin UV

30-50

Directamente Plano

o elevado levemente, irregular en forma y color (caf pigmentado) y patrn de crecimiento horizontal radial, normalmente > 6 mm de dimetro, borde asimetrico
riesgo de metstasis y muerte

Mayor

Tipos

Melanoma de extensin superficial Melanoma nodular


Representa el 10-15% de los melanomas


Lesin nodular de crecimiento vertical o forma de domo, simtrica y de color uniforme. Crecimiento rpido de semanas a meses

Color: Vara desde marrn casi negro a lesiones amelanticas.


Mas comun en piernas y tronco,

Las lesiones pueden ulcerarse y sangrar de forma espontnea.


Poco frecuente en hombres

Tipos

Melanoma de extensin superficial

Melanoma nodular
Melanoma lentiginoso acral

Incidencia 5-10% del total de los melanomas

Aparece en palmas de las manos y plantas de pies, mucosas y zona subungueal (coloracin diffusa, banda pigmentada longitudinal)
Signo Hutchinson (subungueal)

Pigmentacion irregular, tamano grande (> 3 cm diametro)


Relacionado con factores genticos ms que con UV Ms comn en raza negra

Tipos

Melanoma de extensin superficial Melanoma nodular Melanoma lentiginoso acral Lentigo maligno

4- 15% de los melanomas

Casi exclusivo de personas con edad avanzada (65 aos) expuestos al sol de forma crnica. Ms frecuente en la cara. Tipicamente localizado en cabeza, cuello, brazos.
Macula bronze-caf, con areas que semejan regression (hipopigmentadas) Es menos agresivo y con menor incidencia de metstasis. Caracterizada por desarrollo nodular en la lesion precursora Crecimiento lento 5-20 aos

Tipos

Melanoma de extensin superficial Melanoma nodular Melanoma lentiginoso acral Lentigo maligno Poco comunes:

Lentiginoso mucoso Desmoplsico Verrugoso

Prevencin y Cribado
Deteccin precoz: Clave para la supervivencia a largo plazo. Pacientes con patologa localizado <1mm Supervivencia a largo plazo 90%

Evitar exposicin solar Evitar los rayos UV artificiales Proteger a los nios del sol Usar fotoprotectores solares con FPS>15 Usar ropa adecuada para evitar el sol Examinar la piel para detectar posibles cambios en lunares o aparicin de nuevas lesiones

Factores pronsticos y de riesgo


Espesor de Breslow y presencia de ulceracin: Factores ms
importantes

Pacientes con afectacin ganglionar:


-N Ganglios afectados (1, 2, 3 >4)
-Extensin extracapsular -Espesor -Localizacin (Extremidades frente a otras) -Edad (<50 aos frente a >50)

-98% pacientes Breslow <0,76 mm sobreviven a los 5 aos


-Slo el 40% con Breslow >4mm

En enfermedad metastsica:
-N Metstasis -Localizacin -Nivel srico de LDH

Estado del ganglio centinela:


Uno de los factores ms importantes

Melanoma metastsico

Cualquier T; Cualquier N, M1 MM se caracteriza por su mal pronstico SG: 6-10 meses y Superv. A los 5 aos: 4-6%

Factores Pronstico: LDH srica, n y localizacin de las metstasis y localizacin inicial de las mismas:
NO

Viscerales: Mejor pronstico

Viscerales:

Peor pronstico (Pulmonares Mejor)

Tratamiento

Vara ligeramente si la enfermedad est limitada o diseminada


INDIVIDUALIZADO: PALIATIVO: Control

En funcin del estado general y del grado y caractersticas de la enfermedad.


