Neuropata ptica isqumica asociada a migraa

Vctor Mendoza Jimnez

 Revista mexicana de oftalmologa Septiembre Octubre 2004

Volumen 78 : Nmero 5

Dr. Ariel Prado Serrano

Dra. Ilka De Obalda Faruggia

Dra. Ma. Elena Moreno Gonzlez

Neuropata ptica isqumica

Entidad

nosolgica que denota un infarto isqumico de la

cabeza del nervio ptico debida a una mala perfusin de las arterias ciliares cortas posteriores que ocasiona la prdida

indolora y sbita de la funcin visual monocular.

 Clnicamente

se manifiesta por prdida de la funcin visual y

edema de la papila sin otras alteraciones neurolgicas,

pudiendo relacionarse con migraa .

Puede

ser aguda o crnica y por su localizacin anterior o

posterior.
Las

formas agudas anteriores son las ms comunes. y se

clasifican en arterticas, causadas por vasculitis, y no arterticas, causadas por hipoperfusin dentro de la microcirculacin de la papila.

 La

forma anterior de la neuropata se presenta con: unilateral de la visin (que puede ser desde sutil hasta la no percepcin de luz), indolora y con alteraciones en los campos visuales, el defecto ms comn de tipo altitudinal inferior, pero tambin se han visto escotomas arqueados, defectos cecocentrales. La pupila del ojo afectado presenta defecto aferente.

Prdida

Siendo

 La variedad anterior arteritica afecta a: Personas

ancianas con una media de 70 aos, ms

frecuentemente del sexo femenino.

Se

manifiesta con sntomas como cefalea, claudicacin de la

mandbula y prdida transitoria de la visin, agudeza visual

en 60% de los pacientes menor a 20/200.
Es

comn observar, en el ojo afectado, la papila plida y

edematosa y en el ojo contra lateral una papila de dimetro y

excavacin fisiolgica normales.

 La variedad anterior no artertica afecta a: Gente

relativamente ms joven, en promedio de 60 aos, su incidencia es igual en hombres y mujeres.

Usualmente

no se asocia a sntomas y la agudeza visual es mayor a 20/200 en 60% de los casos. papila se puede encontrar plida o hipermica en el ojo afectado y, en el contralateral, con excavacin fisiolgica y dimetro pequeos.

La

 La

neuropata ptica isqumica anterior es una patologa que

se presenta como resultado de enfermedad vascular oclusiva o de la disminucin transitoria del flujo sanguneo en el territorio de las arterias ciliares cortas posteriores.
Aunque es rara en jvenes, ha sido descrita en asociacin con

otras

condiciones

como

migraa,

enfermedades

hematolgicas, enfermedades de la colgena, preeclampsia,

hipertensin, episodios de hipotensin y aun en ausencia de enfermedades oculares y sistmicas.

 Se

ha reportado a la migraa como causa de neuropata

ptica isqumica, aunque no se ha reconocido como causa de enfermedad bilateral.

La

migraa es un tipo de cefalea recurrente con agrupacin

familiar que predomina en mujeres y suele iniciarse en la infancia o juventud; es uno de los sntomas dolorosos ms frecuentes en la poblacin general y es motivo habitual de consulta, con especial inters en su asociacin con sintomatologa ocular motora y/o sensitiva que, en ocasiones, seala un pobre entendimiento integrativo sobre este fenmeno.

Reporte del caso

Paciente

del sexo femenino de 48 aos de edad,

quien fue referida a la unidad de oftalmologa del Hospital General de Mxico para su evaluacin por manifestar como nico sntoma, en su padecimiento actual, disminucin de la agudeza visual en el ojo derecho de 24 h de evolucin.

 En sus antecedentes heredofamiliares:

Refiri madre y hermana con migraa y en sus antecedentes

personales patolgicos historia positiva de cefalea de

localizacin hemicraneal y periorbitaria intermitente, intensa, que se acompaaba de nusea y fotofobia sin otro sntoma

oftalmolgico, con evolucin de por lo menos 20 aos y

periodicidad anual de 5 a 6 episodios.

 Cinco

das antes de acudir a valoracin oftalmolgica, refiri

que al despertarse present dolor periorbitario derecho muy intenso de 36 h de duracin, con un acceso de vmito, percibiendo 6 h posteriores al inicio de dicho dolor disminucin visual del ojo derecho, por lo que acudi al oftalmlogo quien report como normal la exploracin fsica ocular.

