Hospital General De Zona No.

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HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL

Alejandra Casco Ronquillo

Definicin

Se define como la protrusin de un rgano a travs de una abertura de la pared de la cavidad que lo contiene
La hernia estrangulada es aquella que compromete su vascularidad del rgano del que protruye. La hernia incarcerada, es una hernia irreducible que esta en vas de ser estrangulada

Sitios de Herniacion

Solo en reas en que la aponeurosis y la fascia estan deprovistas del apoyo del musculo estriado
Los sitios comunes son:

Ingle Cicatriz umbilical Linea blanca Linea semilunar de Spieghel Incisiones quirurgicas

Hernia Inguinal

Se forman arriba del pliegue abdominocrural, las que se forman debajo de ese mismo son femorales Directas: directo hacia fuera y adelante Indirectas: el saco pasa de forma oblicua o indirecta al escroto y termina en el mismo

Etiopatogenia

En los adultos las causas principales de hernias inguinales son el aumento crnico de la presin intraabdominal y la debilidad muscular. La obesidad, la ascitis y el embarazo son factores que favorecen las hernias. Otras causas que debilitan el tejido conjuntivo son el tabaquismo, el envejecimiento y algunas enfermedades sistmicas

El rea de la ingle posee una debilidad intrnseca como consecuencia de su desarrollo embriolgico y su anatoma. Esta regin est limitada por el arco de la aponeurosis del msculo transverso del abdomen por arriba y el pubis y el msculo psoas en la parte inferolateral. Durante el desarrollo embrionario, las gnadas descienden desde una localizacin retroperitoneal embrionaria hacia el interior de la pelvis. La ausencia de obliteracin completa del proceso vaginal da como resultado una desembocadura en el conducto inguinal que ms adelante puede favorecer la aparicin de una hernia inguinal indirecta. De igual forma, el descenso de los testculos puede dejar una zona abierta o ms dbil por donde podr aparecer la hernia inguinal

Manifestaciones Clinicas

La mayora de las hernias de la inguinales son asintomticas. El sntoma ms frecuente de una hernia por deslizamiento consiste en una masa en el rea inguinal que puede manifestarse cuando el paciente se pone de pie o aumenta la presin intraabdominal y desaparecer durante la noche por reduccin espontnea cuando el paciente se acuesta. El paciente puede experimentar molestias que generalmente se agravan durante el da y disminuyen durante el reposo en posicin supina. Cuando la hernia se incarcera y deja de ser reducible el dolor se torna ms constante. La estrangulacin de la hernia se asocia con un dolor de severidad creciente y sntomas de obstruccin intestinal o isquemia visceral.

Diagnstico

La mayor parte de la veces, la palpacin introduciendo el dedo en el conducto inguinal revela una hernia
La ecografa y la TC son tiles para la deteccin de pequeas hernias. En algunos casos, la hernias alcanzan un gran tamao, siendo aparentes a simple vista . La herniografa, que consiste en la introduccin de un material de contraste en la cavidad peritoneal se utiliza muy raras veces. La hernia consiste en la gran mayora de los casos en una porcin de intestino delgado o grueso, pero se han comunicado casos en los que el contenido del saco herniaria es la vegija, el ovario o el urter

Tratamiento

El tratamiento es quirrgico y debe ser realizado de su deteccin debido al riesgo de incarceracin y estrangulacin. Existe varios procedimientos segn el abordaje, que puede ser anterior o posterior para reparar directamente la fascia debilitada, o que se trate de una hernia directa o indirecta. El mtodo ms tilizado es el de McVay, mientras que para la reparacin de la segunda se utiliza el mtodo en capas (reparacin imbricada).

Hernioplastia libre de tensin, un mtodo en el que la aponeurosis no se repara sino que se recubre el rea con una malla protsica.

El procedimiento de Stoppa, utilizado para la reparacin de hernias bilaterales consiste en practicar una incisin central y utilizar una malla protsica amplia para recubrir ambos lados. Por medio laparoscopico mediante un abordaje peritoneal anterior con el uso de una malla protsica. La evidencia disponible por el momento indica que el dolor es menor y la recuperacin de la actividad normal es ms rpida en los pacientes en los que se practic la ciruga minimamente invasiva, pero no hay todava indicios de esta tcnica disminuya las recurrencias en comparacin con la ciruga tradicional

El ndice de recurrencia de la reparacin tradicional de hernias oscila entre el 1-2% y el 20-30%

Hernia Umbilical

En una hernia umbilical hay paso de contenido del abdomen a travs de un defecto en la pared de este, en el rea del ombligo.
Es un desorden frecuente en los nios pero tambin en los adultos. En los nios es muy frecuente especialmente en los prematuros, en los que nacen con peso bajo y ocho veces ms frecuente en los de raza negra.

