Sunteți pe pagina 1din 30

Seminar 6 Statutul i rolul pacientului (Parsons). Dinamica asumrii rolului de pacient.

Modele teoretice privind atitudinile fa de boal i tratament (HBM, TRA, TPB, modelul Leventhal). Utilitatea clinic a cunoaterii acestor modele n relaia cu pacienii problematici / dificili. Reacii tipice ale pacientului la boal: regresie, evaziune, contagiune informaional, negare,... Factori tampon care cresc eficiena mecanismelor de aprare n situaii de boal (familia, orientarea spiritual, ...)

Specificul comunicrii dintre medic i pacient: interaciunea cu rolul presupus al medicului, diferite tipuri de anamnez i utilitatea lor.

Avnd n vedere caracteristicile relaiei medic-pacient i innd cont de importana unei comunicri eficiente, medicului i sunt necesare caliti precum:
Ascultarea activ, ceea ce presupune concentrare, capacitate de nelgere Disponibilitatea de comunicare cu pacientul, adaptat la nivelul de nelgere i educaie ale acestuia Empatia ca disponoibilitate de dedublare a medicului, de a nelege i mprtpi suferina pacientului Atitudinea calm, cald, care s inspire pacientului ncredere i s l ajute s i nving strile de anxietate ( n funcie de tipul de personalitate, medicii pot avea atitudini i comportamnete diferite fa de bolnav i este obligatoriu s in cont i de tipul de personalitate al pacientului).

Reguli cvasiobligatorii n orice tip de relaie medic pacient:


Respectarea drepturilor pacientului ( la autonomie, la intimitate, la confidenialitate) Congruena dintre comunicarea verbal i cea non-verbal Atenie la mesaje non-verbale transmise de ctre pacient ( care reprezint o surs important de informaii cu privire la trrile i sentimentele pacientului) Utilizarea ntrebrilor deschise, care permit testarea cunotinelor cu privire la boal, evidenierea prejudecilor pacientului, ca i descrcarea emoional a acestuia Adaptarea stilului de anamnez (tehnicist-directiv, Psihanaliticnon-directiv), n funcie de boal i de echilibrul emoional al pacientului.

Rolul social al medicului


Competenta tehnica
Pregatire profesionala Consacrare prin examene si concursuri Competente de ordin social si profesional Apreciere si stima din partea pacientilor

Specificitate functionala
Delimitarea ariei de competenta a medicului la aspecte legate de profesia sa Dreptul medicului asupra intimitatii fizice si psihice a unei persoane fara a depasi limitele domeniului medical Respectarea confidentialitatii

Universalism
a trata la fel de bine toti pacientii, indiferent de sex, religie, pozitie sociala, apartenenta etnica, situatie economica

Neutralitatea afectiva
Atitudinea obiectiva fata de pacient Limitarea implicarii emotionale

Altruismul
Devotament pentru persoana bolnava, pentru colectivitate Asumarea faptului ca medicina este o profesie in care profitul este cel mai putin cautat.

Rolul social al pacientului


Degrevarea de responsabilitati, in functie de natura si gravitatea bolii Obtinerea de sprijin din partea personalului medical in vederea realizarii procesului de insanatosire, care nu trebuie sa fie un act de decizie propriu. Indezirabilitatea starii de boala - bolnavul trebuie sa vrea sa se faca bine Obligatia bolnavului de a cauta ajutor competent si de a coopera cu profesionistii din sanatate.

Tipuri de anamnez
Anamneza tehnicist
Folosit n afeciuni bine localizate (traumatologie, ORL, oftalmologie, ginecologie, etc) Luarea de contact ntre medic i bolnav este foarte prompt i atenia medicului se focalizeaz rapid asupra organului bolnav Are loc o reprimare a oricrei micri emoionale Dialogul se rezum la simptomatologia bolnavului ntrebri precise, la obiect Avantaj: timp minim necesar pentru punerea diagnosticului Dezavantaj: nu permite catharsis-ul emoional, element cheie n constituirea transferului pozitiv (sentimente de ncredere, simpatie fa de medic)

Anamneza psihanalitic
ntrebri vagi, care dau pacientului posibilitatea s se exprime liber Medicul intervine foarte puin lsnd pe bolnav s-i relateze cu lux de amnunte suferina Medicul poate sugera sau ncuraja bolnavul s se elibereze de povara unor mrturisiri care i crreaz o stare de tensiune intrapsihic uneori de nesuportat. Dezavantaj: cronofag Avantaj: permite catharsis-ul emoional, favorizeaz constituirea transferului pozitiv i secundar acestuia, creterea aderenei la tratament.