Salvo casos aislados de supervivencia la calidad de vida de sntomas

Aumento

Maximizar

Tratamiento
Quimioterapia Dacarbazina (DTIC) Fotemustina Temozolomida Platinos+Taxoles

Ciruga

Curativa/Paliativa
Radioterapia Inmunoterapia

Ipilimumab IL-2
Inhibidores de la seal de transduccin Vemurafenib

Tratamiento Quirugico

Biopsia Escicion Local Amplia Estadiaje con Biopsia de Ganglio Centinela Diseccion Ganglionar Terapeutica Tratamiento de Metastasis a Distancia

Reseccion Local Amplia

Margenes Quirurgicos (segun breslow)


In-situ MM < 1mm :

0,5-1 cm 1 cm

1.01-2 mm:
2.01-4 mm: > 4 mm

1-2 cm
2 cm 2 cm

Principios de Diseccion Ganglionar


Se requiere una diseccion completa anatomicamente incluyendo la cuna linfatica En la ingle, considerar electiva la diseccion ganglionar iliaca y obturador, si clinicamente hay evidencia de nodulos superficiales o >3 nodulos superficiales positivos Diseccion iliaca/obturador, esta indicada si la tomagrafia pelvica es positiva, o si existe nodulo de Cloquet positiva

Para melanoma primario de cabeza y cuello con nodulos linfaticos positivos clinicamente o microscopicamente an viel de galndula parotidea, se recomienda ademas de la diseccion de cuello la realizacion de parotidectomia.

Linfadenectomia Ganglio Centinela


Demuesta el estado de los nodulos linfaticos a nivel regional Si es negativo, los demas nodulos locales tambien lo son (Vigilancia) Si es positive, significa enfermedad diseminada a nivel nodal regional (Vaciamiento ganglionar terapeutico)

Ventajas de Ganglio Centinela


Estadiaje Previene la morbilidad asociada de diseccion ganglionar electiva Brinda especimen patologico completo para estudio Menos costoso Puede realizarse bajo anestesia local

Ciruga
Enfermedad metastsica limitada:
De eleccin cuando presente Mtx nicas y en pequeo nmero Supone tasas se supervivencia a los 5 aos de un 25% Mtx viscerales ms frecuentes: Pulmonares (15-35%) Supervivencia a 5 aos: 20% Mtx abdominales frecuentes en MM Supervivencia a 5 aos: 30% Mtx SNC (8-15%): Ciruga slo posible en reducido n de pacientes: Finalidad Paliativa Supervivencia 5 aos: 7%

Enfermedad metastsica diseminada:


Finalidad PALIATIVA Indicada en ptes con metstasis accesibles quirrgicamente y sintomticas Candidatos: Mtx GI con sintomatologa, ptes con dolor, sangrado o ulceracin de la Mtx.

Efecto de Metastasis Ganglionar sobre la Sobrevida


Sobrevida a 10 aos (%) Metastasis de Nodulo Linfatico Microscopico Sin metastasis linfatica Metastasis a Nodulo Linfatico Palpable 48

65 12

Radioterapia

Enfermedad Primaria: tratamiento adyuvante en pacientes seleccionados con melanoma desmoplsico con margenes estrechos, enfermedad recurrente local o neurotropismo extensor Enfermedad Regional: tratamiento adyuvante posterior a reseccion local o presencia de nodulos clinicamente comprobados si
1. 2.

LDH <1.5 por arriba de lo normal y/o Extension extracapsular macroscopica nodal y/o
a. b. c. d.

Parotida >1 nodulo, cualquier tamano Cervical > 2 nodulos y/o >3 cm tumor dentro del nodulo Axilar > 2 nodulos y/o > 4 cm tumor dentro del nodulo Inguinal > 4 nodulos y/o > 4 cm tumor dentro del nodulo

3.

Paliativo: nodulos irresecables, satelitosis o enfermedad en transito


Metastasis cerebral: radiocirugia estereotactica y/o radiacion total cerebral como terapia adyuvante o tratamiento primario

Enfermedad Metastasica:
1.

2.

Metastasis a hueso y/o tejidos blandos sintomaticos o potencialmentes sintomatico

Inmunoterapia

Inmunoterapia mayor relevancia en melanoma que en otros tipos de cnceres. Nuevos tratamientos Gran avance en MM Mejora de supervivencia global Nuevas dianas teraputicas Frmacos

IL-2
Ipilimumab/Tremelimumab Vemurafenib