ABSCESO HEPATICO

ALDAIR VITOLA MOGUEA VII SEMESTRE MEDICINA - UNISUCRE

DEFINICION
Es una necrosis enzimtica de los hepatocitos y mltiples microabscesos que confluyen formando habitualmente una cavidad nica conteniendo liquido homogneo que puede variar de color, desde la crema blanca hasta el de pasta de anchoas.

CLASIFICACION
ABSCESO HEPATICO AMEBIANO ABSCESO HEPATICO PIOGENO

ASPECTOS HISTORICOS
La amebiasis representa, en esencia, una enfermedad de los paises tropicales en vias de desarrollo, pero tambien un problema grave para los paises desarrollados, como consecuencia de la inmigracion y desplazamientos entre los paises. E. histolytica tiene un caracter endemico en Mexico, India, Africa y algunas partes de America Central y Sudamerica.

La Organizacion Mundial de la Salud calculo en 1995 que entre 40 y 50 millones de personas sufrian una colitis amebiana o un absceso hepatico amebiano en todo el mundo. Las estimaciones de la amebiasis anteriores a estos calculos eran poco fiables, porque no se separaba E. histolytica (la forma patogena) de Entamoeaba dispar (la forma no patogena).

EPIDEMIOLOGIA
El 10% esta infectada con E. HIstolytica 10: 1 Hombre: Mujer.

La segunda o tercera causa de muerte por parsitos en el mundo.

Mayor frecuencia entre 30-50 aos.

EPIDEMIOLOGIA
En colombia, la encuesta nacional de morbilidad de 1980, se encontr que aproximadamente 3.025.000 son portadores asintomticos de E. histolytica.

En un estudio reciente realizado por Guzmn y colaboradores en zona rural de Cundinamarca (Colombia), se encontr que el 16,4 por ciento de la muestra estudiada era portador asintomtico del complejo E. histolytica/E. dispar.

FACTORES DE RIESGO
Uso de corticoides Habitar o endemicas viajar a zonas

Sexo masculino Tercera o quinta edad de la Alcoholismo Practicas homosexuales vida

Padecimientos oncologicos

FISIOPATOLOGIA
E. histolytica es un protozoo que existe en forma de trofozoito o de quiste. La ingestion de los quistes de E. histolytica por la via fecal-oral es la primera causa de la amebiasis. El ser humano es el huesped principal y la fuente habitual de contagio es el contacto humano con un portador de quistes. Los quistes, una vez ingeridos, no se descomponen en el estomago, sino que pasan al intestino, donde se libera el trofozoito que llega hasta el colon. El trofozoito invade la mucosa del colon y produce la enfermedad.

FISIOPATOLOGIA
Se cree que los trofozoitos alcanzan el higado por el sistema venoso portal. No hay pruebas de que los trofozoitos pasen por los vasos linfaticos.

Los trofozoitos de E. histolytica pueden lisar los tejidos a traves de un complejo proceso de adherencia celular, la activacion celular y liberacion de enzimas causantes de necrosis. El mecanismo principal probablemente reside en una hidrolisis enzimatica de las celulas.
El desarrollo precoz del absceso hepatico amebiano se asocia con una acumulacion de leucocitos polimorfonucleares que son, posteriormente, lisados por los trofozoitos.

FISIOPATOLOGIA
Se ha comprobado que la inmunoglobulina A (IgA) secretora inhibe in vitro la adhesion al epitelio del colon; sin embargo, la aparicion de estos anticuerpos no detiene el avance de la enfermedad.

La necrosis hepatica progresiva continua hasta la capsula de Glisson, puesto que la capsula resiste la hidrolisis amebiana; por eso, los abscesos amebianos suelen apoyarse en la capsula de Glisson.
Debido a la resistencia de la capsula, la cavidad est entrelazada por triadas portales protegidas por la vaina peritoneal. Finalmente, se establece un absceso cronico con una capsula fibrosa que puede incluso calcificarse.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Aproximadamente el 80% de los pacientes con absceso hepatico amebiano acude por sintomas que se extienden desde unos dias hasta 4 semanas.

Dolor en HD

Fiebre

Anorexia

Escalofri os

Hepatomeg alia

MANIFESTACIONES CLINICAS

DIAGNOSTICO
El primer examen que se debe realizar es la ecografa, debido a su menor costo, facilidad de acceso y carcter no invasor.

