Retardo de consolidacin/No Unin

Retardo de consolidacin / No unin

Tadashi Tanaka, Chiba, Japan

Retardo de consolidacin/No Unin

Objetivos
La patologa - Definicin de retardo de consolidacin y de la no unin - Evolucin natural de la curacin de una fractura - Causas de una consolidacin problemtica El tratamiento - Clasificacin de las seudoartrosis - Principios de su tratamiento y tcnicas quirrgicas - Especial consideracin a la seudoartrosis infectada Prevencin de la seudoartrosis

Retardo de consolidacin/No Unin

Definicin de una consolidacin problemtica

Retardo de consolidacin Fracaso de la consolidacin en el tiempo normal esperado para el tipo y localizacin de la fractura No unin Consolidacin retardada y la fractura ha cesado de mostrar cualquier evidencia de consolidacin Seudoartrosis

68 meses

Formacin de una falsa articulacin donde existe una cavidad fibrocartilaginosa recubierta por una membrana sinovial

Retardo de consolidacin/No Unin

Consolidacin de la fractura
qu es lo que la naturaleza hace con un hueso roto?
Consolidacin con formacin de callo, si existe movimiento entre los fragmentos!

Consolidacin indirecta

Retardo de consolidacin/No Unin

Consolidacin de una fractura

1. Inflamacin
Hematoma Clulas mesenquimales 2. Callo blando

*
3. Callo duro

Tejido de granulacin Formacin sea intramembranosa ponteo seo

Osificacin encondral
4. Remodelacin

Movimiento excesivo
Fallo del ponteo seo

* Nonunion

Retardo de consolidacin/No Unin

Causas de una consolidacin problemtica - Vascularizacin pobre (biologa) - Instabilidad - Infeccin - Otras

Retardo de consolidacin/No Unin

Causas de una consolidacin problemtica

- Vascularizacin pobre (biologa) Traumtica o yatrognica - Instabilidad
- Infeccin - Otros

Retardo de consolidacin/No Unin

Causas de una consolidacin problemtica

- Vascularizacin pobre (biologa) Traumtica o yatrognica - Instabilidad
- Infeccin - Otros - Estabilizacin inadecuada - Resorcin sea del foco en fracturas simples

muy flexible

hendidura

Retardo de consolidacin/No Unin

Causas de una consolidacin problemtica

- Vascularizacin pobre (biologa) Traumtica o - Instabilidad yatrognica
- Infeccin - Otros - Estabilizacin inadecuada - Resorcin sea del foco en fracturas simples

Retardo de consolidacin/No Unin

Causas de una consolidacin problemtica

- Vascularizacin pobre (biologa)
- Instabilidad Traumtica o yatrognica - Estabilizacin inadecuada - Resorcin sea del foco en fracturas simples

- Infeccin
- Otros - Indisciplina: - Carga inapropiada, fumar, dieta impropia, etc. - Neuropata - Diabetes, parapleja, alcoholismo crnico etc.

Retardo de consolidacin/No Unin

Clasificacin de las seudoartrosis

Foco - Diafisario - Metafisariol: - Extraarticular - Intraarticular Callo - Hypertrfico - Atrfico Infeccin - Asptica - Infectada

Retardo de consolidacin/No Unin

Diagnstico de la seudoartrosis
Historia Signos clnicos: - Dolor - Movilidad del foco Rx. seriadas

No progresin de la consolidacin

Diagnstico precoz del retardo: - Hinchazn, rubor, dolor - Movilizacin del implante - Callo irritativo en estabilidad absoluta, etc

Retardo de consolidacin/No Unin

Caractersticas de diversos tipos de seudoartrosis

Vascularizada Hipertrfica / viable No viablel? Avascular No viable

Pata de elefante

Pezua de caballo

Atrfica

Necrtica

Defecto

Retardo de consolidacin/No Unin

Caractersticas de la seudoartrosis hipertrfica

Vascularizada Hipertrfica / viable
-Biologa: buena -Falta de estabilidad Por lo tanto, el tratamiento consiste en: -Estabilizar -Corregir cualquier deformidad, si existe -No es necesario el injerto seo