Relatia simetrica/asimetrica medicpacient


Relatia asimetrica
Medicul are rolul principal iar bolnavul are rolul de subordonat, dpendent Medicul are pozitie dominanta, putere si autoritate,eleste cel care trebuie sa controleze interactiunea cu pacientul Prestigiul medicului este o variabila importanta in determinarea aderentei intiale la tratament dar poate accentua pozitia de dependenta a pacientului Boala determina la pacient o stare de regresie afectiv comportamentala accentata de relatia asimetrica. Relatie specifica in unele cazuri (ex.specialitati chirurgicale unde medicul este investiti cu aura de omnipotenta)

Relatia simetrica/asimetrica medicpacient


Relatia simetrica
Tendinta noua in medicina determinata de modificarea perceptiei socile a medicului, de dorinta unor pacienti de a sti si a decide mai mult in privinta propriei sanatati Relatie medic-pacient de tip parteneriat, in care fiecare ofera si primeste ceva Relatie adecvata pacientilor cu un grad sporit de informare Productiva sub aspectul aderentei la tratament prin impartasirea resposabilitatii pacientului Relatie
consensuala bolnavul recunoaste puterea medicului, iar interactunile din cadrul relatiei sunt reciproce complementara- atat medicul cat si pacientul se asteapta ca celalalt sa se comporte intr-un anumit mod, determinat de rolul social al fiecaruia de cooperare si medicul si pacientul colaboreaza in vederea vindecarii.

Tipul paranoid
Nencredere: suspicios, hipervigilent, ostil fa de anturaj Rigiditate psihic: perseverare n propriile idei i convingeri, compromisul este considerat o alternativ imposibil Interpretativitate: tendina de acorda unor fapte anodine, semnificaii personale i intenionale Supraestimare: atitudine dispreuitoare, orgoliu excesiv, autoritar, nu suport critica Reducerea modulrii afective:lipsa simului umorului, evitarea intimitii, relaii intrpersonale carcterizate prin pruden excesiv i secrtomanie Maniheismul n judeci, raionamente: apreciaz situaiile, oamenii n termeni de alb i negru Pacient dificil, va tinde s pretind o atenie special din partea medicului, va dori s i fie confirmate ipotezele diagnostice, va avea o atitudine de superirotate fa de medic, va tinde la non-complian, va fi suspicios n privina metodelor diagnostice ia tratam,entului.

Tipul isteric
Teatralism: dorina de a fi plcut, convingtor, admirat sau comptimit Inautenticitate: rolurile istericului se schimb n funcie de context, impresia pe care o las este de artificial, de contrafacere Imaturitate i labilitate emoional: afectivitate intempestiv, exagerat sau radical, mbrac adesea forma antajului afectiv Dependena afectiv: se apropie de oricine ar putea s i rezolve problema de moment, fr ns s dezvolte un sentiment profund sau de durat Erotizarea raporturilor sociale: seductor de profesie, promite mult fr a drui cu adevrat niciodat Sugestibilitate: poate fi uor influenat, n special de mesaje centrate pe imaginea sa; datorit comportamentului spectaculos poate induce anumite stri emoionale altora, fiind un inductor de sugestii ( de exemplu, un inductor de contagiune informaional). Pacientul isteric este dificil, cere medicului s i acorde o atenie sporit, are un transfer exagerat fa de medic. Necesit o abordare cu tact i calm, dar n acelai timp cu fermitate. Asociat fecvent cu fenomene precum exaltarea Eului, evaziunea, asocierea de simptome somatice atipice i adresabilitate exagerat la medic, cu consum inutil de servicii medicale.

