MEDICAMENTOS ANTICONVULSIVOS I

FENOBARBITAL, PRIMIDONA, DFH, CARBAMACEPINA, ETOSUCCIMIDA, VALPROATO DE MAGNESIO

NEUROLOGA DRA. GLORIA MARA HERNNDEZ AVILS MIP ISSSTE TORREN DR. FCO. GALINDO CHVEZ MARZO, 2013

INTRODUCCIN: CRISIS CONVULSIVAS

Sntomas de disfuncin cerebral
Descarga hipersincrnica o paroxstica de un grupo de neuronas, hiperexcitables, localizadas en corteza cerebral

Manifestaciones variables y autolimitadas

Reactivas a estrs cerebral transitorio, lesiones permanentes o sndrome neurolgico

Alteraciones del desarrollo del SNC Edema cerebral Hipertermia Txico Hipoxia Infeccin de SNC Lesin expansiva IC
ETIOLOGA

ETIOLOGA

Parciales o focales

rGABA/-A Ca IC rNMDA sincr. neuronal

Generalizadas

Interacciones tlamo-corticales

HISTORIA
1857

Sir Charles Locock

Bromuro de K

1912

Fenobarbital

1938

Fenitona

1935-1960

Carbamacepina, primidona, benzodiacepinas

2 generacin

Felbamato, gabapentina, lamotrigina, levetiracetam, pregabalina, tiagabina, topiramato, vigabatrina, zonisamida

FARMACOLOGA BSICA
1 generacin
Benzodiacepinas Carbamacepina Etosuximida Fenitona Fenobarbital Primidona Valproato

2 generacin
Felbamato Gabapentina Lamotrigina Levetiracetam Pregabalina Tiagabina Topiramato Vigabatrina Zonisamida

MECANISMO DE ACCIN

Bloqueadores canales Na
Fenitona, Carbamazepina, Valproato

Bloqueadores canales Ca
Etosuximida

Potenciacin mediada por GABA

Fenobarbital, Primidona, Benzodiacepinas, Tiagabina, Gabapentina, Vigabatrina

Inhibicin de neurotransmisores excitatorios

Lamotrigina

MECANISMO DE ACCIN
Inhibitoria Excitatoria

GENERALIDADES SE CONSIDERA EL TRATAMIENTO EN PRIMER EPISODIO CUANDO:

Parlisis de Todd o aura previa (datos de crisis parcial secundariamente generalizada)

Exploracin neurolgica anormal

Crisis debuta como status epilptico

Antecedentes familiares

EEG anormal

GENERALIDADES
Suspensin del tratamiento o no administracin en caso de:

Crisis repetidas s hay:

2 (1) o 3-5 (varios) aos libres de crisis y que cumplan lo siguiente:

1 nico tipo de crisis, parcial o generalizada

Factores desencadenantes identificados y evitables (alcohol, privacin sueo)

Examen neurolgico normal (incluida inteligencia) EEG normal

GENERALIDADES RESISTENCIA AL TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Sin eficacia profilctica en:
TCE graves, intervencin neuroquirrgica

20% resistentes a tratamiento farmacolgico, incluso politerapia

Solucin quirrgica, previo estudio vdeo-EEG con electrodos de superficie o subdurales, para identificar foco epileptgeno y resecarlo

INTOXICACIN

Somnolencia / sedacin

Ataxia

Diplopa

Dermatitis

Leucopenia / neutropenia

Anemia / pancitopenia aplsica

FENOBARBITAL
BARBITRICOS

Mefobarbital

Primidona Metabarbital

FENOBARBITAL

DERIVADOS

FENOBARBITAL
Rara vez es 1 lnea Coadyuvante y tratamiento primario en crisis convulsivas infantiles

y lactante
Alternativa en convulsiones parciales y generalizadas tonico-

clnicas
Poco efectivo en ausencias, ataques atnicos y espasmos

infantiles
Dosis 5 mg/Kg/da/12 horas

MECANISMOS DE ACCIN
Induccin de enzimas microsmicas. Depresin aditiva del SNC Potenciacin de procesos inhibitorios Se une a rGABA y prolonga la apertura de canales de Cl

transmisin excitatoria
Bloquea respuestas excitatorias mediadas por glutamato

(inhibicin de rAMPA)
En alta concentracin, inhibe la conductancia de Na y Ca

FARMACOCINTICA
Tipo de cintica Va de administracin Orden 1 0.062 ml/min/kg Oral, IV, IM

