Sunteți pe pagina 1din 27

PREZENTARE CAZ

DR. MDLINA STRATONE


MEDIC REZIDENT NEFROLOGIE

Anamnez
NG, Sex masculin, vrsta 80 ani, mediul rural, se interneaz pe secia de Pneumologie a Institutului Naional de Pneumologie Marius Nasta n scop diagnostic i terapeutic. Perioada internrii: 04.01.2014 13.01.2014 Dispnee la eforturi mici Tuse cu expectoraie mucoas Disfonie cronic Durere toracic Inapeten Scdere ponderal (12-15 kg, n 3 luni)

Pacient

Motivele internrii

Anamnez
AHC
Neag existena unor boli cronice n familie i a unui contact TBC Astm bronsic n tratament cronic cu CSI i CSO ( 1995) HTA grad II Ex-fumtor (10 PA), sevrat de 40 ani Consumator cronic de etanol Expunere cronic profesional la praf

APP

CMV

Tratament de fond
Seretide 50/250 g Theotard Ventolin Atacand 8 mg Prednison 5 mg Berodual 1 puff/zi 1 cp/zi

1 puff la nevoie 1 cp/zi 1 cp/zi ----

Istoricul bolii
Simptomatologia dateaz de aproximativ 3 luni (octombrie 2013). Debutul a fost insidios cu agravare progresiv a dispneei pn la dispnee de eforturi mici, tuse cu expectoraie mucoas i disfonie cronic. Pacientul cunoscut cu astm in tratament cronic cu CSI i CSO cu simptome tipice i exacerbri frecvente ale bolii n cursul acestui an n context de cea. Acuz palpitaii din luna octombrie.

Examen obiectiv la internare


Stare general
Pacient normoponderal cu stare general influenat Circulaie colateral torace anterior Adenopatie supraclavicular drept, aprox 3 cm, ferm, aderent la spaiile superficiale i profunde

Pulmonar

torace normal conformat, de sonoritate normal, MV transmis diminuat global, simetric, rare raluri sibilante, SaO2=98%aa.

Cardiovasclar

zgomote cardiace aritmice, tahicardie, AV=130b/min, fr sufluri cardiace sau vasculare, puls palpabil n periferie,TA=130/80 mmHg varice la nivelul membrelor inferioare

Digestiv

abdomen suplu, mobil cu respiraia, nedureros spontan i la palpare ficat la 3 cm sub rebordul costal, ferm, sensibil, cu suprafa neted

Diagnostic de etap
Anamnez
Disfonie cronic, scdere n greutate, inapeten, dureri toracice (sindrom consumptiv)

Examen clinic
Circulaie colateral torace anterior (sindrom de VCS) i adenopatie supraclavicular dreapt, ferm, nedureroas i aderent la planurile profunde i sperficiale

Diagnostic prezumtiv: Neoplasm bronhopulmonar

Examene paraclinice de laborator


HLG
Anemie uoar, normocrom, normocitar (Hg = 10.2 g/dl, MCV=83 fl, MCHC= 34g/dL)

Examen sput banal


Microscopie- relativ frecvente PMN, relativ frecveni cocobacili gram negativi extracelulari .

Spirometrie
Disfuncie ventilatorie mixt sever cu VEMS aprox 31% din valoarea prezis

Pletismografie
DVO sever cu VEMS 22 % din valoarea prezis

Deviere la stnga a formulei leucocitare (PMNs = 81.3%, Ly = 13.3%)

Cultivare bacterii aerobe (Haemophilus Parainfluenzae)

Hiperinflaie pulmonar (RV 189,5 =L, TLC= 110,3 L)

Sindrom biologic inflamator ( VSH = 80 mm/1h)

Rezisten central la flux. Difuziune alveolo-capilar sczut moderat cu scderea constantei de transfer(KCOc=67.2%, DLCOc=46.1%)

Examinri paraclinice imagistice


Opacitate de aprox 3/5 cm situat parahilar de partea dreapt, intensitate subcostal, contur neregulat, neomogen prin prezena bronhogramei aerice, cu dispariia spaiului intercardiohilar. Lrgirea mediastinului superior Diafragm drept accesionat Calcificri de inel aortic

Examinri paraclinice imagistice

Investigaii suplimentare
Puncie ganglionar

Examen histopatologic: frecvente hematii, frecvente placarde neoplazice (carcinom epidermoid - NSCLC)
Bronhoscopie cu biopsie, aspirat citologic +/BK (refuz)

Mediastinoscopie (refuz)

Investigaii suplimentare
n cursul primelor ore de la internare face un episod de flutter atrial cu transmitere de 2:1. Se realizeaz convertirea medicamentoas (Cordarone). ECG:
-Tahicardie sinusal, axa la 60 -AV = 120 b/min, fr modificri de repolarizare -(2 ECG-uri repetate la 2 zile de la internare)

Ecocardiografie:
-Modificri valvulare degenerative, -Scleroz aortic, -Funcia sistolic VS global conservat, -HTP uoar, -Disfuncie sistolic tip relaxare ntrziat.

Test de mers 6 minute: Fr desaturare, distan parcurs normal.

