Sunteți pe pagina 1din 28

Accidentul vascular hemoragic

AVC

Acidentul vascular hemoragic


reprezint un extravazat sanguin, difuz sau localizat, ce intereseaz spaiile lichidiene cerebrale i/sau parenchimul cerebral, aprut n mod brusc n plin stare de sntate aparent. Cele mai frecvente cauze de AVC hemoragic sunt:

hipertensiunea arteriala anevrismul cerebral malformaia arteriovenoas cerebral

Anevrismele intracraniene

Definiie

Epidemiologie.

Anevrismul reprezint o dilataie patologic a unui vas, cel mai frecvent arterial, fiind un punct de minim rezisten vascular a vasului respectiv. Cea mai frecvent cauz de hemoragie subarahnoidian (SAH) netraumatic 80% -din cazuri Hemoragia subarahnoidian de cauza anevrismal are o inciden de 10 la 100.000 locuitori per an. 1% din populaie prezint un anevrism cerebral, dar numai jumtate dintre acestea se vor rupe pe parcursul vieii; Fumatul i alcoolul reprezint factori de risc pentru formarea i ruperea anevrismelor Incidena maxim a rupturii anevrismelor este ntre 40 i 60 de ani. Raportul ntre afectarea sexului feminin i a celui masculin este de 1,6:1. Anevrismele cerebrale multiple se ntlnesc n 20% din cazuri.

Anevrismele intracraniene
Clasificarea anevrismelor

Dimensiune

Localizare

sub 3 mm 4-6 mm (mic) 7-10 mm (mediu) 11-24 mm (mare) peste 25 mm (gigant)

n circulaia anterioar

n circulaia posterioar

artera carotid intern artera cerebral anterioar artera cerebral mijlocie artera vertebral artera bazilar artera cerebral posterioar

Morfopatologic
sacular disecant fusiform microanevrism

Anevrismele intracraniene

Cauzele apariiei anevrismelor intracraniene sunt multiple:


tulburrile hemodinamice, defect structural parietal,
genetic ( fapt dovedit de o anumit agregare familial), infecios (aa numitele anevrisme micotice), traumatic tumoral.

Etiopatogenia anevrismelor intracraniene.

Anevrismele se dezvolt ca rezultat al proceselor degenerative ale peretelui arterial, conjugate cu efectele turbulenei hemodinamice prezente ndeosebi bifurcaiilor arteriale intracraniene. Alterarea structurii tunicii medii, predominant la nivelul bifurcaiilor arterelor cerebrale Experiena clinic arat c dimensiunea critic a anevrismului este ntre 5 i 10 mm.

Anevrismele intracraniene

Ruptura anevrismului Consecinele imediate:

Consecinele tardive

Hemoragia subarahnoidian, dar poate fi i subdural, intracerebral i secundar intraventricular. Angajarea cerebral poate apare fie ca o conseci direct a volumului hemoragiei, fie datorit edemului cerebral instalat rapid In urma rupturii anevrismului, 13% dintre pacieni decedeaz naintea ajungerii la spital. Hidrocefalia acut Resngerarea. 4,1% din anevrisme resngereaz n prima zi, procentul reducndu-se la 1,5/zi pentru urmtoarele 2 sptmni 25% n primele dou sptmni
Aproximativ 50% dintre anevrismele rupte resngereaz n primele 6 luni, iar 70% dintre cei care resngereaz decedeaz ca urmare a acestui fapt. Mortalitatea la 6 luni ajunge la aproximativ 50 %. Infarct cerebral

Vasospasmul reprezint o reacie particular a vaselor cerebrale care apare la un interval de timp de 4-5 zile de la hemoragie, avnd drept rezultant scderea regional a presiunii de perfuzie cerebral mergnd pn la infarct cerebral. Hidrocefalia cronic o conseci a malrezobiei lichidiene;
apare de obicei la peste 3 sptmni de la sngerare, Perioada critic de instalare i evoluie a vasospasmului cerebral este ntr zilele 4 -12,

!!! Dac n primele trei zile tratamentul trebuie s se adreseze numai anevrismului i eventual hematomului adiacent, peste acest interval tratamentul va trebui s se adreseze i vasospasmului, complicaiilor ischemice ale acestuia, complicaiilor bronhopulmonare i nu de puine ori trebuie tratat i hidrocefalia.