Las pruebas serolgicas son positivas en ms de 90% de los casos, especialmente la hemoaglutinacin indirecta. Son tiles tambin la tcnica de ELISA y PCR (reaccin en cadena de la polimerasa) que facilita la identificacin de ADN de la E. histolytica patgena. La ecografa, la tomografa axial computadorizada (TAC) y la resonancia nuclear magntica (RMN) permiten localizar y delimitar el absceso con bastante precisin; en general tienen una sensibilidad para absceso heptico amebiano superior al 95%.

DIAGNOSTICO
La radiografa de trax es anormal en aproximadamente 50% de los pacientes por reaccin inflamatoria en el lbulo inferior derecho pulmonar.

Las imgenes de medicina nuclear con Tecnecio-99 sirven para diferenciar el absceso amibiano del pigeno, ya que en el primero la lesin aparece fra o hipocaptante porque no contiene leucocitos en su interior, y en el segundo aparece caliente.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Piocolecistitis

Absceso Hepatico Piogeno

Absceso Subfrenico

Quiste Hidatidico

Apendicitis

Hepatitis Viral

Pancreatitis

TRATAMIENTO
El tratamiento del absceso heptico amebiano no complicado incluye medicamentos amebicidas y, en casos seleccionados, aspiracin percutnea o drenaje abierto del absceso.

El medicamento de eleccin es el metronidazol, que resuelve el 90% de los abscesos hepticos amebianos no complicados.
No se debe administrar a mujeres en el primer trimestre de embarazo por sus efectos teratgenos . Se debe prescribir metronidazol 750 mg tres veces al da por diez das; la mejora clnica se evidencia luego de tres das de tratamiento. Despues de tratar el absceso amebiano se recomienda elaborar preparados luminales como yodoquinol, paromomicina y furoato de diloxanida para combatir el estado de portador.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO
Si el absceso es de gran tamao y no mejora en 72 horas, debe efectuarse aspiracin percutnea guiada por TAC o ecografa.
La aspiracin teraputica debe considerarse en pacientes que presenten: Alto riesgo de ruptura, es decir cavidad >5 cm de dimetro. Absceso del lbulo izquierdo por su mayor mortalidad y posibilidad de ruptura hacia el peritoneo o el pericardio. Falla al tratamiento mdico en 5-7 das.

TRATAMIENTO
En los ltimos aos la aspiracin con aguja guiada por imagen ha reemplazado al drenaje abierto.
El drenaje quirrgico slo es necesario en caso de ruptura a la cavidad peritoneal o si el tratamiento mdico no es efectivo.

ABSCESO HEPATICO PIOGENO

ASPECTOS HISTORICOS
En su clasico informe sobre el absceso hepatico piogeno publicado en 1938, Ochsner y DeBakey describieron 47 casos y revisaron la literatura medica mundial sobre el tema.

En aquella epoca, el absceso hepatico piogeno era una enfermedad que afectaba mayoritariamente a personas entre 20 y 40 anos, sobre todo como consecuencia de apendicitis aguda.

Actualmente, el absceso hepatico piogeno afecta a personas en la sexta y la septima decada de vida y se relaciona mas habitualmente con enfermedad de las vias biliares o de naturaleza criptogena.

EPIDEMIOLOGIA
Constituye tres cuartas partes de los abscesos hepticos en los pases desarrollados.

En los Estados Unidos aproximadamente el 70- 80% de los abscesos hepticos son pigenos,

5-10% son por sobreinfeccin, 5-10% son amibianos y 10% de origen fngico y por organismos oportunistas.

EPIDEMIOLOGIA

En nuestro pas, como en las naciones en desarrollo, la incidencia del absceso pigeno est en ascenso, aunque no alcanza a la del absceso amibiano.

FISIOPATOLOGIA
Para que se desarrolle un absceso heptico deben existir dos componentes: La presencia del organismo La vulnerabilidad del hgado

Generalmente los abscesos nicos son polimicrobianos.

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA
El higado se ve expuesto a carga bacteriana venosa portal de forma regular y, normalmente, elimina dicha carga sin problemas. El desarrollo de un absceso hepatico se produce cuando un inoculo de bacterias, con independencia de la via de exposicion, supera la capacidad del higado para eliminarlo.

Ello da lugar a invasion tisular, infiltracion de neutrofilos y formacion de un absceso organizado. Las potenciales vias de exposicion hepatica a las bacterias son el arbolbiliar, la vena porta, la arteria hepatica, la extension directa de un nido de infeccion proximo y los traumatismos.