Pata de elefante

Pezua de caballo

Retardo de consolidacin/No Unin

Caractersticas de la seudoartrosis atrfica

Avascular No viable?
- Biologa: mala Por lo tanto el tratamiento consiste en: - Estabilizar - Aporte de injerto seo autlogo

Atrfica

Retardo de consolidacin/No Unin

Caractersticas de las seudoartrosis no viables

Avascular
- Biologa: ausente - Inestabilidad?

No viable

Por lo tanto el tratamiento consiste en: - Estabilizar - Injerto seo u otro tipo de reconstruccin

necrtica

defecto

Retardo de consolidacin/No Unin

Principios del tratamiento

- Estabilizacin

- Mejora de la biologa - Curacin de la infeccin

Retardo de consolidacin/No Unin

Estabilizacin La estabilizacin mecnica es esencial para permitir la calcificacin del fibrocartlago en el foco

- Osteosntesis con placa

- Enclavado intramedular

- Fijacin externa

Retardo de consolidacin/No Unin

Estabilizacin - Placas - Osteosntesis con placa

- Probablemente la mejor tcnica - Compresin interfragmentaria y correccin de una deformidad en una nica intervencin - Invasivo? - Mayor tiempo sin marchar con carga completa

Retardo de consolidacin/No Unin

Estabilizacin
- Placa - Enclavado intramedular - Fijacin externa

- La placa ondulada aumenta la estabilidad local y facilita la colocacin del injerto

- Compresin con tornillo de traccin o con el compresor - La placa debe colocarse en la cara de tensin

Retardo de consolidacin/No Unin

LHSP (locking humerus spoon plate)

11-B2 (seudoartrosis)

70 aos mujer

1 ao tras la lesin

7 meses postoperatorio (placa+injerto)

Retardo de consolidacin/No Unin

LHSP (locking humerus spoon plate)

11-B2 (seudoartrosis) 70 aos, mujer

Retardo de consolidacin/No Unin

Estabilizacin Enclavado IM
- Biomecnicamente mejor - Bloqueo dinmico para: - estabilidad rotacional - compresin axial (dinamizacin)

- difcil introducir el clavo - limitacin de su uso en la regin metafisaria

Retardo de consolidacin/No Unin

42-B3 (Gustilo Grado III B)

36 aos, hombre

UTN

8m

Retardo de consolidacin/No Unin

42-B3 (Gustilo Grado III B)

36 aos, hombre 4 meses tras un Enclavado fresado

Causas frecuentes de unin retardada: - fractura abierta - clavo no fresado

Retardo de consolidacin/No Unin

Estabilizacin - Fijacin Externa

- Preferible cuando hay tejidos blandos en mal estado - No se lesiona el foco de fractura - Correccin de deformidades multiplanares complejas - Distraccin del callo

- Pocas ventajas en seudoartrosis aspticas - Infeccin del trayecto de los Schanz - Largo tiempo - Incomodidad para el paciente

Retardo de consolidacin/No Unin

Principios del tratamiento

- Estabilizacin

- Mejora de la biologa - Curacin de la infeccin

Retardo de consolidacin/No Unin

Injerto seo - autoinjerto esponjoso

Estndar de oro tanto mecnica como biolgicamente - Osteognico - Osteoinductor - Osteoconductor fuente de clulas seas vivas reclutamiento de clulas mesenquimales locales andamio para su reemplazo por hueso nuevo

Retardo de consolidacin/No Unin

Injerto seo - autoinjerto esponjoso

Estndar de oro tanto mecnica como biolgicamente

- Osteognico - Osteoinductor - Osteoconductor Chips corticoesponjosos

fuente de clulas seas vivas reclutamiento de clulas mesenquimales locales andamio para su reemplazo por hueso nuevo
Cresta iliaca anterior Cresta iliaca posterior