Anevrismele intracraniene

Simptomatologie

Semnele clinice premonitorii

Debutul clinic este de cele mai multe ori brutal,


in majoritatea cazurilor (68%) debutul brutal este precedat de o cefalee deosebit de intens, care a precedat cu ore sau cu cteva zile debutul efectiv al bolii Cefaleea- atroce (cea mai puternic durere de cap din via), vrsturi alterarea strii de contien - peste 50% din cazuri Semnele clinice de iritaie meningeale- dou trimi din cazuri deficitul neurologic

Gradarea clinic a SAH. Scala Hunt & Hess

gr.1 asimptomatic sau cu cefalee minim, uoar redoare de ceaf gr.2 cefalee moderat sau sever fr deficite neurologice altele dect ale nervilor cranieni gr.3 somnolen, confuzie sau deficit focal uor gr.4 stupor, hemiparez moderat sau sever, schie de decerebrare i tulburri vegetative gr.5 com profund, rigiditate de decerebrare, muribund

Anevrismele intracraniene

Diagnostic paraclinic

Tomografia computerizat fr administrare de substan de contrast ct mai repede


hemoragie subarahnoidian -92% cazuri, hemoragie intraventricular -20% cazuri, hematom intracerebral - 19% cazuri, hemoragie subdural, zone hipodense, efect de mas, hidrocefalie -16% cazuri, anevrism Dup cinci zile de la debut 58% din pacieni au o tomografie normal.

Angio CT- Aparatele moderne de Tomografie computerizat permit, prin programe de reconstrucie tridimensional, evidenierea circulaiei cerebrale arteriale cu punerea n eviden a anevrismelor intracraniene
Avantajele metodei constau n rapiditatea i neinvazivitatea metodei n cazurile grave, care nu permit temporizare, angio-CT poate rmne singura explorare imagistic n vederea interveniei chirurgicale

Anevrismele intracraniene

Anevrismele intracraniene
RMN- AngiografiaTehnic modern, neinvaziv, care evideniaz vasele cerebrale i implicit modificrile aprute pe acestea Are o fidelitate de pn la 95% astfel nct , pentru cazuirle care nu pot fi angiografiate, investigaia poate fi suficient n vederea interveniei chirurgicale

Anevrismele intracraniene

Angiografia cerebral este metoda cea mai concludent:


aprecierea localizrii exacte a anevrismului, a coletului anevrisma orientarea sacului anevrismal Diagnosticarea anevrismelor unice sau multiple Trebuie efectuat pe arterele carotide i vertebrale. Constituie primul pas n tratamentul endovascular al anevrismelor intracraniene

Anevrismele intracraniene

Atitudinea terapeutic
Tratamentul chirurgical
Obliterarea anevrismului este recomandat a se efectua ct mai repede posibil, obinuit n primele 48 de ore de la debut. Tratamentul chirurgical precoce, drenajul ventricular i tratamentul agresiv de terapie intensiv au nbuntit rezultatele obinute. Tratamentul chirurgical i medical, permite la cinci ani obinerea unei recuperri complete n 58% din cazuri i reducerea mortalitii la 26%.

Anevrismele intracraniene

Anevrismele intracraniene

Anevrismele intracraniene

Alte variante de tratament cuprind:


tehnicile endovasculare - tot mai des utilizate:

Prognosticul

Wrappingul- reprezint acoperirea sacului anevrismal cu material allo sau autogen pentru ntrirea peretelui i reducerea riscului de sngerare trappingul cliparea progresiv a vasului afectat proximal i distal de anevrism; ocluzia vasului afectat

Presupun introducerea unei spirale (coil) n interiorul anevrismului cu scopul ocluderi interne i favorizrii trombozrii n timp a anevrismului Pericol de repermeabilizare a anevrismului i apariie a resngerrii Anevrimul poate fi perforat n timpul manoperelor caz n care trebuie convertit intervenia Emboizarea la distan prin derapajul materialului

gradul Hunt-Hess

vasospasmul cantitatea de revrsat sanguin intracranian evideniat CT hipertensiunea arterial existena unui hematom condiia medical general vrsta intervalul de la debut la internarea n spital

bun-gradele 1-2 mediu-gradul 3 grav- gradele 4-5

MALFORMAIILE VASCULARE CEREBRALE


Reprezint un grup de anomalii vasculare cerebrale de dezvoltare embriologic clasificarea malformaiilor vasculare pe criterii anatomo-patologice:
Malformaii arteriovenoase propriu-zise(MAV). Cavernoame, sunt reprezentate de ghemuri vasculare care nu au aferene i eferene vasculare vizibile angiografic, Malformaii venoase Malformaii capilare(teleangiectazii)

Malformaii arterio- venoase

Definiie

Epidemiologie. Prevalena 0,14%, cu predominan uaoar a sexului masculin. Rata hemoragiei este estimat la 2-3% pe an. Rata anual a mortalitii este de 1%, iar vrsta medie pentru decesele survenite ca urmare a hemoragiei este cu 15 ani mai mic dect la populaia general Clasificarea Spetzler-Martin care ine cont de:
Dimensiunea AVM Caracteristicile drenajului venos Elocvena neurologic a creierului adiacent malformaiei.

ghemuri vasculare cu unul sau mai multe artere nutritive, i unul sau mai multe vase de drenaj venos ntre care se realizeaz numeroase unturi arteriovenoase.