ETIOLOGIA
La mayora de los abscesos pigenos son polimicrobianos con presencia de Gram negativos aerobios y anaerobios de origen intestinal.

E. Coli

K. Pneumoniae

Enterococo sp

Bacteroides sp

Actinomices sp

Fusobacterium sp

ETIOLOGIA
Si se evidencian Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae, la va de acceso al hgado es portal

Si se cultivan anaerobios el origen es en la mayora de los casos colnico.

Klebsiella pneumoniae se asocia en 53-65% de los casos con diabetes mellitus.

Cuando el origen es odontolgico o por endocarditis bacteriana es ms frecuente la infeccin por estafilococo.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Dolor abdominal Vomito Fiebre Diaforesis nocturna Perdida de peso

Anorexia

Ictericia
Elcuadro absceso nico es ms difcil de identificar por lo general es idioptico, El clnico puede presentarse en forma y insidiosa u oculta en los mientras que en los abscesos mltiples primero la causa identifica con mayor pacientes ancianos o puede manifestarse else foco de infeccin facilidad. (apendicitis).

LABORATORIO
Dos tercios de los pacientes presentan leucocitosis, anemia y PCR positiva. La fosfatasa alcalina se encuentra aumentada, hay hipoalbuminemia y las transaminasas pueden estar en el lmite de la normalidad. Los hemocultivos son positivos en 50% de los pacientes.

AYUDAS DIAGNOSTICAS
La radiografa simple de abdomen puede mostrar hepatomegalia, con niveles hidroareos en la cavidad del absceso. El mtodo imagenolgico preferido es la ecografa, que tiene bajo costo, no es invasora y se puede utilizar para aspirar el absceso e identificar el agente etiolgico; su sensibilidad es de 85-95%.

La TAC es til para identificar otras patologas intraabdominales, tiene una mayor sensibilidad (95-100%).

AYUDAS DIAGNOSTICAS

TRATAMIENTO
Si se sospecha el diagnostico de un absceso hepatico piogeno se empezara de inmediato con antibioticos i.v. de amplio espectro para controlar la bacteriemia instantanea y sus complicaciones. Hay que remitir cultivos de sangre y del absceso (aspiracion) para germenes aerobios y anaerobios.

Las asociaciones, por ejemplo, entre ampicilina, un aminoglucosido, y metronidazol, o una cefalosporina de tercera generacion mas metronidazol, son adecuadas.
No se ha definido bien la duracion del tratamiento antibiotico, que se ajustara de forma individual segun el resultado del drenaje.

TRATAMIENTO
La mayora requieren drenaje por catter o aspiracin percutnea guiada por ecografa o TAC. El drenaje se debe realizar despus de uno o dos das de tratamiento antibitico intravenoso, durante los cuales se evala la respuesta del paciente. La ciruga se recomienda en los pacientes que luego de dos semanas de tratamiento antibitico y drenaje percutneo no presentan mejora y en los casos abscesos loculados.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO
Si la fiebre persiste por 48 horas, se debe realizar TAC o ecografa para buscar otros abscesos que no se hubieran drenado. La ciruga es necesaria en los abscesos hepticos que son consecuencia de obstruccin biliar. El material drenado o aspirado se enva para cultivo con antibiograma y se debe modificar el tratamiento antibitico segn el resultado.

PRONOSTICO
El diagnstico temprano con tratamiento antibitico apropiado y drenaje ha reducido la mortalidad. Los factores de mal pronstico incluyen: Shock. SDRA. Coagulacin intravascular diseminada. Estados de inmunodeficiencia. Hipoalbuminemia severa. Diabetes. Drenaje quirrgico inefectivo. Anteriormente la mortalidad por absceso pigeno era de 24- 79% y en abscesos que no eran drenados hasta de 100%. Las ltimas series muestran tasas de sobrevida de 88-100%.

BIBLIOGRAFIA.
Tratado de Cirugia sabiston Ed 19. p 1440-1447 Guias para manejo de urgencia. Capitulo XIII. Absceso hepatico Evaluacin del serodiagnstico en el absceso heptico amebiano. Biomedica 1997 Evaluacin del serodiagnstico en el absceso heptico amebiano. Evaluacin del serodiagnstico en el absceso heptico amebiano. Mexico 2010