Dr. Diana Cimpoesu Dr. Vanina Ardelean Dr.

Claudia Simian

DESPRE PACIENT
S. I., 77 ani, sex masculin,mediul urban

MOTIVELE PREZENTARII:
dureri anginoase palpitatii de aproximativ 3 saptamani

Nefumator. Consumator ocazional de alcool. Pensionar.

DESPRE PACIENT

AHC: 2 surori cu HTA decedate 1 fiu cu neoplasm osos decedat

APP: 1994 AVC hemoragic operat 2003 angina pectorala 2007 adenom de prostata

DESPRE PACIENT

TRATAMENT LA DOMICILIU:
Betaloc Zok 50mg/zi Maycor 20 mg x3/zi Aspenter 75mg/zi Nitromint spray Alfuran 10mg/zi Avodart 0,5mg/zi

DESPRE PACIENT

EXAMEN FIZIC GENERAL:

Stare generala influentata T=173 cm, G=64 kg IMC=22 kg/m2 normoponderal

EXAMENE PARACLINICE

DESPRE PACIENT
VSH=2mm/h Hb=16,4 mg/dl Ht=47% GA=6980 elem/mm3 FL: Ly=18%, N=73%, M=7% Tr=196200 elem/mm3
Uree=46 mg% Creatinina=1,42 mg% Na+=135 mmol/l K+=4,1 mmol/l RA=26 mmol/l Glicemie=127 mg% Colesterol=196 mg% Trigliceride=129 mg% HDL-colesterol=32 mg% LDL-colesterol=119 mg% TGO=19 UI/L TGP=12 UI/L GGT=22 UI/L TSH=1,1 UI/ml FT4=1,4 UI/ml

SUMAR URINA: albumina absent, glucoza absent, sediment cu rare saruri amorfe.

BAV grad II Mobitz II

BAV grad I, BAV grad II Mobitz II

RS BAV grad II Mobitz II QR DIII subdenivelare ST V4-V6

DESPRE PACIENT

Ecocardiografie: crosa Ao=35 mm, SIV=8 mm, VS=66 mm, PPVS=7 mm, FE=55%, FS=29%, AS=40/48/61 mm, AD=47/52 mm, gradient VSAo=7 mmHg, E/A neanalizabil, akinezie lateroapicala si antero-apicala. Valva tricuspida normala. Valva mitrala usor ecodensa. Valva aortica ecodensa. Regurgitare aortica gr I. VCI nedilatata, cu colaps inspirator prezent. Eco Doppler vascular: artere carotide de aspect normal.

DESPRE PACIENT

EVOLUTIE CLINICA FAVORABILA, PANA PE 4.XII.2008, SUB TRATAMENT CU:

Isonit 20 mg x3/zi Aspenter 75 mg/zi Miofilin 240 mg x 2/zi

RS BAV grad I QR DIII, aVF unda T (-)/ aplatizata V4-V6

4 XII 2008
Ora 5:30 Pacientul reclama alterarea starii generale, fara a putea detalia acuzele. Clinic: mioclonii membrul inferior drept, tulburari de sensibilitate si scaderea fortei musculare la nivelul membrului superior drept, nistagmus lateral, dizartrie. TA=210/100 mmHg, FC=57 b/min. Recomandari: Captopril 25 mg sl, Furosemid 20 mg iv.,

SG 5%+vitamina B1+vitamina B6+Piracetam piv lent

Ora 6:15 Pacient constient, cu deficit motor hemicorp drept, nistagmus lateral. Se contacteaza Clinica Neurologie de garda pt consult.

4 XII 2008
CT cerebrala (ora 8:00):
zona parenchimatoasa sechelara, cu densitati lichidiene, situata superficial O-P stg, in vecinatatea unei lipse de os chirurgicale, cu dilatatrea secundara a prelungirii occipitale a ventriculului lateral stang. Atrofie cerebrala globala. Modificari manifeste de ateroscleroza.

Diagnosticul - AVC in evolutie. Recomandari : Cerebrolysine 5 ml f I/zi, SG 5% 1000 ml, HHC 25 mg fl II/zi iv. Greturi si varsaturi cu continut alimentar: Metoclopramid f1/2. Monitorizare ecg, regim hidric.

4 XII 2008
Ora 14:35 TA=175/85 mmHg Durere toracica anterioara cu iradiere in membrul superior stang. ECG: modificarea aspectului initial in V2-V6. Examenul CT a exclus AVC hemoragic. Recomandari: Captopril 25 mg sl, ulterior Arixtra 2,5 mg.

Ora 17:30 Acuze subiective polimorfe nesistematizate (cefalee, durere toracica). Fara semne de focalizare: fara deficit motor, fara nistagmus, pupile egale. ECG: fata de traseul anterior, accentuarea supradenivelarii ST urmata de T negativ V4-V6.

4 XII 2008

Se decide tromboliza cu Rapilysine 10+10 UI, urmata de heparinoterapie cu 800 UI/h. ECG dupa tromboliza: reducerea supradenivelarii segmentului ST, fara EsV. Accentuarea durerii in timpul trombolizei, calmata de Mialgin 1 ml din dilutie repetat.

DESPRE PACIENT

4 XII 2008

EVOLUTIE FAVORABILA POST-TROMBOLIZA!

ORA 21:00 Aspect electrocardiografic net ameliorat. Fr durere anginoas. Stare de agitaie psiho-motorie, fr modificarea modificarea statusului neurologic.