CRITERIU Dimensiuni Mic(<3 cm) Medie(3-6 cm) Mare(>6 cm)3 Elocvena adiacent Elocvent1 Non-elocvent Superficial Profund creierului

PUNCTE

1 2 3

1 0 0 1

Prin sumarea punctelor- 5 grade (I-V), integrarea unei malformaii n aceste grade avnd importan n stabilirea conduitei

Malformaii arterio- venoase

Diagnosticul clinic

Manifestarea clinic cea mai frecvent a MAV este hemoragia, prezent n 41-79% din cazuri, avnd localizare intraparenchimatoas (60% din cazuri), mortalitatea cauzat de aceast hemoragie fiind n jur de 3%. Alt form de manifestare-crize epileptice (11-33% din cazuri) Cefaleea, ca simptom unic de manifestare este prezent n 10% din cazuri deficitul neurologic progresiv - 10% din cazuri. La copilul mic, furtul vascular realizat de o MAV mare se poate manifesta prin insuficien cardiac.

Malformaii arterio- venoase

Diagnostic imagistic

Tomografia computerizat
Clinica malformaiilor vasculare oblig medicul care l interneaz la o investigaie CT Examenul CT trebuie s fie prima investigaie n orice suspiciune de proces expansiv intracranian, fie el hemoragic sau nu, precum i n orice accident vascular cerebral. MAV se prezint de regul ca o formaiune spontan hiperdens, situat oriunde n creier, de form triunghiular pe seciune, cu vrful spre ventricul. La administrarea substanei de contrast MAV se contrasteaz net, de cele mai multe ori mpreun cu vasele de drenaj, RMN este o investigaie de nalt acuratee care aduce precizri asupra dimensiunilor exacte ale malformaiilor vasculare, ct i a raporturilor cu structurile nervoase adiacente. De asemenea RMN este capabil s depisteze leziunile mici i poate pune mai pregnant n eviden elementele constitutive ale nidusului i ale vaselor de alimentare i drenaj, nidusul aparnd cu aspectul de fagure de miere Angio - RMN-ul aduce informaii suplimentare asupra structurilor vasculare care compun malformaia precum i a caracteristicilor fluxului sangvin din aceasta

Rezonana magnetic nuclear.


Malformaii arterio- venoase

Malformaii arterio- venoase

Angiografia rmne metoda definitorie att pentru diagnosticul MAV ct i pentru abordarea chirurgical,evideniind :
vasele nutritive, dimensiunile i forma nidusului, numrul i destinaia vaselor de drenaj Permite de asemenea embolizarea principaleor vase nutritive

Malformaii arterio- venoase


Atitudinea terapeutic Tratamentul trebuie s in seama de urmtorii factori:


dimensiune localizare drenajul venos vrsta pacientului starea medical general factori subiectivi

Tratamentul chirurgical este de elecie. Dac sngerarea nu impune o intervenie chirurgical de urgen, aceasta poate fi realizat dup 3-4 sptmni de la debut. Scopul operaiei este excizia total a malformaiei. Rmnerea unui rest de AVM face ca riscul de resngerare s fie identic cu cel existent n absena interveniei chirurgicale. Embolizarea se realizeaz prin tehnici endovasculare neuroradiologice i este indicat pentru malformaiile mari, complexe, situate n zone elocvente neurologic. Embolizarea poate fi realizat n mai multe edine i se poate completa cu rezecia chirurgical sau radiochirurgie, dac este necesar Radiochirurgia. Se utilizeaz radiaiile gama (gamma knife). Se administreaz obinuit ntr-o singur edin, dar rezultatul apare ntr-un interval de timp de pn la aproximativ un an i jumtate de la iradiere, n tot acest timp persistnd acelai risc de sngerare ca i la MAV netratat. Este indicat mai ales n AVM mici, situate profund n substana cerebral. Prognosticul. Mortalitatea i morbiditatea n urma tratamentului chirurgical nu depesc n general 5%.

