TUBERCULOSIS PULMONAR

CURSO DE CLINICA MEDICA

TBC: Definicin
Enfermedad infecciosa crnica pulmonar y ex rapulmonar! ad"uirida median e in#alacin en la es ruc ura al$eolar del pulmn de n%cleos de &o i as "ue con ienen el 'acilo de la ()C *myco'ac erium u'erculosis+, se carac eri-a por per.odos de infeccin emprana *a menudo asin om/ ica+! la encia y po encial recurrencia0 12
1 American (#oracic Socie y3 Infec ious Diseases Socie y of America *Marc# 4556+

Mycobacterium Tubercu o!i!

"Baci o #e $oc%&

)ac eria in racelular aero'io es ric o2 7orma 'as oncillo2 Mide8 5!6m x 5!9 m2 Resis e la decoloracin con alco#ol y /cido2
O'ser$acin ex endido de expec oracin e:ido con ;ie#l< Nielsen2

TBC: 'enera i#a#e!

Enfermedad an an i&=a como la #umanidad2 Momias de 62555 a:os A2C2 en E&ip o2 El concep o de con a&iosidad de la enfermedad no se u$o #as a el si&lo >?III2 R2 @oc# iden ific el a&en e e iol&ico en ABB42

Los a$ances #icieron pensar en una enfermedad pre$eni'le y cura'le! y au&urar su eliminacin a principios del si&lo >>I2

TBC: E(i#emio o)*a

Crandes cam'ios como consecuencia del ?ID2 AE55< AE658 Mor alidad A5F *4653A552555+2 Lue&o decrece *63A552555+2 Correspondiendo principalmen e a reac i$aciones2

Desde AEB6 empe- a cam'iar dram/ icamen e2

TBC: E(i#emio o)*a

En re AEB6 <AEE4 la incidencia aumen un ABF2 Se es ima "ue infec ados ?ID corresponden al 95< 65F del o al de casos2 Relacin ()C< ?ID8
Aumen

o repor es en G$enes2 Aumen o de Hrimoinfeccin2 Aumen o resis encia mul idro&as2 ?ID es el mayor fac or de ries&o para reac i$acin de infeccin la en e *I< A5F3 a:o+2

TBC: E(i#emio o)*a

Es imacin8 Incidencia anual aumen ar/ un J5F en los prximos a:os2 Incidencia mundial es muy $ariada2

TBC: E(i#emio o)*a

C#ile #a iniciado la fase de eliminacin de la enfermedad como pro'lema de Salud H%'lica y se espera culminar ese proceso en re 45A6 y 454521

1Re$is a C#ilena Enf2 Respira orias! Dic2 455J

TBC: +actore! Pre#i!(onente!,

De De De
a+ '+ c+ d+

baci o: $irulencia, can idad inoculada2 ambiente: #acinamien o2 %u-!(e#:

7/rmacos como ciclofosfamida! prednisona2 Infecciones $irales como el ?ID2 O ras8 Dia'e es Melli us! linfomas2 Desnu ricin8 pro eica! alco#olismo2

E#a#: en los ex remos de la $ida2 Ra.a: menor en europeos! mayor en ne&ros y mapuc#es2

Primoinfeccin: Con a&io

He"ue:as &o as 4< 9 m di/me ro "ue son aerosoli-adas y se deposi an en los al$Kolos2

/ 012 baci o!3mL

Primoinfeccin: Con a&io

(ransmisin8
)aciloscop.a

posi i$a *'acil.feros+2 En menor medida8 )aciloscop.a ne&a i$a y cul i$o posi i$o2

No son con a&iosos8

)aciloscop.a

y cul i$o ne&a i$os2 7ormas ex rapulmonares2

De los con ac os infec ados un A5F desarrollar/ la enfermedad a lo lar&o de su $ida2

