OBJETIVO Estandarizar las tcnicas anestsicas y farmacolgicas para el manejo oportuno y adecuado del dolor agudo post operatorio

en pacientes neonatales, peditricos y adultos.

RESPONSABLES Mdicos Anestesistas: Realizar tcnicas anestsicas e indicar frmacos segn protocolo. Medico Tratante quirrgico: Indicar frmacos segn protocolo. Enfermeras y/o matronas clnicas: Medir y Supervisar Evaluacin del dolor. Planificar atencin de Enfermera.

RESPONSABLES Auxiliar de anestesia: preparar medicamentos e insumos (catteres peridurales, raqudea, etc.) y asistir al anestesista en los procedimientos anestsicos, adems de, administrar los medicamentos indicados por ste. Instrumentistas Quirrgicos: colaborar en la realizacin de procedimientos anestsicos, cuando sea necesario. Tcnico de Enfermera: Evaluacin del dolor y ejecucin del plan de tratamiento.

EVALUACIN DEL DOLOR AGUDO

La cuantificacin de la intensidad del dolor es fundamental. Se recomienda evaluar en base a EVA. La manera adecuada es preguntando o mostrando una regla: Cunto dolor tiene Usted de 0 a 10? Si 0 es nada de dolor y 10 es el peor dolor imaginable (supera al mximo conocido o tolerable). Se debe realizar esta evaluacin en reposo (EVA de reposo), y en inspiracin profunda, tos o cambios de posicin (EVA dinmico) en el caso de los adultos.

EVALUACIN DEL DOLOR AGUDO

Para evaluacin de dolor postquirrgico en nios se utilizar: TABLA DE CARAS o NUMERICA.

ESTRATEGIAS DE MANEJO EN DOLOR AGUDO EN UNIDAD DE RECUPERACIN POST ANESTSICA

La base estratgica es utilizar una terapia multimodal consistente en combinar frmacos y tcnicas analgsicas para optimizar la eficacia, disminuyendo dosis y los efectos colaterales y potenciales reacciones adversas de cada uno de ellos.

ESTRATEGIAS DE MANEJO EN DOLOR AGUDO EN UNIDAD DE RECUPERACIN POST ANESTSICA

Se combina el uso de: AINES, opioides y anestsicos locales (bloqueo local, de nervio perifrico, bloqueo neuroaxial o infusin EV). Se inicia la terapia analgsica lo antes posible, idealmente en el intra-operatorio. Usar de preferencia la va endovenosa. La analgesia preventiva es ms efectiva si se usan anestsicos locales antes del trauma quirrgico.

ESTRATEGIAS DE MANEJO EN DOLOR AGUDO EN UNIDAD DE RECUPERACIN POST ANESTSICA

AINES : Se cuenta con ketarolaco (amp.) 30mg, metamizol (amp) 1 gramo, diclofenaco (amp) 75 MG. para administracin intermitente o continua. Ketorolaco: La dosis recomendada en nios es de 0,5-1 MG/Kg./dosis cada 6-8 horas. No sobrepasar 2 MG/Kg. en 24 horas. Es aceptable su uso por periodos cortos en pacientes lactantes( 2 a 3 dias).

En adultos las dosis son de 30 mg cada 6 o 8 hrs. Se recomienda precaucin en pacientes con riesgo de hemorragia y alteracin de la funcin renal: en estos casos limitar o eliminar uso de AINES y usar drogas tipo paracetamol u opiceo.

Metamizol: Dosis de 25-30 mg/kg en nios cada 6 o 8 hrs. En Adulto dosis de 1 a 2 gramos cada 8 hrs. Hay que tener presente la hipotensin que pueda presentarse durante su administracin.

No usar metamizol si hay factores de riesgo de agranulocitosis (por ej. quimioterapia). Diclofenaco: Dosis de 75 mg cada 12 hrs en adulto, y de 1 a 3 mg/kg en nios.

ANALGESIA CON OPIOIDES

En primera instancia se usa un AINE como tratamiento del dolor postoperatorio. Si a pesar de esto se presenta EVA de reposo mayor o igual a 5 se debe iniciar el uso de opiceos. Estos constituyen las drogas ms tiles en el manejo del dolor moderado a severo, adems de su uso como coayudantes de la anestesia general.