Malformaii arterio- venoase

Cavernoame

Definiie. Cavernoamele reprezint malformaii rare circa 5-13% au aspectul unor spaii sinusoidale cu pereii adeseori hialinizai i imprgnai cu calciu i hemosiderin. Diagnosticul clinic. Cavernoamele se manifest n special prin crize comiiale, hemoragii i efect de mas. Diagnosticul imagistic a fost revoluionat de introducerea examenului RMN care permite depistarea cavernoamelor. Aspectul tipic este de fagure de miere cu nucleu central reticular nconjurat de o capsul cu semnal mai redus ce conine hemosiderin Examenul CT-scan pune n eviden o lziune hiperdens de mici dimensiuni, n condiiile unui cavernom nerupt. La cazurile la care se produce hemoragia, cavernomul este mascat de hematom

Cavernoame

Atitudinea terapeutic
n cazurile asimptomatice, descoperite incidental, atitudinea cea mai corect este de urmrire clinicoimagistic. Abordarea chirurgical este tratamentul de elecie n cavernoamele simptomatice, excepie fcnd cavernoamele situate n zone relevante clinic care dau crize comiiale cupabile cu tratament antiepileptic. Gamma knife i embolizarea sunt ineficiente n tratamentul acestei patologii.

Hematomul intracerebral primar


Definiie. Hematomul intracerbral primar este o colecie sanguin situat intraparenchimatos, aprut fr o cauz local evident. Etiopatogenie. Accidentul vascular hemoragic de tipul hematomului intracerebral primar (HIP) apare la vrste mai tinere dect apare n mod obinuit accidentul vascular ischemic. De obicei pacienii sunt hipertensivi cunoscui, la care tratamentul medicamentos nu asigur controlul optim al HTA. Incidena anual este de 15 la 100.000 de locuitori, reprezentnd aproximativ 10% din totalul AVC. Diagnostic clinic

Debutul clinic este de obicei brutal(50-75% din cazuri) cu un sindrom de hipertensiune intracranian, n care cefaleea sever este sau nu nsoit de vrsturi, pe fondul unei alterri a strii de contien, cel mai frecvent sub form de com. Semne clinice de focar cerebrale sau cerebeloase sunt de tip deficitar masiv, fiind determinate de localizarea hemoragiei.

Hematomul intracerebral primar

Diagnosticul imagistic

Tomografia computerizat
Studiul fr contrast este examinarea de elecie atunci cnd avem suspiciunea unui HIP. Arat dimensiunea i localizarea hematomulu Poate identifica asocierea unei SAH (suspiciune de anevrism) a rupturii intraventriculare, edemului cerebral sau a prezenei unei alte leziuni intracraniene (malformaie vascular, tumor).

Rezonana magnetic (RMN). Este util atunci cnd HTA nu este cauza plauzibil a HIP. Poate identifica o malformaie vascular, tumor sau anevrism. Angiografia pune n eviden anevrismul, malformaia vascular i uneori tumora atunci cnd acestea sunt la originea HIP. Trebuie interpretat cu circumspecie atunci cnd este negativ, deoarece anevrismul rupt poate fi trombozat tranzitor sau AVM comprimat de hematom.

Hematomul intracerebral primar


Atitudine terapeutic. Antihipertensiv i de susinere a funciilor vitale atunci cnd este necesar. HTA sever va fi redus cu 25% pe parcursul a 24 ore pentru a evita o hipoperfuzie cerebral sever.

Tratamentul Chirurgical
Indicaii

localizarea la nivelul putamenului: Pacient fr alte afeciuni grave, cu un hematom de 3-5 cm diametru,
care se deterioreaz neurologic. Nu prezint crize de decorticare sau decerebrare. Scopul este evacuarea hematomuluii hemostaza localizarea talamic. Poate duce la compresiunea ventriculului trei i consecutiv la hidrocefalie biventricular, clinic manifestat printr-o agravare relativ rapid a pacientului. In acest caz tratamentul chirurgical se rezum la efectuarea unui drenaj ventricular extern. localizarea cerebeloas. Pacient a crui stare neurologic se agraveaz progresiv, dar nu prezint crize de decorticare sau decerebrare. Prin compresiunea poate produce o hidrocefalie triventricular. Tratamentul chirurgical vizeaz evacuarea hematomului i, dac hidrocefalia este prezent, drenajul ventricular extern localizare subcortical. Se evacueaz chirurgical dac au efect de mas sau starea pacientului se agraveaz sub tratament medical. ruptura intraventricular. Evacuarea chirurgical a hematomului i drenaj ventricular extern.

Prognosticul Depinde de: localizarea i dimensiunea hemoragiei, vrsta pacientului, complicaiile posthemoragice (edem cerebral, hidrocefalie, angajarea cerebral), patologii asociate (embolie pulmonar, infarct miocardic, pneumonie)