ARTRITIS INFECCIOSA

Dra. Claudia Mora Trujillo Reumatologa HNERM

01-04-2011

Definicin

La artritis sptica o bacteriana es una condicin mdica considerada una emergencia reumatolgica que puede conducir a una rpida destruccin articular y prdida irreversible de la funcin

Advances en the management of septic arthritis; Infect Dis Clin N Am 20(2006) 773-788

ARTRITIS SPTICA
EMERGENCIA BACTERIAS PIGENAS DESTRUCCIN INFECCIN

FUNCIN

TODAS VULNERABLES

RDC NAm 2003

Epidemiologa: Incidencia

La incidencia (NZ): 6x100 mil hab/ao. La incidencia es dependiente de la edad, con dos picos: < 15 aos y > 55 aos. 1/3 de pacientes es < 2 aos

de pacientes < 3 aos

Best Practice & Research Clinical Rheumatology Vol. 17, No. 2, pp. 183200, 2003

Incidencia
La

articulacin mas comnmente comprometida en nios pequeos es la cadera y en nios mayores y adultos es la rodilla

Best Practice & Research Clinical Rheumatology Vol. 17, No. 2, pp. 183 200, 2003

Incidencia
Cualquier articulacin puede ser comprometida y
ms de una articulacin es comprometida en el 10%

Best Practice & Research Clinical Rheumatology Vol. 17, No. 2, pp. 183 200, 2003

Incidencia

Los hombres son ligeramente ms afectados que las mujeres. Un segundo pico de incidencia se ve en adultos mayores con la articulacin del hombro comprometida no en forma infrecuente
Best Practice & Research Clinical Rheumatology Vol. 17, No. 2, pp. 183200, 2003

FACTORES PREDISPONENTES
EDAD

ESTADO NUTRICIONAL

ENFERMEDADES ASOCIADAS

TRAUMA ARTICULAR

ARTRITIS SPTICA

INMUNOSUPRESORES

PROCEDIMIENTOS
VIH (+) DROGAS IV

Factores de Riesgo en Artritis Bacteriana

Compromiso Sistmico Artritis reumatoide Diabetes Mellitus Psoriasis Hepatopatas Alcoholismo Insuficiencia Renal Crnica (HD) Neoplasias Drogadictos VEV SIDA Hemofilia Hipogammaglobulinemia Inmunosupresores:Gc Tratamiento con anti-TNF Factores Locales Trauma articular directo

Ciruga articular reciente

Reduccin abierta de fracturas Artroscopa AR en una articulacin especfica Osteoartritis Prtesis de rodilla o cadera Edad Neonatos o adultos mayores (>80a) Factores Sociales Exposicin ocupacional a animales (brucelosis) Pobreza (tuberculosis)

Factores de Riesgo

Patognesis

Un pre-requisito para el desarrollo de artritis sptica es que la bacteria pueda alcanzar la membrana sinovial. Esta puede llevarse a cabo de 5 diferentes formas

Rutas de Diseminacin
Via hematgena (la ms frecuente >50%) Diseminacin de osteomielitis Diseminacin de un foco infeccioso adyacente Secundario a artrocentesis Diseminacin debido a trauma penetrante
Rheumatology, 2da Edition 6:2.2-2.9

VAS DE ACCESO

Hematgena (infeccin) Osteomielitis Celulitis Abscesos Contaminacin adyacente

Directa

Puncin Fractura

Herida

PATOGENIA
BACTERIEMIA CONSTANTE GCOLONIZACIN BACTERIANA

CRECIMIENTO BACTERIANO

Microbiologa

Virtualmente se ha reportado a todo microorganismo bacteriano como causante de artritis sptica Los microorganismos responsables son principalmente dependientes de los factores del husped