Biodisponibilidad t max Metabolismo Metabolitos activos t1/2 Cp Eliminacin renal

95% 1-4 hrs. Oxidacin 40-70% + renal No 50-120 hrs. 15-25 mcg/ml 24%

REACCIONES ADVERSAS

Incapacidad para concentrarse

Trastornos cognitivos

Nio excitacin anciano confusin

Produce induccin enzimtica de etosuximida, carbamacepina, valproato y lamotrigina

PRIMIDONA
2-DESOXIFENOBARBITAL

INTRODUCCIN

Convulsiones parciales y
Fenobarbital Se metaboliza a

tonico-clnicas
10-25 mg/Kg/da/12 horas Mecanismo de accin
Inhibe la conductancia del Na Potencializa la accin del GABA

Feniletilmalonamida

FARMACOCINTICA
Tipo de cintica Va de administracin Biodisponibilidad Orden 1 Oral 100% 0.95 ml/min/kg

t max
Vd Unin a protena Metabolismo Metabolitos activos t1/2 Cp Eliminacin renal

1-3 hrs.
0.6-1 l/Kg 30% Oxidacin 100% Si 6-8 hrs. 8-12 mcg/ml 42%

TOXICIDAD

Incapacidad para concentrarse

Trastornos cognitivos

Nio excitacin anciano confusin

Produce induccin enzimtica de etosuximida, carbamazepina, valproato y lamotrigina

FENITONA
DIFENILHIDANTONA DFH

FENITONA

Anticonvulsivo no sedante ms antiguo

Fosfenitoina (precursor de fenitona) es mas soluble y se

utiliza va PE. Es convertida en el hgado en fenitona

Convulsiones parciales, tnico-clnicas generalizadas

primarias o secundarias
5 mg/Kg/da/8 horas

MECANISMO DE ACCIN ALTERA:

Conductancia

Na, K, Ca

Neurotransmisores

Noradrenalina Acetilcolina

GABA

FARMACOCINTICA
Tipo de cintica Va de administracin Biodisponibilidad t max Vd Unin a protena Orden 0 5.9 mg/kg/da 4 mcg/kg/min Oral, IV >95% 3-12 hrs. 0.6-1 l/Kg 90%

Metabolismo Metabolitos activos

t1/2 Cp Eliminacin renal

Oxidacin 95% No
15-120 hrs. 5-15 mcg/ml 7%

TOXICIDAD
Fiebre
Neuropata perifrica ( reflejos) Hiperplasia gingival Nistagmo

Hirsutismo

TOXICIDAD

Teratgeno: Labio y paladar hendido, CC, retraso mental

Degeneracin cerebelosa

Efecto a-folato e interferencia con metabolismo de vitamina K

Coreoatetosis

CARBAMAZEPINA

INTRODUCCIN

Convulsiones parciales

Neuralgia del trigmino

Desordenes bipolares

Nios
15-25 mg/Kg/da

(mana)
Convulsiones tnico

Adultos
1-2 g/da

clnicas generalizadas

MECANISMO DE ACCIN

Bloquea canales de Na
Potenciar la accin del GABA

Inductor de enzimas microsomales

Susceptible a inhibicin metablica por

CYP3A4

FARMACOCINTICA
Tipo de cintica Tipo 1 13 ml/min/kg

Va de administracin
Biodisponibilidad t max Vd Unin a protena Metabolismo Metabolitos activos t1/2 Cp Eliminacin renal

Oral
75-85% 4-12 hrs. 0.9-1.4 l/Kg 75% Oxidacin 95% Si 15 hrs. 4-8 mcg/ml 1%

TOXICIDAD

Malestar GI

Anemia aplsica (ancianos en tratamiento de neuralgia del trigmino)

Lesin heptica

ETOSUXIMIDA

INTRODUCCIN
Etosuximida y valproato

Igual de efectivos en tratamiento de crisis de ausencia

Iniciar DU de 250 mg de etosuximida/da e incrementar c/semana hasta efecto teraputico ptimo

Para evitar la somnolencia excesiva

ETOSUXIMIDA

Convulsiones por

pentilenetetrazol
Ausencias tpicas y

algunas mioclonas
10-20 mg/Kg/da/8 horas

MECANISMO DE ACCIN

Bloquea los canales de calcio.