Tipul psihastenic
Indecizie: nesiguran afectiv i cotidian, amnarea sau tergiversarea lurii deciziilor Imposibilitatea cuprinderii realitii: incapacitatea de sintez a percepiilor, atitudinilor i sentimentelor ntr-o atitudine realist i activ n faa lumii Nencrederea n forele proprii: duce la perceperea obstacolelor ca fiind insurmontabile, i caut un referenial absolut n exterior, n reguli, norme, instruciuni care i confer un anumit grad de confort dar l fac s intre ntr-un cerc vicios de genul nesiguran- apel la norme relaxare de moment indoial obsesiv anxietate secundar sporirea nesiguranei iniiale Perfecionismul: tendina de a finisa la nesfrit activitile ncepute, ridicarea ordinii i a meticulozitii la rang de principii vitale Ca pacient, psihastenicul se afl la risc semnificativ de non-complian, tinde s abandoneze precoce tratamentul sau apeleaz la mai muli medici sau chiar la terapii neconvenionale n ideea de a acoperi toate potenialele modaliti de adresare a simptomelor sale. Poate fi dificil i prin obstinaia cu care se adreseaz medicului pentru cele mai mici simptome sau incidente de-a lungul terapiei ca i , uneori, prin raporturile tensioante cu familia sa, creia ncearc s i impun aceleai standarde rigide de comportament.

Tipul schizoid
Incapacitate de a forma i cultiva relaii sociale: introversie bizar, retragere, lips de interes i consideraie fa de problemele celorlai dar i fa de propria sa imagine social Izolarea: att n activitile cotidiene, ct i n hobby-uri sau distracii, are rar prieteni i din cauza lipsei de abiliti sociale Afectivitate redus: lipsa de umor, tent depresiv a activitii, incapacitatea de exprimare a sentimentelor, care oricum sunt minim dezvoltate Insuficiena pulsional: prefer reveria, visarea, inaciunea oricrei implicri concrete. Ca pacient, este dificil prin nevoia sa de izolare i prin raporturile reci pe care le stabilete cu medicul i cu ali pacieni. Se expune ostilitii i antipatiei, care poate mbrca forma acontratransferului negativ. Vine la medic numai dac este absolut necesar i dispare n cea imediat dup aceea, nemaivenind la controalele periodice.

Tipul euforic (maniacal)


Dispoziie bazal vesel: mereu vesel, binevoitor, cu optimism indestructibil, dar nefondat, nepstor la dificultile i problemele pe care le ntmpin Superficialitate relaional: stabilete cu uurin relaii sociale, la care renun cu tot atta uurin. Reaciile sale fa de ceilali sunt foarte mobile, trecnd la fel de uor cum au aprut Hiperactivitate: mereu gata de aciune, plin de iniiativ, i creativitate, dar inteniile sale se sting foarte repede, iubete variaia, are spirit ludic Imagine bun despre sine: imagine care din nefericire nu l poate face s nvee din greeli i eecuri, comportamentul su este calificat drept iresponsabil Lips de convenionalism: persoan de o familiaritate jenant i uneori chiar vulgar, dac este mustrat nu resimte sentimentul vinoviei i nu face nimic pentru a i modula comportamentul la conveniile i regulile sociale Pacientul maniacal reprezint prototipul iresponsabilitii i neseriozitii. Greu de abordat din pricina ateniei sale flotante, optimismul indestructibil l face s subestimeze boala, iar spiritul ludic s neglijeze tratamentul. Maniacalul trebuie supravegheat ndeaproape de ctre familie sau medic. Familiaritatea i lipsa de convenionalism l expun la contratrasfer negativ.

Tipul depresiv
Dispoziie bazal trist: mereu pesimist, sceptic, incapabil de a se bucura de via Izolare social: nencreztor n bunele intenii ale celorlali, prefer izolarea, meditri inutile asupra inutilitii vieii i a lipsei sale de sens Sintonie fa de evenimentele cu coninut afectiv negativ: experienele sumbre sunt trite intens i analizate n detaliu, viitorul este perceput ca ncrcat cu posibile nenorociri iar trecutul este vzut ca o sum de erori de care se face rspunztor Exacerbarea convenionalului: fa de anturaj sunt rigizi, rezervai, tcui, vestimentaia i stilul de via sunt adesea manieriste, folosesc din plin auto-observaia i autocenzura n relaiile cu ceilali. Ca pacient, prezint riscul de non-adresabilitate la medic, ct i riscul de non-complian; genul de pacient descurajat i descurajant, n msura n care explicaiile i eforturile pe care le depune medicul pentru a-l mobiliza n direcia vindecrii par s fie inutile.

