Claudia Simian
DESPRE PACIENT
S. I., 77 ani, sex masculin,mediul urban
MOTIVELE PREZENTARII:
dureri anginoase palpitatii de aproximativ 3 saptamani
DESPRE PACIENT
APP: 1994 AVC hemoragic operat 2003 angina pectorala 2007 adenom de prostata
DESPRE PACIENT
TRATAMENT LA DOMICILIU:
Betaloc Zok 50mg/zi Maycor 20 mg x3/zi Aspenter 75mg/zi Nitromint spray Alfuran 10mg/zi Avodart 0,5mg/zi
DESPRE PACIENT
EXAMENE PARACLINICE
DESPRE PACIENT
VSH=2mm/h Hb=16,4 mg/dl Ht=47% GA=6980 elem/mm3 FL: Ly=18%, N=73%, M=7% Tr=196200 elem/mm3
Uree=46 mg% Creatinina=1,42 mg% Na+=135 mmol/l K+=4,1 mmol/l RA=26 mmol/l Glicemie=127 mg% Colesterol=196 mg% Trigliceride=129 mg% HDL-colesterol=32 mg% LDL-colesterol=119 mg% TGO=19 UI/L TGP=12 UI/L GGT=22 UI/L TSH=1,1 UI/ml FT4=1,4 UI/ml
SUMAR URINA: albumina absent, glucoza absent, sediment cu rare saruri amorfe.
DESPRE PACIENT
Ecocardiografie: crosa Ao=35 mm, SIV=8 mm, VS=66 mm, PPVS=7 mm, FE=55%, FS=29%, AS=40/48/61 mm, AD=47/52 mm, gradient VSAo=7 mmHg, E/A neanalizabil, akinezie lateroapicala si antero-apicala. Valva tricuspida normala. Valva mitrala usor ecodensa. Valva aortica ecodensa. Regurgitare aortica gr I. VCI nedilatata, cu colaps inspirator prezent. Eco Doppler vascular: artere carotide de aspect normal.
DESPRE PACIENT
4 XII 2008
Ora 5:30 Pacientul reclama alterarea starii generale, fara a putea detalia acuzele. Clinic: mioclonii membrul inferior drept, tulburari de sensibilitate si scaderea fortei musculare la nivelul membrului superior drept, nistagmus lateral, dizartrie. TA=210/100 mmHg, FC=57 b/min. Recomandari: Captopril 25 mg sl, Furosemid 20 mg iv.,
4 XII 2008
CT cerebrala (ora 8:00):
zona parenchimatoasa sechelara, cu densitati lichidiene, situata superficial O-P stg, in vecinatatea unei lipse de os chirurgicale, cu dilatatrea secundara a prelungirii occipitale a ventriculului lateral stang. Atrofie cerebrala globala. Modificari manifeste de ateroscleroza.
Diagnosticul - AVC in evolutie. Recomandari : Cerebrolysine 5 ml f I/zi, SG 5% 1000 ml, HHC 25 mg fl II/zi iv. Greturi si varsaturi cu continut alimentar: Metoclopramid f1/2. Monitorizare ecg, regim hidric.
4 XII 2008
Ora 14:35 TA=175/85 mmHg Durere toracica anterioara cu iradiere in membrul superior stang. ECG: modificarea aspectului initial in V2-V6. Examenul CT a exclus AVC hemoragic. Recomandari: Captopril 25 mg sl, ulterior Arixtra 2,5 mg.
Ora 17:30 Acuze subiective polimorfe nesistematizate (cefalee, durere toracica). Fara semne de focalizare: fara deficit motor, fara nistagmus, pupile egale. ECG: fata de traseul anterior, accentuarea supradenivelarii ST urmata de T negativ V4-V6.
4 XII 2008
Se decide tromboliza cu Rapilysine 10+10 UI, urmata de heparinoterapie cu 800 UI/h. ECG dupa tromboliza: reducerea supradenivelarii segmentului ST, fara EsV. Accentuarea durerii in timpul trombolizei, calmata de Mialgin 1 ml din dilutie repetat.
DESPRE PACIENT
4 XII 2008
ORA 21:00 Aspect electrocardiografic net ameliorat. Fr durere anginoas. Stare de agitaie psiho-motorie, fr modificarea modificarea statusului neurologic.
500
CK
400
300
LDH
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
CK-MB
140 120
11 9
40 20 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 TGO
9 XII 2008
8 XII 2008
TA=85/45 mmHg, FC=110/min
Recomandari: Voluven fl I piv, Dopamina 5 mcg/kgc/min. Continua cu voluven pana la 1000 ml piv. Monitorizare ecg si repaus la pat. Ulterior fibrilatie atriala. Mentine
starea generala grava. 17:00 TA=95/50 mmHg sub Dopamina.