La hernia umbilical en los nios tiene tendencia al cierre espontneo y ms del 80% de los nios hasta los 2 aos de edad
. En los adultos no hay tendencia al cierre espontneo y por el contrario hay tendencia a que la hernia umbilical aumente de tamao. Todos los datos apuntan a que la hernia umbilical en el adulto no es la persistencia de una hernia umbilical infantil pues slo el 10% de adultos con hernia umbilical tienen un antecedente claro de hernia en la infancia.

En el adulto generalmente la hernia umbilical se presenta hacia el borde superior del ombligo (Hernia umbilical indirecta), correspondiente al rea debilitada por donde ingresaba la vena umbilical en vida intrauterina. Se evidencia con mayor frecuencia la hernia umbilical en mujeres, en las que han tenido varios embarazos y en obesas. Tambin es frecuente en pacientes que sufren de cirrosis heptica. Probablemente los aumentos en la presin dentro de la cavidad abdominal terminen lesionando los tejidos dbiles del ombligo produciendo la hernia.

Las personas con hernia umbilical consultan por dolor umbilical o por masa en el ombligo o ambas. En algunas ocasiones las mujeres embarazadas consultan porque su ombligo est sobresaliendo y se nota a travs del atuendo. Generalmente esos signos y sntomas empeoran con la tos o al realizar algn esfuerzo fsico. El tamao de la hernia vara desde pequeas y casi imperceptibles que generalmente son descubiertas por un mdico en una consulta rutinaria, hasta grandes masas que deforman el contorno de la pared abdominal y prcticamente borran el ombligo. De manera que una hernia pequea puede albergar en su interior desde un pequeo fragmento de tejido como el epipln, hasta fragmentos de intestino delgado o de intestino grueso. En algunas personas y especialmente en los obesos con hernia umbilical, se pueden producir lesiones en la piel umbilical como dermatitis o infecciones por hongos producidas por la friccin de la piel o con la ropa, el sudor y la acumulacin de clulas descamadas de la piel.

El tratamiento es por la hernioplastia de mayo , lo que interviene en imbricar los segmentos aponeurticos superior e inferior

Hernia Epigastrica

Es una protrusion de grasa properitoneal y del peritoneo de la decusacion de las fibras de las fibras de la vaina del recto en la linea media, entre apendice xifoides y ombligo
Es reductible

Hernia de Spieghel

Son ventrales y ocurren a lo largo de la porcion subumbilical de la linea semilunar de Spieghel, y a travs de la fascia del mismo nombre
Son raras

Hernia Lumbar

Aunque son raras, hay herniaciones congenitas, espontaneas y traumaticas que se producen a travs de los triangulos lumbares superior de Grynfeltt e inferior de Petit
Es imposible repararlas con xito sin una protesis o colgajo mioaponeurtico

Hernia Pelvica

Ocurren en la fosa del obturador, en los agujeros ciaticos mayor y menor y perineo
Principalmente en pacientes de edad avanzada y caqucticos, mujeres Generalmente se encuentra ya estrangulada Presenta dolor en la region de la cadera y rodilla, as como la cara interna del muslo,(Signo de Howship Romberg)

En ocasiones se nota masa palpable en el examen ginecologico o rectal.

Hernia Paraestomal

Estas hernias interfieren con las irrigaciones de colostomias y la aplicacin de estomas. Cuando el estoma sale a travs de la linea semilunar, en lugar de la vaina del recto Metodo terapeutico tradicional es el cambio del estoma

Hernia Incisional

Es una hernia que aparece en relacin a la cicatriz de una laparotoma abdominal, generalmente se desarrollan en el perodo post operatorio alejado.
Existen factores que contribuyen al desarrollo de estas hernias como: mala tcnica quirrgica del cierre de los planos de la laparorotoma, infeccin de la herida operatoria que debilita los planos anatmicos, aumento de la presin intraabdominal post operatoria como sucede en los pacientes tosedores, presencia de ascitis, pacientes operados por obstruccin intestinal.

En los casos en que el cirujano al realizar el cierre de la laparotoma sospecha que puede existir en el post operatorio la posibilidad del desarrollo de una evisceracin o eventracin (pacientes desnutridos, portadores de neoplasias, grandes obesos, etc.), debe tomar precauciones para asegurar una muy buena contencin de los planos. Es por ello que se recurre a reforzar la pared abdominal con los llamados "puntos totales".

La gran diferencia entre evisceracin y eventracin o hernia incisional es que, en la primera hay ausencia de peritoneo y la evisceracin se produce en el perodo post operatorio inmediato. En estos casos las asas intestinales no estn en un saco peritoneal, sino que estn solamente contenidas por la piel abdominal y es por ello que cuando estamos frente a la sospecha de una evisceracin no debemos retirar ningn punto de la piel, ya que si lo hacemos las asas intestinales saldrn en forma espontnea y esta situacin obliga a realizar una ciruga de extrema urgencia para reparar la pared.

Muchas veces la evisceracin se produce en pacientes graves, spticos, desnutridos, etc. Una reintervencin quirrgica agravara la situacin, es mejor tratarla en forma ortopdica con faja y el retiro de los puntos de la piel debe hacerse en forma muy tarda (30 - 40 das).