Bloque de hueso bicortical

Hueso esponjoso puro

Retardo de consolidacin/No Unin

12-B2.2
68 aos, mujer 8 meses tras el accidente

Retardo de consolidacin/No Unin

12-B2.2
68 aos, mujer

Placa + Injerto

1 ao

Retardo de consolidacin/No Unin

Decorticacin (Judet, 1972)

Decorticacin

Injerto seo esponjoso

Injertos seos pediculados que mantienen su insercin muscular Mejora la respuesta curativa al crear un lecho bien vascularizado

Retardo de consolidacin/No Unin

Injerto seo - sustitutos seos y otras sustancias

- Hidroxiapatita - Fosfato triclcico - Factores de crecimiento - Protenas morfogenticas (BMP) - y otros - Contribuyen al relleno de las cavidades seas y a su reconstruccin debido a su capacidad osteoinductora u osteoconductora

- Requiere un medio ambiente vivo (elementos celulares vivos y vascularizacin)

Retardo de consolidacin/No Unin

Distraccin del callo

Osteognesis por distraccin del callo (Ilizarov) - Grandes defectos segmentarios - Histognesis del hueso y tejidos blandos - Tiempo largo - Rigideces articulares - Incomodidad para el paciente - Posibilidad de una operacin adicional en el punto de encuentro distal

22 aos, hombre, Gustilo Grado III A

Retardo de consolidacin/No Unin

Injertos seos libres vascularizados

63 aos, hombre - Seudoartrosis infectada - Gran defecto seo segmentario - Peron o cresta iliaca - Hipertrofia gradual - Largo tiempo hasta la marcha con carga completa - No indicado en huesos grandes

Peron

tras autoinjerto esponjoso

Retardo de consolidacin/No Unin

Tratamientos coadyuvantes

Estimulacin electromagntica Ultrasonidos (ultrasonido pulstil de baja intensidad) ESW (Ondas de Shock Extracorpreas)

Parecen producir cierto efecto fsico

Retardo de consolidacin/No Unin

Tratamiento
- Desbridamiento
- Estabilizacin

- Reconstruccin de los tejidos blandos

- Reconstruccin sea

- Antibiticos

Retardo de consolidacin/No Unin

Tratamiento
- Desbridamiento de todos los tejidos muertos y remocin de todos los implante excepto los que procuren estabilidad normalmente con un fijador externo injerto cutneo, colgajo muscular, colgajo vascularizado decorticacin, autoinjerto esponjoso, distraccin del callo, injerto seo libre vascularizado sistmicos, tpicos (bolas con antibiticos)

- Estabilizacin - Reconstruccin tej. blandos

- Reconstruccin sea

- Antibiticos

Retardo de consolidacin/No Unin

Prevencin de la seudoartrosis
Fijacin biolgica como operacin primaria

Preservacin de la vascularizacin sea y de los tejidos blandos

Retardo de consolidacin/No Unin

Prevencin de la seudoartrosis
- La causa mas comn de seudoartrosis es no diagnosticar a tiempo y tratar un retardo de consolidacin -Una cuidadosa evaluacin de los signos clnicos y radiolgicos anormales - Un adecuado tratamiento postoperatorio

Retardo de consolidacin/No Unin

Resumen
- Definicin de retardo de consolidacin y no unin, y la evolucin natural de la curacin de la fractura. - Causas de una curacin sea problemtica como la vascularidad, la inestabilidad y la infeccin. - Principios del tratamiento aplicado en base a los tipos de no unin: - estabilizacin - mejora de la biologa - erradicacin de la infeccin - Como prevenir el retardo de consolidacin y la no unin: - realizar una fijacin biolgica como operacin primaria - reconocimiento precoz de un retardo de consolidacin