Diagnostic diferenial
Argumente pro
1. Sex masculin 2.Vrst peste 55 ani 3.Imunodepresie 4. Semne de sindrom consumptiv, inflamator, de VCS 5. Afectare ganglionar hilar, paratraheal uni sau bilateral, supraclavicular ( ggl mari, simetrici, nedurerosi, fr tendin la abcedare, tendin la confluere n bloc adenopatic, ) 6. anemie, limfopenie,deviere la stnga a formulei lecocitare

1. Limfom Hodgkin
1. Component genetic absent : HLA-A1, -B5, -B8 2. Fr antecedente de infecie cu EBV 3.Fr dureri osoase, dureri la nivel ggl post ingestie de alcool 4. Fr prurit 5. Neconfirmat la examenul histopatologic 6. Recomandare: mediastinoscopie cu biopsie ggl i biopsie osoas, analiz imuno-histochimic,ionogram,fibrinogen, FA, LDH, serologie EBV

Argmente contra

1. forma scelro-nodular noduli limfoizi cu benzi fibroasecare modific arhitectura ggl,


afectare preponderent a ggl mediastinali i supraclaviculari, mai fcv la persoane tinere, n special femei.

2. forma cu celularitate mixt de la infiltrat limfocitar pn la cel de tip sarcomatos, fcv


la pacienii vrstnici. Zone neregulate de necroz i fibroz. Prognostic nefavorabil.

Diagnostic diferenial
1. Sex masculin

Argumente pro

2. Vrst peste 60 ani 3. Imunodepresie 4. Afectare ganglionar 5. Hepatomegalie clinic 6. Anemie, limfopenie, deviere la stnga a formulei leucocitare 7. Sindrom inflamator i consumptiv 8. Sindrom de VCS

2. Limfom NonHodgkin
1. Fr component genetic 2. Fr istoric de infecie cu EBV sau Helicobacter Pylori

Argumente contra

3. Fr splenomegalie decelabil la examenul clinic 4. Neconfirmare examen histopatologic 5. Se recomand : mediastinioscopie cu biopsie ggl, bipsie osoas, analiz imuno-histochimic, serologie EBV, ionogram, fibrinogen, FA, LDH, echografie abdominal

Diagnostic diferenial
Argumete pro 3. Sarcoidoz stadiul I Argumente contra
1. Dureri toracice 2. Disfonie 3. Febr 4.Tulburri de ritm

1. Aspectul Rx nespecific (adenopatii

hilare bilaterale simetrice, aspect policiclic) 2. CT cu aspect nespecific 3. Prezena metastazei cerebeloase drepte i a sindromului de impregnare neoplazic 4. Recomadare de bronhsocopie

Diagnostic diferenial
Argumente pro 4. Tuberculoz extrapulmonar
(diseminare limfohematogen)
1. Se localizeaz frecvent la nivel supraclavicular i laterocervical 2. Adenopatie nedureroas, ferm

Argumente contra

1. Frecvent la copii i femei tinere 2. Neag contact TBC sau antecedente de tuberculoz 3. Adenopatie cu tegmente supraadiacente nemodificate, aderent la planurile profunde i superficiale 4. Aspect Rx i CT neconcludente (opacitate neomogen cu zone de necroza de cazeificare) 5. Prezena metastazei cerebeloase drepte i a sindromului de impregnare neoplazic 6. Recomandare: bronhoscopie cu biopsie, cultura BK din prelevatul ggl

Diagnostic diferenial
1. Stare general alterat 2. Tuse 3. Dispnee progresiv 4. Opacitatea cu contur neregulat la nivelul mediastinului anterior la examenul CT 5. Rx : largirea mediastinului 1. Rx : Opacitate neomogen, neregulata, intensitate supracostal (oase, dini) la nivelul mediastinului anterior 2. Aspect neconcludent la examenul CT 3. Prezena metastazei cerebeloase i a semnelor de impregnare neoplazic 4. Recomandri : Rx profil drept, mediastinscopie

Argumente pro 5. Teratom Argumente contra

Diagnostic diferenial

Argmente pro 6. Lipomatoz mediastinal Argmente contra

1. Tuse 2. Dispnee progresiv 3. Turere toracic 4. Sindrom de VCS 5. CTS prelungit

1. Aspectul CT : opacitate heterodens, tendin de confluare, posibil bloc adenopatic 2. Metastaz cerebeloas dreapt 3. Semne de impregnare neoplazic

Diagnostic diferenial

Argumente pro
7. Determinri secundare Argumente contra

1. Inapeten 2. Scdere n greutate 3. Dispnee 4. Anemie normocrom, normocitar 5. Deviere la stnga a formulei leucocitare

1. Nu s-au evideniat modificri neoplazice primare pe Rx i CT ATENIE: NEOPLASM TESTICULAR

Diagnostic pozitiv
Anamnez i examen clinic

Investigaii paraclinice, imagistice

Examen histopatologic

Tumor mediastinal dreapt, stadiul IV (T4N3M1) - carcinom epidermoid (scuamos)