ANALGESIA CON OPIOIDES

Es un grupo de frmacos que tienen una accin analgsica ms potente y dosis dependiente. Debido a su interaccin con los diferentes tipos de receptores opioides existentes, pueden producir una gran gama de efectos indeseados: sedacin, depresin respiratoria, retencin urinaria, constipacin, prurito, nauseas o vmitos y espasmo del esfnter de Oddi. Por lo que su uso en pabelln se realiza siempre bajo monitorizacin de:

Oximetra continua para pesquisar desaturacin en forma precoz. Adems se debe evaluar la frecuencia respiratoria y el grado de sedacin (escala de Ramsay: de 0 despierto a 4 muy sedado). Una frecuencia respiratoria menor de 12 por minuto en adultos sugiere depresin respiratoria significativa, la que demanda al menos observacin y aporte extra de oxgeno. Frecuencias menores pueden demandar suspensin de opioides, reduccin de dosis o reversin con antagonista (naloxona i.v.)

Otras evaluaciones de importancia son: la aparicin de nauseas y vmitos, prurito, retencin urinaria, alteracin de parmetros hemodinmicos, y el grado de bloqueo motor si se est usando un bloqueo regional para el control del dolor. Se realizan estos controles en forma seriada a lo largo del post-operado. Metadona: Uso habitual en dosis de 2,5 a 10 mg c/12 o 24 hrs en adultos y en nios 0,05-0,1 mg /kg c/12 h.

Tiene vida media larga (riesgo acumulacin con dosis repetidas) en pacientes adultos mayores se inicia en general con 2-3 mg cada 10 o 15 minutos , titulando hasta conseguir efecto analgsico.

Morfina: Uso habitual es endovenoso en dosis de 2-3 mg i.v. c/15 a 20 minutos hasta lograr EVA<=3 en los adultos.

En los nios 0,05-0.1 mg/kg c/4-6 horas. Mximo 0,5 mg/kg/da. El pick plasmtico y comienzo accin clnica se aprecian a los 10-20 min, el efecto mximo se alcanza a los 40 minutos. Adems se utiliza en bomba de infusin continua asociado o no a AINE de 0,01 a 0,05 mg/kg/hr.

Recordar que en pacientes con insuficiencia renal aguda se acumulan sus metabolitos activos. Adems se puede usar via sub-aracnoidea (anestesia espinal) asociado al anestsico local permitiendo buena analgesia hasta por 24 hrs, debiendo tener el cuidado de mantener durante ese periodo al paciente en una unidad con monitorizacin continua de oximetra.

Fentanyl: Uso endovenoso en el postoperado es en bolos de rescate de 0,5 a 1mg/kg dosis adulto y nios dada su rapidez en actuar. Adems se utiliza para infusiones endovenosas continuas continuas junto a AINES en dosis de 1 -2 ug/kg/ hora en ventilacin espontnea. 1-10 ug/kg/h en ventilacin controlada.

ANALGESIA EPIDURAL : Es una tcnica que debe ser realizada solo por anestesistas. Y el catter peridural solo debe ser manipulado por anestesista o personal autorizado nicamente. Se plantea su utilizacin en cirugas que producen dolor severo o cuando se prev un componente de dolor incidental importante. La puncin en el adulto se debe realizar segn el lugar de la ciruga para lograr un bloqueo segmentario apropiado: T5-T6 para ciruga torxica, T8-T9 para abdomen superior, T11-T12 para abdomen inferior, L2-3 para extremidades inferiores.

INDICACIN OPIOIDES POR VA EPIDURAL O

CAUDAL DOSIS NICA EN NIOS

Pacientes operados de ciruga trax, abdomen o extremidades inferiores, con dolor moderado a severo menor a 12-18 horas de duracin. Generalmente, pero no siempre asociada a anestsicos locales. No se recomienda el uso de opioides epidurales en menores de 3-6 meses de edad.

Adems de los bolos por catter se puede utilizar una perfusin continua, con el cuidado de bloquear todos los posibles puntos de puncin de las bajadas de suero para evitar un inyeccin peridural accidental de otro frmaco distinto de opiceo o anestsico local. Se deben dejar registro claro de los frmacos usados, la dilucin, y rangos de velocidad de infusin debiendo el paciente permanecer en una unidad que cuente con la adecuada monitorizacin.

