RESIDENCIA MEDICINA FAMILIAR 1ER AO R1MF GUILLERMO RDZ.

MONCADA 18 JULIO 2012

El asma bronquial (AB) es un sndrome clnico de origen desconocido caracterizada por tres componentes:
1. Episodios recurrentes de obstruccin de la va area. ESPIRACION. 2. Respuesta broncoconstrictora exagerada. 3. Inflamacin de vas areas
Epidemiologia: 5-10% Mxico

Un trastorno crnico inflamatorio de las vas areas en el que estn implicados muchos elementos celulares. La inflamacin produce una hiperrespuesta bronquial que determina episodios de sibilancias, disnea, tiros intercostales y tos, sobre todo por la noche o en las primeras horas de la maana. Los episodios se asocian por lo general con una obstruccin generalizada y variable del flujo areo que suele revertir espontneamente o con el tratamiento.

Problema mundial, aprox 300 millones de individuos afectados. Basado en el uso de mtodos estandarizados para medir la prevalencia del asma y enfermedad sibilante en nios y adultos , parece que la prevalencia global del asma varia entre el 1% al 18% de la poblacin en diferentes pases.

Como se mencion el AB no tiene una etiologa, aunque las infecciones respiratorias se consideran el desencadenante mas frecuente del AB (50%) Atopa IgE (30-40%) AAS (10%)

La atopa constituye el principal riesgo indicado en la patogenia del Hasta el 75% de los pacientes tienen alergias. Los factores de riesgo pueden ser ambientales ocupacionales.

factor de asma. asmticos

genticos,

Factores para desarrollo de AB

Alergenos Tabaco Infecciones respiratorias

Factores desencadenantes de AB
Alergenos Infecciones * Esfuerzo fisico Clima

Alergno
C.D.

TH2 IL4 IL5 HISTAMINA

Leucotrienos

FAP

Eosinofilo

Inflamacin en Bronquio Engrosamiento de membrana Aumento en la secrecin de moco FIBROSIS a largo plazo

Linfo B

Histamina Leucotrienos FAP

Celula cebada

IgE

El diagnstico clnico del asma se basa en presencia de sntomas caractersticos tales como:
disnea episdica, sibilancias, congestionamiento de pecho. tos y

RX: Tele de trax normal Gasometra: En pacientes exacerbados hay alcalosis respiratoria Eosinofilia e IgE Espirometra es el metodo mas especfico GOLD ESTANDARD

Diagnstico en menores de 5 aos es complicado.

Sibilancias se presentan comunmente en px no asmticos, sobre todo en menores de 3 aos. VSR. Tres categoras de sibilancias han sido descritas en nios de 5 aos y menores: Sibilancias tempranas transitorias, Desaparecen en los primeros tres aos. Px prematuros, o padres fumadores.

 Sibilancias persistentes de inicio temprano, (antes de los 3 aos). Recurrencia en sibilancias asociados a IVRS (viral). No evidencia de atopia y sin historia familiar de esta. Persisten durante toda la edad escolar, y estn an presentes en una gran proporcin de nios a los 12 aos. Causado por VSR en menores de 2 aos, mientras que otros virus predominan en nios de 2-5 aos.

 Sibilancias tardas / asma.

Estos nios tienen asma que comnmente persiste a lo largo de la niez y hacia la edad adulta. Antecedentes de atopia.

En todo menor de 5 aos con tres o mas episodios de sibilancias y una buena respuesta al tratamiento broncodilatador, se ha de considerar el diagnostico de asma.

Disnea Tos Sibilancias

Gasometra (fase aguda)

Tele de trax

Acidosis respiratoria PCO2

espirometra

PFP

flujometria El grado de reversibilidad en el FEV1 que indica el diagnstico de asma y que ha sido aceptado es 12 % (o 200ml) a partir del valor pre-broncodilatador

Mal pronstico
VEF1, CVF, FEF 25-75

Volumen espiratorio forzado en 1segundo (FEV1) Capacidad vital forzada (FVC) , Flujo espiratorio forzado entre el 25 y 75 % CV(FEF 25-75)

Obstruccin en vas areas superiores. Lesin endobronquial. Embolismo pulmonar recurrente. Bronquitis crnica. Sinusitis Crnicas.