Modele teoretice privind atitudinile fa de boal i tratament


Compliana terapeutic este un construct care a cptat n ultimele decenii o importan crescnd penru practica medical, n msura n care se estimeaz c aproximativ 30-50% dintre medicamentele prescrise nu sunt luate aa cum au fost prescrise sau deloc. Acest fapt reflect nu dificulti legate de evoluia bolii, insuficienta informare a pacienilor sau anumii parametri demografici de risc, ci mai degrab anumite modificri la nivelul atitudinilor pacienilor, rezultat al modului n care acetia conceptualizeaz boala sau tratamentul. S-a trecut la elaborarea unor modele teoretice asupra atitudinilor fa de boal, care ncearc s explice diversele atitudini fa de boal i tratament, prin prisma convingerilor, credinelor sau interpretrilor pacientului.

Modelul credinei cu privire la sntate (Health Belief Model HBM)


Elemente cheie pentru obinerea unei bune compliane terapeutice: Semnificaia simptomelor pentru pacient nelegerea de ctre medic a felului n care pacientul conceptualizeaz boala Factorii eseniali care moduleaz comportamentul fa de sntate i fa de boal: Percepia ameninrii / adesea un produs al percepiei susceptibilitii, conjugat cu percepia severitii unei boli Percepia beneficiilor versus barierelor n calea schimbrii (ex. fumat) Factorii declanatori (trigerii) care stimuleaz activarea unui comportament sntos i care pot fi interni ( de ex. simptomele lipsei de aer) sau externi (de ex. informaiile cuprinse n pliantele privind educaia pentru sntate)

Probabilitatea ca un pacient s urmeze tratmentul crete dac: Nivelul ameninrii percepute este mai amre Raportul riscuri/beneficii percepute ale tratamentului este mai mic Exist un trigger care determin propriu-zis comportamentul, la un moment dat. Piatra unghiular a modelului HBM sunt reprezentrile emoionale ale bolii, la care medicul i poate aduce o contribuie important. Exist anse mari pentru o complian crescut dac: Ameninarea perceput de pacient este mai mare Pacientul apreciaz c beneficiile tratamentului depesc riscurile Ar exista anumii triggeri favorabili nceperii tratamentului.

Limitele modelului HBM


Doar 24% din variana compleinaei terapeutice este explicat de acest model, ceea ce nseamn c mai sunt i ali determinani majori ai comportamentului fa de boal i fa de tratament, vcare sunt neglijai de acest model Absolutizarea pguboas a rolului decisiv al unor variabile punctuale ( ameninarea perceput, triggerul, balana risc-beneficiu) Ignorarea originilro atitudinilor Ignorarea factorilor sociali care genereaz un anumit comportament.

Modelul aciunii de bun sim (Theory of Reasoned Action - TRA)


Acord importan deosebit factorilor socio-culturali, mai ales sub forma normelor/motivelor sociale, care condiioneaz un anumit comportament i respectiv credinelor care stau la baza formriia titudinilor Norma grupului influenaeaz puternic atitudineamembrului de rnd, care din dorina de a nu pierde suportul grupului sau de a nu deveni un paria, poate s resping ab initio un gest medical sau un tratament anume sau poate, din contr, s l adopte necritic, efectul extinzndu-se rapid n comunitatea respectiv. Ex. pacientul poate urma tratamentul doar de dragul familiei, pentru c aa trebuie, pentru c alii cred n el.

Luarea n considerare a acestor detrminani sa dovedit extrem de util n cazurile n care pacientul aparinea unui grup coeziv O aplicaie concret a modelului TRA este n strategia de desfurare a unor intervenii medicale de mas (vaccinare, carantin, screening), cnd rezultate superioare se obin atunci cnd personalul sanitar solicit sprijinul liderului de grup ( formal sau informal.)