Se pueden utilizar como anestsicos locales lidocana 2%, bupivacaina 0,5 o 0,75%. En diluciones de Bupivacana: 0,1-0,125% para infusin continua. En el caso de los bolos por catter: Morfina: 2-6 mg (efecto dura 12-24 horas) Fentanyl: 50-100 ug (dura 4-6 horas) Sufentanil: 30-60 ug (dura 3-5 horas)

Mezcla AL+ opioides: (modo infusin) AL + morfina 0,05 mg/ml AL + fentanyl 1,66-2 ug/ml

Todas las infusiones se preparan en solucin fisiolgica al 0.9%. Se insiste en que debe existir monitorizacin continua de la SaO2 y/o control horario de la frecuencia respiratoria (si esta es <12-15, segn la edad del paciente, avisar al mdico responsable o al mdico anestesilogo a cargo) Debe tenerse presente que la depresin respiratoria provocada por los opiceos no necesariamente se manifiesta por disminucin progresiva de la frecuencia respiratoria, si no que puede tratarse de apnea. Si el tiempo de apnea es suficientemente largo pueden provocar la muerte del paciente. Toda otra droga con potencial efecto depresor de la respiracin o suplementos endovenosos de opiceos deben ser autorizados por el anestesilogo. Debe existir disponibilidad de elementos de resucitacin.

ANALGESIA POR MEDIO DE BLOQUEOS DE NERVIOS PERIFERICOS

Cada vez ms se utilizan los bloqueos de nervio perifrico en distintas cirugas Recomendaciones de dosis para bloqueo nico:

Bupivacana: 0,25% con/sin lidocana 1% con/sin adrenalina 1:200.000. Duracin accin 6-12 horas. Levobupivacana 0,25%

RECOMENDACIONES DE TIPOS DE BLOQUEO DE ACUERDO AL SITIO O TIPO DE LA CIRUGA:

Bloqueo plexo braquial: ciruga extremidad superior Bloqueo nervios extremidad superior: ciruga extremidad superior Bloqueo intercostal: ciruga trax, fracturas costales Bloqueo iliohipogstrico, ilioinguinal: ciruga hernia inguinal, ciruga escrotal Bloqueo nervio dorsal del pene: ciruga peneana Bloqueo nervio femoral y 3 en 1: ciruga cadera, rodilla, muslo, trauma, extremidades Bloqueo nervio citico: ciruga bajo rodilla y pi, trauma extremidades Bloqueo regional del pi: ciruga del pi.

TRATAMIENTO DE EFECTOS SECUNDARIOS INDESEABLES

DE LOS OPICEOS EN ADULTOS

Nuseas y vmitos: ondansetron 4-8 mg i.v., droperidol 1,25 mg i.v., metoclopramida 10 mg i.v., dexametasona 4-8 mg i.v. Prurito: clorprimetn 4 mg i.v. Depresin respiratoria: naloxona 80 ug i.v. (entre 25 ug/kg c/5 min), O2, asistir la ventilacin. Retencin urinaria: medidas fsicas, sondeo vesical.

TRATAMIENTO DE EFECTOS SECUNDARIOS EN

NIOS

Nuseas y vmitos: Se produce hasta en un 50% de los pacientes que reciben opioides por cualquier va. Usar profilaxis con metoclopramida 0,15 mg/kg c/ 6 h por va i.v. y dexamesatona 0,1 mg/kg i.v. (4 mg en pacientes con ms de 20 kg). Como droga de rescate si las nuseas y vmitos son invalidantes o se perpetan, usar ondansetron 0,15 mg/kg i.v., en nios ms grandes usar droperidol 0,02-0,075 MG/Kg. en bolo i.v. y excepcionalmente propofol en dosis bajas.

Prurito: No se relaciona con la dosis. Afecta entre 30-100% de los pacientes, puede responder al uso de clorfenamina, propofol y naloxona en dosis bajas. Retencin urinaria : Se presenta en un tercio de los pacientes, principalmente con la administracin neuroaxial. Puede requerir cateterizacin urinaria y se correlaciona con la dosis administrada.