Objetivo
Controlar inflamacion crnica y evitar el dao persistente, manejando al paciente a largo plazo y no solo durante las exacerbaciones.

B2 Agonistas inhalados
Alivian los sntomas en exacerbaciones. PRN.

Esteroides
nicos que controlan la enfermedad y son de eleccin para tratamiento crnico

Anticolinrgicos
Alivian sntomas. PRN.

Mucolticos y Antihistiaminicos
No tienen utilidad en el tratamiento del AB

Antileucotrienos
Zileuton, Zafirlukast, Montelukast

1. B2 agonistas inhalados, una dosis cada 20 minutos x 1hr. 2. O2 para obtener saturacion > 90 3. Glucocorticoides sistemicos si no existe respuesta adecuada a B2 agonistas.

Inmunoterapia
Consiste en la aplicacin de alergnos inyectables bajo la piel.
Disminuye los sintomas y el uso de medicamentos

Anti IgE es el unico medicamento biologico que existe para el tratamiento del AB.

Px no quiere tomar el medicamento Px o familiar no entiende esquema de tratamiento No percepcin de mejora con el tx Inhalacin incorrecta de medicamento Dosis incorrecta de medicamento Paciente no tiene AB

Nio de 4 meses, acude a consulta de urgencias una noche de invierno, por empeoramiento de fatiga y respiracin sibilante. En los ltimos 2 meses ha recibido varios tratamientos por tos y sibilancias. Siempre tiene el pecho congestionado, pero hoy le ven peor y llega con FR de 60 x, ligera cianosis labial y sibilancias que casi cubren los ruidos cardacos. De las entidades que se citan a continuacin, elige el Diagnstico ms probable y menciona si se puede Descartar alguna de las dems posibilidades:

Bronquiolitis Fibrosis qustica Reflujo gastroesofgico Anomala congnita Respuesta: Diagnstico probable: 1(Bronquiolitis) Diagnstico descartable: ninguno.

Nio de 4 meses, acude a consulta de urgencias una noche de invierno, por empeoramiento de fatiga y respiracin sibilante. En los ltimos 2 meses ha recibido varios tratamientos por tos y sibilancias. Siempre tiene el pecho congestionado, pero hoy le ven peor y llega con FR de 60 x, ligera cianosis labial y sibilancias que casi cubren los ruidos cardacos. De las entidades que se citan a continuacin, elige el Diagnstico ms probable y menciona si se puede Descartar alguna de las dems posibilidades:
Bronquiolitis Fibrosis qustica Reflujo gastroesofgico Anomala congnita Respuesta: Diagnstico probable: 1(Bronquiolitis) Diagnstico descartable: ninguno.

Nia de 20 meses, la traen refiriendo sibilancias y fatiga desde hace media hora. El padre niega episodios previos o historia familiar de asma, y comenta que estaba jugando con un primo de 6 aos cuando empez a toser y a pitarle el pecho. Primer paso a dar: 1. Pedir consulta con Neumlogo para la prxima semana (Asma?. Fibrosis qustica?). 2. Intentar aclarar con qu estaba jugando y Rx de trax (Cuerpo extrao?, radioopaco?) 3. Ponerle una inyeccin de Prednisolona y darle de alta (Laringitis?, Crisis asmtica?) 4. Darle antibitico oral (Neumona?) 5. Acusar al padre de negligente, seguro que no es la primera vez que le ocurre lo mismo (Asma?, Inmunodeficiencia?) Respuesta: 2- Sospecha de cuerpo extrao intrabronquial. Comentario: En algunas ocasiones se trata de un objeto radioopaco visible en la radiografa; otras veces hay atrapamiento areo, y se puede comprobar mediante Radiografas en Inspiracin/Espiracin. Por desgracia, muchas veces no hay hallazgos radiolgicos y, si la clnica, como en este caso, es muy sugestiva, la Broncoscopia rpida es obligada y curativa.