 Al

no mejorar su sintomatologa, acudi a la unidad de oftalmologa del Hospital General de Mxico donde, a la exploracin ocular, se le encontr en el ojo derecho una agudeza visual de 20/200 y, en el ojo izquierdo, de 20/20. En ojo derecho present un defecto pupilar aferente. En la exploracin del fondo ocular se encontr una papila limitada, plida y ligeramente edematosa con algunas hemorragias puntiformes peripapilares inferiores.

Polo posterior del ojo derecho en el que se observa la papila plida con borramiento de sus bordes y escasas hemorragias puntiformes en el rea macular.

Esquema que muestra el borde papilar, reborde neurorretinal y excavacin papilar en una fotografa de una papila ptica normal.

 El

resto de la exploracin fsica, incluyendo la movilidad ocular, fue normal, por lo que se solicit un campo visual en que se demostr la existencia de un escotoma centrocecal.

 Se

solicit valoracin por los servicios de medicina interna y

neurologa, donde se le practicaron placas de crneo

incluyendo senos paranasales y agujeros pticos, tomografa

axial computarizada de crneo y orbita, Doppler carotdeo, VDRL, FTA-ABS, ndice de sedimentacin, perfil lipdico,

tolerancia a la glucosa, anticuerpos antinucleares, protenas

sricas e inmunoelectroforesis proteica y tiempos de coagulacin, que se encontraron dentro de lmites normales.

 Los

cuadros intermitentes de dolor periorbitario siguieron

por dos meses, por lo que se decidi realizar una arteriografa carotdea que fue normal.

Se

inici tratamiento con hidroclorhidrato de propranolol 40

mg, 4 veces al da, con lo que sus crisis dolorosas

desaparecieron recuperndose la funcin visual a 20/20 en

ambos ojos y observndose el fondo ocular prcticamente normal, con una zona temporal de edema residual.

 Se

realiz una angiografa retiniana con fluorescena 4 meses despus del episodio agudo en la que se observ un defecto de llenado en el sector temporal del ojo derecho, no habindose presentado tampoco alteraciones en la funcin visual en dos aos de seguimiento.

Discusin
El

diagnstico de neuropata ptica isqumica migraosa en

esta paciente se hizo con base en los antecedentes familiares

de migraa y personales patolgicos de cefalea de larga

evolucin, intensa, paroxstica, pulstil, hemicraneal, acompaada de nasea, vmito y fotofobia, la prdida

unilateral de la funcin visual durante el ataque de migraa,

la exclusin de otra patologa sistmica determinante de neuropata isqumica y los exmenes paraclnicos y de

imagen que fueron, en su totalidad, normales, siendo este

criterio el mismo utilizado en otros reportes.

 la

historia clnica y el aspecto oftalmoscpico de una papila generalmente edematosa y/o plida e inclusive congestiva (como lo sucedido en procesos inflamatorios o desmielinizantes o por aumento de la presin intracraneana son la base del diagnstico.

 En

el ojo normal, la disminucin en la perfusin de la papila determina una vasodilatacin compensatoria, aunque en sujetos con mecanismos de autorregulacin alterada este fenmeno compensatorio no ocurre , ocasionando una neuropata ptica isqumica. Cuando slo un sector de la papila se altera, el tejido restante no afectado recibe perfusin compensatoria. palidez papilar significa isquemia, como se observa en la neuropata ptica isqumica artertica.

La

 La

migraa se ha reportado como factor de riesgo para neuropata ptica isqumica no artertica. El tipo de neuropata, en el caso reportado, muy probablemente sea de tipo no artertico, ya que afecta a gente relativamente joven, respeta el fondo de ojo contralateral y, en la angiografa retiniana, tampoco se comprueba retraso en el llenado de la coroides como se reporta en la literatura

 En

este caso se prescribi tratamiento especfico para las crisis migraosas mejorando la perfusin sistmica, con lo que cedi el cuadro sintomtico y ocular persistiendo en la papila edema temporal localizado por cuatro meses. En la actualidad no existe farmacoterapia til en casos de neuropata ptica isqumica relacionada con migraa, habindose empleado corticoesteroides, agentes antitrombticos, aspirina y levodopa con carbidopa, sin lograr beneficios en restaurar la funcin visual

 Esta

entidad nosolgica puede llegar a constituir un problema de difcil tratamiento y, en ocasiones, supone la realizacin de exploraciones complejas, lo que se debe en parte a la ausencia de signologa clnica y a la posibilidad de que exista una enfermedad estructural subyacente, elementos que confirman la constante necesidad del trabajo clnico multiintegrativo.