Acute Septic Arthritis; Clinical Microbiology Review, Oct 2002 p527-544

Gram + aerobios S aureus (mas frec) Streptococo pyogenes (inmund) S pneumoniae Bacilos Gram (10-20%) Haemophilus influenzae E.Coli Neisseria gonorreae Borrelia burgdorferi Especies de micobacterias Especies de hongos Sporotricosis Criptococcus Blastomicosis Anaerobios
Advances in the management of Septic Arthritis; Rheum Dis Clin N A, 2003:61-65

Microbiologa

Los bacilos Gram negativos dan cuenta del 10-20% de los casos. Pacientes con una historia de abuso de drogas EV, edades extremas o inmunocomprometidos muestran una mas alta prevalencia de infeccion por G(-)s
Acute Septic Arthritis; Clinical Microbiology Review, Oct 2002 p527-544

Microbiologa

Pseudomona aeruginosa y E. Coli son los organismos mas frecuentemente hallados Anaerobios son hallados en un pequeo porcentaje, usualmente en pacientes diabticos y con prtesis
Aprox 10% tienen infeccin polimicrobiana
Acute Septic Arthritis; Clinical Microbiology Review, Oct 2002 p527-544

Microbiologa

Haemofilus influenzae, St aureus y streptococo del grupo A: en nios < 2 aos (modific desde la introduccin de la vacuna contra el Haemofilus)
Sin embargo kingella kingae puede haber tomado su lugar, en nios >2 aos predominan los G(+)s
Acute Septic Arthritis; Clinical Microbiology Review, Oct 2002 p527-544

Cuadro clnico

El dx de artritis sptica no presenta dificultad en el paciente con fiebre, dolor articular intenso, calor, rubor y limitacin
Desafortunadamente el dx clnico y de laboratorio es altamente impreciso

Septic Arthritis Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 799817

Cuadro clnico

El dolor articular esta disminuido en el inmunodeprimido, tal como los pacientes con AR, DM o en tto con corticoides
Predictores de mortalidad incluyen edad > 65 aos, confusin y enfermedad poliarticular
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Cuadro clnico

Predictores de dao articular incluyen edad > 65 aos, DM e infeccin por streptococo B-hemolitico La articulacin mas comnmente comprometida es la rodilla (45%) seguido por la cadera (15%), tobillo (9%), codo (8%), mueca (6%) y hombros (5%)
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ARTICULACIONES MS AFECTADAS
5% 14%

4,5%

22%

40%
13%

Cuadro clnico

La enfermedad poliarticular (10-20%), mas comn en infeccin por gonococos, neumococos, estreptococo B hemoltico y Gram (-)s
Usualmente asimtrica, en promedio comprometen 4 articulaciones, son factores de riesgo LES, AR, DM y uso de Gcs
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Manifestaciones Clinicas

Diagnstico

La clave del dx de la artritis bacteriana es la identificacin de la bacteria en el fluido sinovial mediante la tincin de Gram o mediante cultivo
El fluido sinovial de la artritis sptica es generalmente purulenta con una cuenta promedio de leucocitos de 50 150 mil cell/mm3
Advances in the Management of septic arthritis; Infec dis Cl N Am;20(2006)773

Liquido Sinovial
Macroscopa Normal No inflamatorio >3.5 Alta Incoloro o amarillo transparente Inflamatorio Sptico

Volumen 3,5 Viscosidad Alta Color Incoloro Claridad transparente

>5 Baja Amarillo

>5 Variable Variable

Ligeram Opaco transparente

Diagnstico

La tincin de Gram es positiva en 50-80% de las veces

los cultivos (+) en hasta 90%

Los hemocultivos (+) en pacientes con artritis sptica no gonoccica

(solicitarlo en sospecha de artritis sptica)
Advances in the Management of septic arthritis; Infec dis Cl N Am;20(2006)773

Diagnstico
A. Sptica gonoccica Cultivo LS Cultivo Sanguneo Gram LS Cultivo Secrecin 79 90% 94% 90% 50% <10%

A. Sptica no A. micobacteria A. fngica gonoccica 90%

50- 70% 50%

80-90%

90%

25%

Cultivo MS

Don Goldenberg. Septic arthritis. The Lancet 1998. vol 351: 197- 202.