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Nia de 20 meses, la traen refiriendo sibilancias y fatiga desde hace media hora. El padre niega episodios previos o historia familiar de asma, y comenta que estaba jugando con un primo de 6 aos cuando empez a toser y a pitarle el pecho. Primer paso a dar: Pedir consulta con Neumlogo para la prxima semana (Asma?. Fibrosis qustica?). Intentar aclarar con qu estaba jugando y Rx de trax (Cuerpo extrao?, radioopaco?) Ponerle una inyeccin de Prednisolona y darle de alta (Laringitis?, Crisis asmtica?) Darle antibitico oral (Neumona?) Acusar al padre de negligente, seguro que no es la primera vez que le ocurre lo mismo (Asma?, Inmunodeficiencia?) Respuesta: 2- Sospecha de cuerpo extrao intrabronquial. Comentario: En algunas ocasiones se trata de un objeto radioopaco visible en la radiografa; otras veces hay atrapamiento areo, y se puede comprobar mediante Radiografas en Inspiracin/Espiracin. Por desgracia, muchas veces no hay hallazgos radiolgicos y, si la clnica, como en este caso, es muy sugestiva, la Broncoscopia rpida es obligada y curativa.

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Nio asmtico de 10 aos, acude por fatiga en aumento en las ltimas dos horas, a pesar de haber tomado 2 tandas de tratamiento inhalado con salbutamol. La madre refiere que es la 3 vez que ha precisado atencin de urgencia en los ltimos 2 meses, y que no toma ningn tratamiento entre los episodios. A la exploracin FC 120 x, FR 60 respiraciones por minuto, plido, adormilado, cianosis perioral, con mucho esfuerzo respiratorio y muy escasas sibilancias a la auscultacin. Cul es el diagnstico ms probable? Tratamiento inicial de urgencia? Si mejora, alguna medida antes de darle de alta? Respuestas: Diagnostico: Crisis Asmtica Severa, sobre Asma mal controlado. Tratamiento: Previa medicin de Sat O2, nebulizacin de Beta2 con O2 al 100% (est ciantico) ms Corticoide oral o IM. Antes del alta: Comentarle que, con esa evolucin, probablemente va a precisar tratamiento de base( en principio con Corticoides inhalados) y SEGUIMIENTO del nio. Comentario- Se trata de una crisis asmtica severa (cianosis, taquipnea, distress) en el contexto de un Asma no controlado. El tratamiento inicial son los Beta 2 de accin rpida (salbutamol o terbutalina), y en una crisis grave el corticoide oral o im es fundamental (Prednisoma,1-2mg/kg/ dia). Pero igualmente, en este caso (crisis grave, 3 recadas en 2 meses), precisa Tratamiento de Mantenimiento (no se le ha puesto?, lo abandon?) y un SEGUIMIENTO ms estrecho por su pediatra.

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Nio asmtico de 10 aos, acude por fatiga en aumento en las ltimas dos horas, a pesar de haber tomado 2 tandas de tratamiento inhalado con salbutamol. La madre refiere que es la 3 vez que ha precisado atencin de urgencia en los ltimos 2 meses, y que no toma ningn tratamiento entre los episodios. A la exploracin FC 120 x, FR 60 respiraciones por minuto, plido, adormilado, cianosis perioral, con mucho esfuerzo respiratorio y muy escasas sibilancias a la auscultacin. Cul es el diagnstico ms probable? Tratamiento inicial de urgencia? Si mejora, alguna medida antes de darle de alta? Respuestas: Diagnostico: Crisis Asmtica Severa, sobre Asma mal controlado. Tratamiento: Previa medicin de Sat O2, nebulizacin de Beta2 con O2 al 100% (est ciantico) ms Corticoide oral o IM. Antes del alta: Comentarle que, con esa evolucin, probablemente va a precisar tratamiento de base( en principio con Corticoides inhalados) y SEGUIMIENTO del nio. Comentario- Se trata de una crisis asmtica severa (cianosis, taquipnea, distress) en el contexto de un Asma no controlado. El tratamiento inicial son los Beta 2 de accin rpida (salbutamol o terbutalina), y en una crisis grave el corticoide oral o im es fundamental (Prednisoma,1-2mg/kg/ dia). Pero igualmente, en este caso (crisis grave, 3 recadas en 2 meses), precisa Tratamiento de Mantenimiento (no se le ha puesto?, lo abandon?) y un SEGUIMIENTO ms estrecho por su pediatra.