Bronectazii bilaterale Boal pulmonar obstructiv cronic stadiul IV risc D (exacerbri frecvente cu Haemophilus Influenzae) HTP moderat Sindrom de ven cav superioar Flutter atrial convertit chimic la ritm sinusal Scelroz aortic HTA stadiul II Anemie usoar normocrom, normocitar n context neoplazic

TRATAMENT
MSURI GENERALE
Evitarea frigului, a umezelii i a efortului fizic intens i prelungit Monitorizare prin medicul de familie Luarea n eviden oncologic i nceperea tratamentului oncologic Oxigenoterapie 2.5 L/ min, la nevoie ( n scop paleativ) Vaccinare antigripal sezonier

ETIOPATOGENIC
Amoxiplus 1.2 gx2/zi Ciprofloxacin 500mgx2/zi conform ATB Symbicort 320/9 gx2/zi Spiriva 1 cps/zi Diltiazem 30 mgx3/zi Medrol 32 mg/zi iniial, cu doze descescnde Ventolin 1-2 puff la nevoie Clexane 0.6 mlx2/zi Atacand 8 mg/zi Simvacard 20 mg/zi Enap 10 mg/zi Omez 20 mg/zi

Particularitatea cazului
Pacientul a urmat tratament CTS cu administrare inhalatorie i oral de lung durat care a determinat scderea imunitii organismului cu favorizarea episoaelor infecioase i a proceselor plastice. n ciuda examenului histopatologic realizat pe piesa obinut n urma punciei ganglionare nu putem exclude diagnosticul de limfom (posibil limfomul coexist cu tumora

pulmonar) Limfomul metastazeaz cerebelos mai frecvent dect


carcinomul epidermoid.

Discuii
CBP are o inciden mai mare la sexul masculin n cadrul mortalitii specifice prin cancer, CBP ocup locul I la brbai i locul III la femei. Frecvena maxim a bolii este ntlnit la vrste cuprinse ntre 40-70 ani. Cancerul epidermoid (scuamos) reprezint aprox 30-50% din totalitatea cazurilor de carcinom bronic. Se dezvolt fcv pe zone de metaplazie scuamoas a epitelului bronic sau zone de displazie. Localizare central cu ritm lent de cretere Evoluia este spre excavare (necroz intratumoral), cu formarea de caviti cu perei groi, anfractuoi.

Discuii
Factorii de risc corelai cu un prognostic nefavorabil n general prezena simptomelor pulmonare dimensiunile tumorii > 3 cm metastazele multiple ganglionare invazia vascular numrul mare de vase tumorale pe blocul tumoral Factorii de prognostic nefavorabil n stadiile avansate (III nerezecabile i IV) sexul masculin statusul de performan depreciat pierderea ponderal > 10% n 6 luni naintea diagnosticului prezena simptomelor sistemice valorile crescute ale LDH seric i sczute ale hemoglobinei

Principii de tratament (tratament local)


Radioterapia (RT) toracic, considerat ca tratament standard pentru CBP local avansate inoperabile, determin un impact limitat asupra supravieuirii, i obine remisiuni pe termen lung n numai 10% din cazuri Rezultatele obinute de RT singur n formele local avansate sunt nesatisfctoare: supravieuire medie 9-13 luni, supravieuire la 2 ani 1520% i supravieuire la 5 ani 3-5% Asocierea concomitent a chimioterapiei (CHT) la RT crete supravieuirea n formele local avansate de CBP - tratamentul chirurgical nu amelioreaz supravieuirea n comparaie cu CHTRT secvenial sau concomitent definitiv la pacienii n stadii avansate - administrarea concomitent a CHT-RT amelioreaz supravieuirea, dar cu preul unei toxiciti importante (esofagita acut)

Principii de tratament (tratament sistemic)


Chimioterapia a devenit n ultima decad un tratament-cheie al CBPNM avansate. Chimioterapia (CHT) bazat pe cisplatin poate conduce la prelungirea supravieuirii, controlul simptomelor i o calitate a vieii superioar comparativ cu tratamentul Dei ameliorarea supravieuirii este semnificativ statistic, acest avantaj este mic i este limitat numai la pacienii cu stare general bun Sunt necesare 3-6 cicluri pentru a obine supravieire optimal i toxicitate minim

Principii de tratament (tratament simptomatic)


Pacienii cu pierdere ponderal i comorbiditi asociate la momentul diagnosticului prezint un prognostic nefavorabil, cu o speran de via de 5 pn la 7 luni, ce nu poate fi prelungit prin chimioterapie sau radioterapie; n aceste situaii se recomand tratamentul simptomatic i/sau antalgic -simptomele secundare terapiilor oncologice (greaa, vrsturile, astenia) -n relaie cu boala: durerea, dispneea (afectarea parenchimului, pleurezie), ataxia (afectare cerebral, neuropatia periferic) i confuzia mental (efecte metabolice). Tratamentul antiemetic este esenial la pacienii care primesc CHT Anxietatea este o problem frecvent la pacienii cu cancer, fiind amplificat n cazul CBP de senzaia de lips de aer; se vor administra anxiolitice i/sau sedative.