Cundo cultivar para grmenes no comunes ?

Historia de exposicin a BK Historia de trauma o mordedura de una animal Procedente de rea endmica o viajes con enfermedad de Lyme u hongos. Monoartritis refractaria a tratamiento convencional.

Diagnstico
Hemograma: Leucocitosis
VSG y PCR altas.
Inespecficos

Reaccin en cadena polimerasa: alta sospecha de infeccin gonoccica. Pero cultivos (-).

Don Goldenberg. Septic arthritis. The Lancet 1998. vol 351: 197- 202.

Diagnstico
Rx: tempranamente: signos de efusin articular.
Tardamente: Osteopenia periarticular, erosiones seas. TAC: aspiracin guiada ( cadera, sacroiiacas, esternoclavicular) RMN: artritis sptica temprana.

Diagnstico Diferencial
Siempre se debe considerar la posibilidad de A. sptica concomitante en paciente con enfermedad articular crnica con 1 2 articulaciones inflamadas.

Retraso del Dx. Es factor de mal pronstico en A. sptica en AR, llevando a fatalidad en 30- 50% de casos.

Diagnstico Diferencial
Gota y pseudogota son dos formas importantes de artritis aguda que imitan artritis bacteriana. Artritis fngica y micobacterianas: inicio lento de monoartritis crnica. Predileccin por articulaciones que soportan peso y la columna. No son sistmicos. Disminucin del espacio articular y erosiones seas al Dx.

Diagnstico Diferencial
Artritis viral: Rubola, parvovirus, hepatitis B y C.
Poliartritis aguda, fiebre, rash. Articulaciones grandes y pequeas

Enfermedad de Lyme: Monoartritis crnica (rodilla), luego de 6 meses de eritema migrans. Efusin articular (masiva), y se resuelve sin tto y luego recurre.

TRATAMIENTO
DRENAJE ARTICULAR

ANTIMICROBIANOS

Tratamiento emprico

Tratamiento

La eleccin del antibitico debe estar basada en la tincin de gram, la edad y los factores de riesgo Si la tincion de Gram es (+) las drogas de eleccion son cefazolina 1-2gr c/8hr para infecciones adquiridas en la comunidad y vancomicina 30mg/kg/d divida en 2 dosis
Advances in the Management of septic arthritis; Infec dis Cl N Am;20(2006)773

Tratamiento

El total de vancomicina no debe exceder los 2gr/d a menos que los niveles sericos sean monitorizados Si la tincin de gram es (-), la terapia debe iniciarse con una cefalosporina de 3era generacin: ceftazidima 1-2gr c/8hr, ceftriazona 2gr c/24hr o cefotaxima 2gr c/8hs
Advances in the Management of septic arthritis; Infec dis Cl N Am;20(2006)773

Tratamiento

Ceftazidima + aminoglucosido: infeccin por pseudomona aeruginosa La duracin del antibitico: VEV por al menos 14 das seguido por terapia oral por otros 14 das

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Tratamiento

Cursos mas largos de tto EV por hasta 3-4 semanas pueden ser necesarios en algunos casos, tales como infeccion por enterobacterias y pseudomonas
En infeccin gonoccica la terapia de eleccin es ceftriaxona u otra cefalosporina de tercera generacin
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Tratamiento

Todos los pacientes con infeccin gonoccica deben recibir un curso de 7 das de doxiciclina para cubrir la posibilidad de infeccin con Chlamidia T.

Septic Arthritis Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 799817

Acute Septic Arthritis; Clinical Microbiology Review, Oct 2002 p527-544

Acute Septic Arthritis; Clinical Microbiology Review, Oct 2002 p527-544

Artritis Gonoccica

Compromiso articular consecuencia de infeccin gonoccica diseminada (DGI).

Sd. Artritis-dermatitis (60%). Artritis sptica localizada (40%).

Trada: dermatitis, tenosinovitis, poliartritis migratoria. Tiempo entre infeccin primaria gonoccica y DGI oscila entre 1 da a 3 meses.