EVOLUTIA ENZIMELOR MIOCARDICE

CK 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
100 200 600 LDH

500

CK

400

300

LDH

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

CK-MB

140 120

11 9

100 80 60 TGO TGP

7 CK-MB 5 3 1 0 50 100 150 200

40 20 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 TGO

9 XII 2008
8 XII 2008
TA=85/45 mmHg, FC=110/min
Recomandari: Voluven fl I piv, Dopamina 5 mcg/kgc/min. Continua cu voluven pana la 1000 ml piv. Monitorizare ecg si repaus la pat. Ulterior fibrilatie atriala. Mentine
starea generala grava. 17:00 TA=95/50 mmHg sub Dopamina.

9:00 Se recomanda Levosimendan.

Subfebril, T=37,7 C.
Recomandari: Algocalmin f I iv, Ampiplus 1,5g fl III pe zi, Furosemid 10 mg iv. 22:30 Pacient agitat, prezinta durere in etajul abdominal superior. Melena in cantitate mare. Recomandari: Controloc fl I iv.

FiA fvm 90/min infarct miocardic anterior stadiul electric subacut V1-V5

10 XII 2008

Ora 1:30 Stop cardio-respirator .

Ora 1:45 Se declara decesul.

DIAGNOSTICE FINALE: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. STOP CARDIORESPIRATOR SOC CARDIOGEN CARDIOMIOPATIE DILATATIVA ISCHEMICA INFARCT MIOCARDIC ANTERO-EXTENSIV ACUT (tromboliza cu reteplase) ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL (1999) REMIS PARTIAL RABDOMIOLIZA INSUFICIENTA RENALA ACUTA TULBURARI DE CONDUCERE ATRIOVENTRICULARE (BLOC ATRIO-VENTRICULAR DE GRAD INALT, GRADUL II MOBITZ II, GRADUL I)

DISCUTII
Status pro-coagulant

DISCUTII
ICA & IMA furtuna perfecta

Normal Edem pulmonar

Soc hipovolemic

Soc cardiogen

DISCUTII

M. Gheorghiade, 2006

SE INTRERUPE BRUSC ADMINISTRAREA DE BETALOC ZOK

DISCUTII
Este recomandata intreruperea treptata a administrarii de metoprolol

HTA AVC ISCHEMIC

CT in primele ore nu poate pune diagnosticul clar de ischemie acuta

IMA
Indicatiile si contraindicatiile trombolizei

RABDOMIOLIZA +FiA

HDS-melena

DISCUTII

Precautii Metoprolol In caz de cardiopatie ischemica tratamentul trebuie intrerupt gradat, timp de 1-2 saptamani, incepand in acelasi timp, daca este necesar, tratamentul de inlocuire, pentru a evita agravarea anginei pectorale. Tratamentul la bolnavii anginosi nu trebuie intrerupt brusc, deoarece se pot produce tulburari grave de ritm, infarct miocardic sau moarte subita.
http://www.procto.ro/metoprolol/

DISCUTII

Un examen CT nativ poate constitui baza pentru a distinge un AVC ischemic, AVC hemoragic sau HSA. Acesta trebuie facut inaintea initierii tratamentului specific. Uneori, ischemia nu este vizibila in primele 48-72 ore de la debut, dar aparatele foarte performante pot recunoaste o serie de semne precoce in primele 3-6 ore (absorbtia scazuta a razelor X de materia cenusie, obliterarea focala a sulcusurilor si cisternelor, semnul art.cerebrale medii hiperdense).
web.clicknet.ro/sjusv/images/protocoale/neuro/2AVC.doc

DISCUTII

LANTUL SUPRAVIETUIRII IN SOCUL CARDIOGEN DIN IMA

DISCUTII

HEMODINAMICA ICA

Pasternak, Braunwald, Francis 1991

ALGORITM DE TRATAMENT PENTRU INSUFICIENTA CARDIACA ACUTA CU DISFUNCTIE SISTOLICA

DISCUTII
TAS > 100 mmHg

Oxigen/CPAP Furosemid +/- Vasodilatator Evaluare clinica TAS 90-100 mmHg TAS < 90 mmHg

Vasodilatator
(NTG, nitroprusiat, nesiritide)

Vasodilatator si/sau inotrop

(dobutamina, PDEI, levosimendan)

Incarcare cu fluide Inotrop (Dopamina

si/sau noradrenalina)

Levosimendan

RASPUNS FAVORABIL
Diuretic, ACEI/ARB, BB

FARA RASPUNS
Inotrop, vasopresor Terapie mecanica
ESC 2008

DISCUTII

Indicatiile de tromboliza: - supradenivelare de ST peste 2 mm n cel putin 2 derivatii care privesc acelasi teritoriu - bloc major de ramura stnga nou aparut - absenta contraindicatiilor

Contraindicatii absolute de tromboliza: > hemoragii active > AVC hemoragic sau AVC de cauza incerta n antecedente (indiferent de vechime) > AVC ischemic n ultimele 6 luni > ulcer activ, cu hemoragie n ultimele 3 saptamni > interventii chirurgicale majore sau traumatisme craniene n ultimele 3 saptamni > diateze hemoragice, sindroame hemoragipare > disectia de aorta > neoplasm cunoscut > NSTEMI (unde riscurile tratamentului trombolitic sunt inacceptabile, comparabil cu beneficiile)

Contraindicatii relative de tromboliza: > accident ischemic tranzitor n ultimele 6 luni > AVC ischemic n antecedente, mai vechi de 6 luni > ulcer cu hemoragie digestiva n antecedente, dar nu mai recenta de 3 saptamni > sarcina n evolutie > prima saptamna postpartum > punctii n zone necompresibile > terapie anticoagulanta orala > resuscitare traumatica > HTA severa necontrolata > endocardita infectioasa > boli hepatice sau renale severe > tromboliza cu streptokinaza n ultimul an (datorita riscului major de reactii alergice)

DISCUTII

Am J Cardiol 2007; 99: 4A-23A

DISCUTII

DISCUTII

DISCUTII