Subfebril, T=37,7 C.
Recomandari: Algocalmin f I iv, Ampiplus 1,5g fl III pe zi, Furosemid 10 mg iv. 22:30 Pacient agitat, prezinta durere in etajul abdominal superior. Melena in cantitate mare. Recomandari: Controloc fl I iv.
FiA fvm 90/min infarct miocardic anterior stadiul electric subacut V1-V5
10 XII 2008
DIAGNOSTICE FINALE: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. STOP CARDIORESPIRATOR SOC CARDIOGEN CARDIOMIOPATIE DILATATIVA ISCHEMICA INFARCT MIOCARDIC ANTERO-EXTENSIV ACUT (tromboliza cu reteplase) ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL (1999) REMIS PARTIAL RABDOMIOLIZA INSUFICIENTA RENALA ACUTA TULBURARI DE CONDUCERE ATRIOVENTRICULARE (BLOC ATRIO-VENTRICULAR DE GRAD INALT, GRADUL II MOBITZ II, GRADUL I)
DISCUTII
Status pro-coagulant
DISCUTII
ICA & IMA furtuna perfecta
Soc hipovolemic
Soc cardiogen
DISCUTII
M. Gheorghiade, 2006
DISCUTII
Este recomandata intreruperea treptata a administrarii de metoprolol
IMA
Indicatiile si contraindicatiile trombolizei
RABDOMIOLIZA +FiA
HDS-melena
DISCUTII
Precautii Metoprolol In caz de cardiopatie ischemica tratamentul trebuie intrerupt gradat, timp de 1-2 saptamani, incepand in acelasi timp, daca este necesar, tratamentul de inlocuire, pentru a evita agravarea anginei pectorale. Tratamentul la bolnavii anginosi nu trebuie intrerupt brusc, deoarece se pot produce tulburari grave de ritm, infarct miocardic sau moarte subita.
http://www.procto.ro/metoprolol/
DISCUTII
Un examen CT nativ poate constitui baza pentru a distinge un AVC ischemic, AVC hemoragic sau HSA. Acesta trebuie facut inaintea initierii tratamentului specific. Uneori, ischemia nu este vizibila in primele 48-72 ore de la debut, dar aparatele foarte performante pot recunoaste o serie de semne precoce in primele 3-6 ore (absorbtia scazuta a razelor X de materia cenusie, obliterarea focala a sulcusurilor si cisternelor, semnul art.cerebrale medii hiperdense).
web.clicknet.ro/sjusv/images/protocoale/neuro/2AVC.doc
DISCUTII
DISCUTII
HEMODINAMICA ICA
DISCUTII
TAS > 100 mmHg
Oxigen/CPAP Furosemid +/- Vasodilatator Evaluare clinica TAS 90-100 mmHg TAS < 90 mmHg
Vasodilatator
(NTG, nitroprusiat, nesiritide)
Levosimendan
RASPUNS FAVORABIL
Diuretic, ACEI/ARB, BB
FARA RASPUNS
Inotrop, vasopresor Terapie mecanica
ESC 2008
DISCUTII
Indicatiile de tromboliza: - supradenivelare de ST peste 2 mm n cel putin 2 derivatii care privesc acelasi teritoriu - bloc major de ramura stnga nou aparut - absenta contraindicatiilor
Contraindicatii absolute de tromboliza: > hemoragii active > AVC hemoragic sau AVC de cauza incerta n antecedente (indiferent de vechime) > AVC ischemic n ultimele 6 luni > ulcer activ, cu hemoragie n ultimele 3 saptamni > interventii chirurgicale majore sau traumatisme craniene n ultimele 3 saptamni > diateze hemoragice, sindroame hemoragipare > disectia de aorta > neoplasm cunoscut > NSTEMI (unde riscurile tratamentului trombolitic sunt inacceptabile, comparabil cu beneficiile)
Contraindicatii relative de tromboliza: > accident ischemic tranzitor n ultimele 6 luni > AVC ischemic n antecedente, mai vechi de 6 luni > ulcer cu hemoragie digestiva n antecedente, dar nu mai recenta de 3 saptamni > sarcina n evolutie > prima saptamna postpartum > punctii n zone necompresibile > terapie anticoagulanta orala > resuscitare traumatica > HTA severa necontrolata > endocardita infectioasa > boli hepatice sau renale severe > tromboliza cu streptokinaza n ultimul an (datorita riscului major de reactii alergice)
DISCUTII
DISCUTII
DISCUTII
DISCUTII