Bloquea la GABA
Bloquea la Na-K ATPasa

FARMACOCINTICA
Tipo de cintica Va de administracin Biodisponibilidad t max Vd Unin a protena Metabolismo Metabolitos activos t1/2 Cp Eliminacin renal Orden 1 0.19 ml/min/kg Oral 90% 1-4 hrs. 0.7 l/Kg 5% 80% No 30-60 hrs. 40-80 mcg/ml 25%

TOXICIDAD Dolor abdominal, nauseas y vmitos

Fatiga

Cefalea

Mareos

Hipo

Euforia

VALPROATO

INTRODUCCIN

>4 aos de edad Crisis de ausencia benignas acompaadas de

fotosensibilidad, mioclono y crisis clnico-tnico-clnicas

Nios con crisis de ausencia y de gran mal Valproato + clonacepam = produce estados de ausencia

DOSIS
ADULTOS dosis inicial 600 mg al da distribuidos en 2 tomas,
Aumentar en 200 mg/da a intervalos de 3 das hasta 2,5 g/da en varias tomas; dosis de

mantenimiento 1-2 g al da (20-30 mg/kg al da)

NIOS de hasta 20 kg
Dosis inicial 20 mg/kg al da distribuidos en varias tomas, que se pueden aumentar con

vigilancia de las concentraciones plasmticas (por encima de 40 mg/kg al da)

NIOS de ms de 20 kg
Dosis inicial 400 mg/da en varias tomas, que se pueden aumentar hasta la remisin;

dosis mxima 35 mg/kg al da

INTOXICACIN Aumento de peso durante primeros meses de tratamiento

Hepatotxicos

Irregularidades menstruales

SOP

Levetiracetan, clonacepam; clobazam; fenobarbital

EFECTOS TERATGENOS
No descontinuar o reducir paulatinamente Tolerados
Fenitona, carbamacepina, fenobarbital, valproato,

Riesgo de defectos congnitos mayores es bajo

Aumenta a 4-5% en comparacin con 2-3% en la poblacin total de

mujeres embarazadas
5% RN que se expuso a anticonvulsivos se presentaron malformaciones

mayores, en contraste con 2% en quienes no se expusieron

EFECTOS TERATGENOS
Hipoplasia de la mitad de la cara e hipoplasia de los dedos de

las manos en 13 y 8% lactantes expuestos, respectivamente

Defectos del tubo neural, que fue mayor con valproato

El caso especial de las convulsiones eclmpticas se trata con

venoclisis de magnesio
Casi todos los anticonvulsivos inducen actividad enzimtica

heptica: fracaso de medicamentos anticonceptivos debido al metabolismo acelerado de los esteroides

EFECTOS TERATGENOS
No descontinuar o reducir paulatinamente Tolerados
Fenitona, carbamacepina, fenobarbital, valproato (8%, mas teratgeno)

Riesgo de defectos congnitos mayores es bajo

Aumenta a 4-5% (2-3% de la poblacin total de embarazadas) 5% RN expuesto a anticonvulsivos presentaron malformaciones mayores

(2% no expuestos)
Convulsiones

eclmpticas: se tratan con venoclisis de Mg

EFECTOS TERATGENOS

Hipoplasia de la mitad de la cara 13%

Hipoplasia de dedos de manos en 8%

Defectos de tubo neural (valproato)

REACCIONES DRMICAS
Los compuestos aromticos
Fenitona, carbamacepina, fenobarbital, primidona y lamotrigina La causan con mayor frecuencia

Primer mes de su uso

Maculopapular (tronco)
Se resuelve das al descontinuar el medicamento

Eritema multiforme y sndrome de Stevens-Johnson, necrlisis epidrmica txica

Sndrome de hipersensibilidad, raro
Febre alta, exantema, linfadenopata, faringitis

Eosinolia y hepatitis/nefritis

CONCLUSIN
La terapia con anticonvulsivantes est cambiando. Se estn procesando a travs de investigacin clnica y

preclnica una variedad de compuestos qumicamente nicos y algunos relacionados, en la bsqueda de anticonvulsivantes menos txicos. Debido a los efectos adversos y las interacciones que producen los frmacos es preferible la monoterapia.
Cuando se usan en nios conviene evitar frmacos que produzcan alteraciones en la capacidad cognoscitiva

y retraso del aprendizaje (fenitona, fenobarbital, etc). El tratamiento de la epilepsia es largo (2-4 aos) y no existen criterios stndard sobre la retirada del tratamiento, que debe ser lenta para evitar recidivas o fenmenos de rebote.
Existen controversias sobre el tiempo que debe permanecer libre de crisis un epilptico antes de la

suspensin del tratamiento.

En general se considerada la retirada de la medicacin, cuando el paciente permanece asintomtico por ms

de 4 aos y con EEG normal, con ello se obtiene un control total de un 60-70% de los casos.
Sin embargo, tratamientos ms cortos de 2 aos libres de crisis han demostrado similares resultados.

PERSPECTIVA

Y-vinil-GABA Valor profilctico de valproato en TCE Inmunoterapia Gentica

GRACIAS!