Teoria comportamentului planificat (Theory of Planned Behavior TPB)


Un element important n schimbarea comportamentului este reprezentat de existena unui plan de aciune, plan care se sprijin cel amia desea pe: Nucleul individual de convingeri sau evaluri ( pozitive sau negative ) referitoare la urmrile unui comportament Convingerile individului privind modul n care persoanele semnificative din viaa lui se ateapt ca el s se comporte Controlul perceput asupra comportamentului ( predominant intern: aptitudini, abiliti sau extern: obstacole, oportuniti). Variabile adiionale: Percepia oamenilor asupr probabilitii de a regreta n viitor un comportament adoptat (regretul anticipat) Rolul unui obicei sau comportament din trecut asupra comportamentului viitor (comportamente bine nvate se pot repeta n contexte asemntoare, fiind automate i activate incontient.

O variabil adesea neglijat este gradul de control exercitat, respectiv dorit de ctre pacient asupra simptomului TPB ia n calcul importana msurii n care o perosna consider c a se comporta ntr-un anume fel ( spre exemplu, a lua tratamentul prescris) i garanteaz gradul de control dorit asupra sntii. TPB are utilitate, nu numai n ceea ce privete explicarea variaiilor complianei, dar i n explicarea adresabilitii diferite la medic a pacienilor care sufer de aceeai boal.. Un exces de control percpeut poate duce la subestimarea unor simptome i la prezentarea tardiv sau chiar la neprezentarea la medic. La polul opus, i un control perceput sczut poate duce la scderea adresabilitii la medic, fapt ntlnit frecvent la pacienii depresivi.

Limitele modelului TPB


Nu ia n considerarea starea emoional ca pe o variabil cheie, susceptibil de a influena atitudinea fa de boal Dei amelioreaz predicitibilitatea oferit de modelul HBM, introducerea lui ( i a modelului TRA) nu explic n total mai mult de 30% din fluctuaiile complianei, fiind evidente limitele tuturor modelor exclusiv cognitiviste.

Modelul autoreglrii (Self regulatory model SRM)


Rezolv n bun parte cea mai important deficien a modelelor cognitive prezentate anterior, anume lipsa de aplecare asupra compartimentului emoional-motivaional, din acest punct de vedere putnd fi considerat un veritabil model cognitivafectiv. Modelul SRM pune ntr-un raport de simultaneitate procesarea cognitiv i emoional a ameninrii produse de boal, reabilitnd rolul deloc neglijabil al emoiilor, ca determinani ai complianei.

Pacientul este considerat un agent activ, al crui comportament n confruntarea cu boala depinde, pe lng factorii cognitivi (de ex. abilitatea de a identifica boala ca anomalie, ideile personale cu privire la boal/tratament, durata perceput ca posibil a bolii, riscul de evoluie nefavorabil a bolii, n absena tratamentului, prerea altora cu privire la boal/tratament, credina cu privire la posibilitatea controlului asupra bolii), de dezvoltarea/implementarea unui plan de a face fa ameninrii produse de boal i de evaluarea rezultatelor acestui plan. Prin prezena aciunii concrete a pacientului se face saltul de la o abordare strict cognitiv a problemei CT la tratament, la una cognitivcomportamental, iar posibilitile de intervenie ale echipei terapeutice n direcia creterii CT la tratament cresc.

Utilitatea modelului Leventhal a fost validat att n privina comportamentelor curative, ct i a celor preventive Este consonant cu paradigma orientrii centrate pe client Concordana ntre rolul dorit de pacient n economia deciziilor terapeutice i rolul atribuit acestuia de ctre medic este relativ modest (de aprox. 33%), fapt de natur s sugereze faptul c aici este un teren fertil pentru eforturile de cretere a complianei, via mbuntirea satisfaciei fa de coninutul relaiei medic-pacient. O consecin logic a modelului Leventhal este necesitatea elaborrii, n special n entitile nosologice grevate de existena n antecedente a unor eecuri sau complicaii,a unui plan personalizat de terapie, care s in seama de specificul pacientului n cauz, i care s-i ofere acestuia acces la decizia terapeutic, precum i un feed back periodic asupra rezultatelor.