Artritis Gonoccica

Artralgias migratorias mejoran espontneamente :33%

Rodilla, tobillo, codo o mueca: 39-73% Patrn asimtrico, ms en artic de miembros superiores, articulaciones pequeas distales. En 1015% de casos es simtrico

Diagnstico:

Gram de lquido sinovial: positivo en 25% de casos Cultivos de portales de infeccin potenciales Cultivo en agar chocolate (liq sinovial) o Cultivo en Thayer-Martin (superficies mucosas con organismos comensales. El cultivo de lquido sinovial es negativo si el conteo celular es < a 20 000/mm3, y positivo con conteos > a 40 000/mm3 Presencia de N. gonorrhoeae en lquido sinovial usando PCR.

Artritis Gonoccica

Imgenes:

RX: evidencia de efusin y tumefaccin de tejidos blandos. Destruccin de cartlago u osteomielitis sugieren infeccin por agentes no-gonoccios. US: ayuda a diferencia entre tumefaccin y tenosinovitis en dactilitis.

Tuberculosis
Espondilitis

(Mal de Pott) Artritis sptica. Osteomielitis Tenosinovitis y bursitis Abscesos de partes blandas. Artritis reactiva (Poncet)

Tuberculosis

Artritis perifrica

Infeccin monoarticular crnica, insidiosa. Caderas 15%, rodillas 15%, costillas 5%. Luego de trauma, en inmunosuprimidos, usuarios de drogas IV, raramente secundarias a inyecciones de esteroides. 25% de pacientes describen trauma previo.

Tuberculosis

Radiologa

Espondilitis:

Resorcin de mrgenes de placas y desmineralizacin Estrechamiento y obliteracin del espacio del disco Absceso paravertebral Destruccin ltica progresiva del cuerpo vertebral anterior Colapso vertebral Cifosis

Tuberculosis

Radiologa Artritis perifrica:

Estadios tempranos: tumefaccin de partes blandas. Osteopenia periarticular Triada de Phemisteri: erosiones seas perifricas, destruccin articular, con estrechamiento del espacio articular, osteoporosis juxtaarticular.

TBC

Tratamiento:

Duracin: 9 a 12 meses 8 semanas VO diario

INH 5 mg/kg RIF 10 mg/kg o 600 mg PZA 15-30 mg/kg ETB 5-15 mg/kg SM 15 mg/kg o 1 g IM

Luego 28-36 semanas de INH+RIF 5d/sem.

TBC

Tratamiento Mdico: Duracin: 9 a 12 meses 8 semanas VO diario

Quirrgico Espondilitis:

Luego 28-36 semanas de INH+RIF 5d/sem.

INH 5 mg/kg RIF 10 mg/kg o 600 mg PZA 15-30 mg/kg ETB 5-15 mg/kg SM 15 mg/kg o 1 g IM

Artritis perifrica:

Debridamiento radical anterior Fusin vertebral suplementada con intrumentacin anterior o posterior y laminectoma. Artroplasta excisional: cadera, codo Artrodesis: rodilla, hombro, tobillo, mueca

Brucelosis

Sacroilitis 40-55% Artritis perifrica 30-40% Espondilitis 20-30% Osteomielitis 5-10% Bursitis 2-5% Artritis reactiva?

Varon 36a

Brucelosis

Tratamiento:

Doxiciclina 100 mg BID por 6 semanas ms Estreptomicina 1 g/d por 2-3 semanas o Rifampicina 600-900 mg por 6 semanas. Quinolonas por 3 meses (en espondilitis).

Infecciones micticas

Son patologas raras, de difcil diagnstico. Pacientes en riesgo:

Husped inmunocomprometido: HIV, LES, AR y neoplasias. Husped en tratamiento inmunosupresor: corticoides, DARMEs, biolgicos. reas endmicas: regiones tropicales y subtropicales.