TBC: Pato)enia
)acilo de @oc#8 ?ariedades "ue producen infeccin en #om're son8 Dumana y )o$ina2 Al amen e resis en e a condiciones f.sicas y "u.micas ad$ersas2 7uera del #om're es incapa- de mul iplicarse2 Dif.cil desarrollo en medio de cul i$o8 Re"uiriendo en re 95 y L5 d.as2

TBC: Pato)enia
)acilo @oc#

Resis en e a Respues a Dumoral2 Sensi'le a Respues a Celular2

Cuando alcan-an los al$Kolos son in&eridos por macrfa&os al$eolares2

e"uili'rio en re ac i$idad 'ac ericida del macrfa&o y la $irulencia del 'acilo2

TBC: Pato)enia

4iru encia:
NM de 'acilos2 +actore! )en-tico!: ac i$idad ca alasa<peroxidasa! el fac or coloni-ador de macrfa&o *mce+! fac or si&ma *sigA+2 Composicin de la pared 'ac eriana rica en l.pidos! &lucol.pidos y polisac/ridos2 Ant*)eno! (roteico!: MolKculas de 95 y 94 NDa del compleGo com%n )CCB6 *median la ad#esin e in$asin de los 'acilos+2 An .&eno A5 NDa *es imula proliferacin de

TBC: Pato)enia
)acilos en macrfa&os Mul iplicaci n

Macrfa&o se lisa )acilos li'erados son in&eridos por o ros macrfa&os y monoci os "ue son a ra.dos desde el orren e san&u.neo2 Los 'acilos son ranspor ados #as a los &an&lios linf/ icos re&ionales! desde donde se diseminan #acia o ras -onas del cuerpo2

TBC: Pato)enia,
4< J semanas pos infeccin

Respues a inmune celular e #ipersensi'ilidad re ardada2

Respues a efica- re"uiere8 Linfoci os CDB ci o xicos y linfoci os CDJ con respues a de ipo (#A2

TBC: Pato)enia

La respues a (#A conlle$a8 Hroduccin de I7<O y CM<CS7 po en es ac i$adores de los macrfa&os2 (N7<P e IL<4 aumen an la ac i$idad micro'ac ericida del macrfa&o2 IL<9 induce la formacin de cKlulas &i&an es2 Linfoci os CDB ci o xicos y linfoci os con respues a (#4 producir.an la des ruccin de los macrfa&os no ac i$ados y el da:o isular2 Es os dos ipos de respues a! de erminar/n la forma de u'erculosis "ue aparecer/ con pos erioridad2

TBC Primaria,

Aparece consecu i$a a infeccin inicial2 Locali-ada principalmen e en campos medios e inferiores de los pulmones2

Locali-acin m/s frecuen e8 L'ulo Medio Derec#o8

Rodeado m/s densamen

por nodulos linf/ icos2 Mayor lon&i ud y menor di/me ro rela i$o2

TBC Primaria,
4 7ormas de e$olucin8
HROCRESIQN HRIMARIA

HRIMOIN7ECCIQN

COMHLERO HRIMARIO

CURACIQN2 )acilos en inac i$idad me a'lica

TBC Primaria

En el per.odo de mul iplicacin pre$io a Respues a Inmune! #ay in$asin orren e san&u.neo! produciKndose diseminacin2 ()C Ex rapulmonar2
+recuente: Adenopa .as #iliares o para ra"ueal2

Inmunidad espec.fica lesiones &ranuloma osas8 cons i uidas por la acumulacin de macrfa&os ac i$ados! cKlulas epi elioides! cKlulas &i&an es y linfoci os2

TBC Primaria

Aparicin Necrosis Caseosa2 Aun"ue el M. tuberculosis puede so're$i$ir! su crecimien o "ueda in#i'ido * HO4! pD /cido+2 Al&unas lesiones curan median e fi'rosis y calcificacin Com( e5o #e '%on,