Reacii tipice ale pacientului la boal


Regresia afectiv-comportamental, n care bolnavul are un comportament specific unor etape anterioare din punct de vedere al dezvoltrii, comportment ce i asigur afeciunea celor din jur i scutirea de griji, dar i de responsabiliti Evaziunea, n care individul urmrete obinerea unor beneficii (materiale sau psihologice) din faptul c este bolnav Contagiune informaional, care implic existena unui circuit paralel (i uneori n contradicie) cu cel medical, prin care informaiile cu privire la etiopatogenia, prognosticul sau tratamentul bolii sunt vehiculate liber ntre pacieni. Negarea , ca mecanism incontient de autoamgire (poate aprea spre exemplu, ca etap natural n procesul de acceptare a unui diagnostic de incurabilitate). Exaltarea Eu-lui, n care bolnavul i exhib suferina altora, uneori din cauza faptului c boala i ofer o nesperat ocazie de a depi condiia sa social marginal, alteori din cauza unor trsturi de personalitate narcisice sau histrionice.

Factori tampon care cresc eficiena mecanismelor de aprare n situaii de boal


Familia ofer un context microsocial stabil n care fiecare individ are propriile experiene privind sntatea i boala, n care fiecare este influenat i influeneaz, la rndul su, pe ceilali. Fiecare membru poate primi sau oferi grij i suport, poate mpri informaii despre sntate, poate adopta i/sau negocia comportamente sanogenetice sau lua decizii privind tratamentul Acest proces ncepe n copilrie i continu ulterior cu edificarea i consolidarea altor relaii interpersonale Experienele securizante oferite de persoanele care ne ngrijesc n copilrie aeaz fundamentele pe care se dezvolt capacitatea de a ne simi n siguran, de a stabili relaii interpersonale semnificative i de ncredere. Familia poate influena comportamentul fa de sntate n variate moduri, prin adoptarea unor atitudini sau impunerea unor norme, informare, modelarea conduitelor i chiar administrarea unor sanciuni n caz de neconformare. Aceste comportamente pot viza n egal msur stilul de via, preferinele alimentare, modul de a mnca sau tipul de activitate. Familia rmne prima surs de convingeri i comportamente sntoase, deci implicarea familiei n planul de tratament va mult mult mai eficient dect tratarea pacientului individual.

Credina religioas
Poate juca un rol important n modalitile de a face fa stresului, prin atitudinea de baz optimist. Aceia care au ncredere n Divinitate sunt mai longevivi, mai sntoi i mai echilibrai, trecnd mai uor peste evenimentele traumatizante i avnd o complian mai bun la tratament. Implicarea religuioas poate oferi un suport social real pentru cei care sunt izolai social L-a vrstnici s-a constatat creterea calitii vieii i mbuntirea neateptat a pseranei de via la pacienii cu boli cronice, incurabile, prin credina n viaa dup moarte Religia ofer o perspectiv pentru a nelege de ce lucrurile rele se ntmpl oamenilor buni Multe religii cultiv sperana n viaa dup moarte Paradigma religioas vede un sens n suferin, dar ea poate fi o oportunitate de a aduce la suprafa tot ce are un om mai bun Practica rugciunii poate fi n sine un element antistres, inductor de sperane.

Rolul pozitiv al credinei religioase


Favorizarea comportamentelro sanogenetice Factor protectiv pentru sntate prin modele de comportament, stil de via i limitarea angajrii n comportamente riscante ( dr ex. postul) Prevenirea consumului de alcool/droguri Prevenirea comportamentului sexual riscant, prin moderaie privind numrul de parteneri Cultivarea stabilitii familiale i a satisfaciei maritale. Modularea echilibrului psihic Inducerea unor stri afective pozitive Reducerea depresiei Adaptarea mai bun la stres Gsirea unui scop i a unei semnificaii n via Creterea ansei de a oferi/primi suport social Consolarea, alinarea, suportul n situaii fr ieire Recuperarea n boal Capacitate mai bun de face fa bolii O mai bun funcionare a sistemului imun mbuntirea ratei de supraviuire a pacienilor cu boli incurabile Reducerea duratei de spitalizare Scderea incidenei complicaiilor