Infecciones micticas

Manifestaciones clnicas son variables. Curso subagudo o crnico (semanas a meses). Pude presentarse: Artritis Osteomielitis Tenosinovitis Compromiso de tejidos blandos Compromiso cutneo y pulmonar

El diagnstico definitivo requiere la demostracin del hongo. El gold standard para el diagnstico en el cultivo: Agar Saborauds dextrosa o Mycosel. Crecimiento a 25 se ve usualmente al 3 -5 das, pero los cultivos deberan conservarse por 4-5 semanas.

HISTOPLASMOSIS

Micosis profunda. Distribucin mundial:

Causada por Histoplasma capsulatum, un hongo dimrfico residente en el suelo, con forma de micelas y clamidosporas tuberculadas caractersticas.

USA: Ohio, Mississipi Pases del centro y oeste africano.

Infeccin ocurre al inhalar las esporas y ser fagocitadas por los neumocitos in situ , sufriendo una metamorfsis hacia hifas. Manifestaciones clnicas frecuentes:
Artralgias/artritis migratorias de grandes articulaciones. Mialgias. Eritema nodoso. Fiebre, cefalea, tos.

HISTOPLASMOSIS

Tratamiento:

Histoplasmosis aguda no requiere tratamiento especfico. Tratamiento sintomtico con AINEs. Enfermedad severa, persistente o progresiva en husped inmunosuprimido requiere tto

Infeccin moderada: itraconazol 200 mg/d VO por 9 meses. Infeccin severa: anfotericina B 0.5-1 mg/kg/d IV por 7 das seguido de 0.8 mg/kg interdiario. Pacientes HIV: anfotericina B liposomal 3 mg/kg/d IV por 14 das, luego itraconazol 200 mg/d. Tratamiento quirrgico: debridamiento, usualmente requerido.

BLASTOMICOSIS

Agente etiolgico: Blastomyces

dematitides.

Adquirido por inhalacin, con diseminacin de los pulmones a piel (80%) y huesos (60%). Se manifiestan como lesiones osteolticas con reaccin peristica leve. Factores de riesgo: Raza afroamericana Antecedente de neumona

Manifestaciones musculoesquelticas: mialgias, artralgias, artritis (poco frecuente). Examen de lquido sinovial y la biopsia de tejido se deben realizar cuando sea posible. Rx: lucencia excntrica en la regin distal de huesos largos y osteopenia.

BLASTOMICOSIS

Tratamiento:
Itraconazol 200-400 mg/d VO por 6 meses. Debridamiento quirrgico o drenajes son necesarios para acelerar la curacin. Casos refractarios: anfotericina B 0.7-1 mg/kg/d hasta una dosis total de 1.5 g. Fluconazol: alta tasa de recurrencia. La respuesta al tto es excelente.

PARACOCCIDIODOMICOSIS

Causa por P. brasiliensis, enfermedad endmica en Brasil y Venezuela. Foco primario de infeccin: pulmones. Clnica: fiebre, lceras orales, linfadenitis cervical, malestar general. Huesos usualmente comprometidos: escpula, acromion, clavcula, costillas, hmero, radio, falanges.

PARACOCCIDIODOMICOSIS

Articulacin acromioclavicular usualmente afectada por contigidad. Las lesiones en huesos producen dolor leve pero lentamente progresivo. Mayora de pacientes tienen compromiso pulmonar, dx diferencial con otras condiciones granulomatosas.

Tratamiento: Itraconazol 200 mg/d VO por 6 meses. Ketoconazol 400 mg/d VO por 6-18 meses. Tratamiento quirrgico de ser necesario. Cotrimoxazol para tratamiento prolongado (1 a 4 aos) para compromiso esqueltico.

COCCIDIODOMICOSIS

Enfermedad autolimitada causada por Coccidiodis immitis presente en el suelo. reas endmicas: suroeste de EEUU, Mxico, Central y sudamrica. Clnica: tos, disnea, fatiga, fiebre, artralgias, mialgias, rash, eritema nodoso o multiforme, mono oligoartritis en estados tempranos, osteomielitis en estados tardos.