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Nio asmtico de 10 aos, acude por fatiga en aumento en las ltimas dos horas, a pesar de haber tomado 2 tandas de tratamiento inhalado con salbutamol. La madre refiere que es la 3 vez que ha precisado atencin de urgencia en los ltimos 2 meses, y que no toma ningn tratamiento entre los episodios. A la exploracin FC 120 x, FR 60 respiraciones por minuto, plido, adormilado, cianosis perioral, con mucho esfuerzo respiratorio y muy escasas sibilancias a la auscultacin. Cul es el diagnstico ms probable? Tratamiento inicial de urgencia? Si mejora, alguna medida antes de darle de alta? Respuestas: Diagnostico: Crisis Asmtica Severa, sobre Asma mal controlado. Tratamiento: Previa medicin de Sat O2, nebulizacin de Beta2 con O2 al 100% (est ciantico) ms Corticoide oral o IM. Antes del alta: Comentarle que, con esa evolucin, probablemente va a precisar tratamiento de base( en principio con Corticoides inhalados) y SEGUIMIENTO del nio. Comentario- Se trata de una crisis asmtica severa (cianosis, taquipnea, distress) en el contexto de un Asma no controlado. El tratamiento inicial son los Beta 2 de accin rpida (salbutamol o terbutalina), y en una crisis grave el corticoide oral o im es fundamental (Prednisoma,1-2mg/kg/ dia). Pero igualmente, en este caso (crisis grave, 3 recadas en 2 meses), precisa Tratamiento de Mantenimiento (no se le ha puesto?, lo abandon?) y un SEGUIMIENTO ms estrecho por su pediatra.

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Nio asmtico de 10 aos, acude por fatiga en aumento en las ltimas dos horas, a pesar de haber tomado 2 tandas de tratamiento inhalado con salbutamol. La madre refiere que es la 3 vez que ha precisado atencin de urgencia en los ltimos 2 meses, y que no toma ningn tratamiento entre los episodios. A la exploracin FC 120 x, FR 60 respiraciones por minuto, plido, adormilado, cianosis perioral, con mucho esfuerzo respiratorio y muy escasas sibilancias a la auscultacin. Cul es el diagnstico ms probable? Tratamiento inicial de urgencia? Si mejora, alguna medida antes de darle de alta? Respuestas: Diagnostico: Crisis Asmtica Severa, sobre Asma mal controlado. Tratamiento: Previa medicin de Sat O2, nebulizacin de Beta2 con O2 al 100% (est ciantico) ms Corticoide oral o IM. Antes del alta: Comentarle que, con esa evolucin, probablemente va a precisar tratamiento de base( en principio con Corticoides inhalados) y SEGUIMIENTO del nio. Comentario- Se trata de una crisis asmtica severa (cianosis, taquipnea, distress) en el contexto de un Asma no controlado. El tratamiento inicial son los Beta 2 de accin rpida (salbutamol o terbutalina), y en una crisis grave el corticoide oral o im es fundamental (Prednisoma,1-2mg/kg/ dia). Pero igualmente, en este caso (crisis grave, 3 recadas en 2 meses), precisa Tratamiento de Mantenimiento (no se le ha puesto?, lo abandon?) y un SEGUIMIENTO ms estrecho por su pediatra.

http://www.ginasthma.org/pdf/translations/GINAReport06_Spanish.pdf http://www.ginasthma.org/guidelines-gina-report-global-strategy-forasthma.html http://www.ginasthma.org/uploads/users/files/GINA_Report2011_May4.pdf http://www.ginasthma.org/guidelines-global-strategy-for-the-diagnosis.html http://en.wikipedia.org/wiki/File:Asthma_world_map_-_DALY_-_WHO2004.svg http://nietoeditores.com.mx/download/actapediatrica/JulioAgosto2011/Acta%204.3%20Caracteristicas.pdf http://www.sup.org.uy/Descarga/Pautas_Asma.pdf http://web.udl.es/usuaris/w4137451/webresp/contenidos_docentes/temario/pdf _temas/asma6.pdf http://www.neumologia-pediatrica.cl/pdf/200612/Definicion.pdf http://pacpediatria.wordpress.com/casos-clinicos/ http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S113976322010000500010&script=sci_arttext Callen Blecua M, Bamonde Rodriguez L. Casos clinicos de asma. En: AEPap ed. Curso de Actualizacion Pediatria 2010. Madrid: Exlibris Ediciones; 2010. p.35765. Diagnstico y tratamiento del asma en menores de 18 aos en el primero y segundo niveles de atencin GPC

GRACIAS