Puede afectar la columna vertebral. Dx:

Deteccin de inmunoglobulina M po inmunodifusin, EIA, aglutinacinen ltex o precipitacin en tubo. Crecimiento de hongo en cultivo. Estudio de lquido sinovial y biopsia de tejido son buenos medios para identificar el agente.

COCCIDIODOMICOSIS

Tratamiento:

Manejo sintomtico por 1-2 semanas. Tratamiento indicado en paciente inmunosuprimidos: itraconazol 200 mg/d VO BID o fluconazol 400 mg qd por 3-12 meses. Enfermedad severa: anfotericina B 0.6-1 mg/kg/d por 7 das, luego 0.8 mg/kg qd, completando dosis total de 2.5 g, seguida de fluconazol. Ciruga puede ser requerida.

Criptococosis

Cryptococcus neoformans,
reside en el suelo e infecta las vas respiratorias. Clnica: fiebre, tos productiva o no productiva, malestar general, meningitis (HIV) Osteomielitis con absceso paravertebral, similar a TBC, a veces artritis. Dx: aislamiento del hongo en lquido sinovial o en la biopsia de tejido sinovial.

Tratamiento:

Drenaje y debridamiento quirrgico. Fluconazol 400 mg/d IV o PO por 8 semanas a 6 meses. Para enfermedad severa: anfotericina B 0.5-0.8 mg/kg/d IV junto con flucitosina 37.5 mg/kg q6h PO hasta que paciente est afebril.

Aspergilosis

A. fumigatus, A. flavus, A. niger, A. nidulans.

Prevalencia: 12 /1000000 habitantes/ao. Curso clnico variable. Diseminacin a partir de rgano envuelto (pulmn), hematgena, o por inoculacin iatrognica.

Compromiso musculoesqueltico es raro: osteomielitis o compromiso vertebral. La mayora de casos se requiere de biopsia para definir diagnstico. Tratamiento: Voriconazol 6 mg/kg IV q12h, luego 4 mg/kg IV q12h o 200 mg PO q12h. Anfotericina como rgimen alternativo. Caspofungina 70 mg IV en da 1, luego 50 mg IV qd (reduciendo a 35 mg si hay falla heptica)

Aspergilosis

Compromiso musculoesqueltico es raro: osteomielitis o compromiso vertebral. La mayora de casos se requiere de biopsia para definir diagnstico. Tratamiento:

Voriconazol 6 mg/kg IV q12h, luego 4 mg/kg IV q12h o 200 mg PO q12h. Anfotericina como rgimen alternativo. Caspofungina 70 mg IV en da 1, luego 50 mg IV qd (reduciendo a 35 mg si hay falla heptica)

Candidiasis
Resultado de infeccin diseminada. Puede comprometes el hueso, articulacin y el cartlago articular. Osteomielitis : comnmente en la columna vertebral (adultos) y huesos largos en nios. Artritis por cndida es usualmente aguda pero puede ser crnica.

Candidiasis

Dos sndromes: Monoartritis por inoculacin directa. Mono o poliartritis como complicacin de candiasis diseminada va hematgena. La clnica es similar a artritis pigena. Compromiso de costocondral en usuarios de drogas IV.

Lquido sinovial es tipo inflamatorio con predominio de PMN. Imgenes: RX, gammagrafa, RMN. Tratamiento: Anfotericina B, dosis total 2-3 g. Infecciones de prtesis refractarias, requieren remocin de la prtesis.

Esporotricosis

Sporotrichosis schenckii, hongo

dimrfico. Mayor frec: jardineros, granjeros, mineros, pacientes inmunosuprimidos. Clnica: lesiones drmica en piel, predominio de manos, ndulos pequeos, pustulares, ulceradas.

Rx: osteopenia, lesiones lticas, estrechamiento de espacio articular.

Tratamiento: Debridamiento quirrgico. Itraconazol 300 mg PO BID por 6-12 meses.

GRACIAS