TBC Primaria: Manife!tacione! C *nica! "ni6o!&

7ie're8 Duracin8 A5< 4A d.as2 *I5F+ Adenopa .a #iliar o medias .nica *L6F+2 Compresin $.a aKrea con o's ruccin 'ron"uial! #iperinsuflacin locali-ada se&uida de a elec asia2 Dolor Hleural *46F+ Derrame Hleural *65F+

TBC Po!t(rimaria

Sinnimo!: ()C secundaria! de reac i$acin! del adul o! reinfeccin end&ena2 Represen a E5F de los casos adul os no S?ID2 Se de'e a la reac i$acin end&ena de una infeccin u'erculosa la en e2 Excepcionalmen e ex&ena2 Causas8 ?ID Desnu ricin OD Dia'e es Insuficiencia Renal 7cos2 Inmunodepresores

TBC Po!t(rimaria

Mul iplicacin ac i$a A5<AJ d.as NM cr. ico para producir enfermedad ca$i aria2

Locali-acin m/s frecuen e8 Se&men os apicales y pos eriores de los l'ulos superiores2 (am'iKn los se&men os superiores de l'ulos inferiores2

TBC Po!t(rimaria

E7o ucin: En el cen ro de la lesin! el ma erial caseoso presen a licuefaccin! $a des ruyendo las paredes de los 'ron"uios y de los $asos san&u.neos! y se drena en ellos el con enido CA4ERNAS2

Diseminacin 'ronc&ena2 Diseminacin #ema &ena2

TBC Po!t(rimaria: Manife!tacione! C *nica!

Inicio insidioso2
(os *65<I5F+2 HKrdida 7a

de peso2

i&a2 7ie're y sudoracin noc urna *65F+2 Dolor or/cico y disnea *I5F+2

TBC Po!t(rimaria: Manife!tacione! C *nica!

Afec acin de $.as respira orias al as8 disfon.a! ron"uera y3o disfa&ia dolorosa2 E8amen f*!ico: puede ser comple amen e normal o e$idenciar es er ores! roncus! si'ilancias! sonidos anfricos en las /reas con ca$i aciones &randes y acropa"uias2

Infeccin atente
Ausencia de s.n omas cl.nicos de enfermedad! HHD posi i$o y3o la exis encia de rac os fi'rocica riciales en el es udio de radio&raf.a de rax! su&es i$os de u'erculosis an i&=a2

4a oracin Dia)n!tica,

Hacien e con fac ores de ries&o y cl.nica su&es i$a2 Dalla-&os en radio&raf.a de rax2 HHD $alor limi ado2 Dia&ns ico de presuncin se reali-a por 'aciloscop.a posi i$a median e incin de ;ie#l< Neelsen o preparados de coloracin fluorescen e como la auramina<rodamina *m/s Dia&ns ico defini i$o8 Cul i$o2 sensi'les+2

TBC: Dia)n!tico: R8 Tra8

Manifes aciones $ariadas e inespec.ficas2 ()C Hrimaria8

Linfoadenopa .as2 Opacidades paren"uima osas! an o del espacio aKreo como del in ers icio! siendo la consolidacin del espacio aKreo el pa rn radiol&ico m/s com%n! acompa:ado en ocasiones de exca$aciones

TBC: Dia)n!tico:R8 Tra8

Comprome e con mayor frecuencia se&men o apical o pos erior de l'ulos superiores2 Otra! manife!tacione!:
A+

Enfermedad ra"ueo'ron"uial8 A elec asias o #iperinsuflacin secundaria2 Enfermedad pleural8 derrame de ama:o $aria'le2

4+

TBC: Dia)n!tico:R8 Tra8

()C Hos primaria8

Di!tinti7o: Hredileccin por los l'ulos superiores! ausencia linfodenopa .as y propensin a exca$acin2 Consolidacin del espacio aKreo8 pa rn com%n2

TBC: Dia)n!tico: R8 Tra8

La exca$acin es am'iKn una carac er.s ica impor an e de la u'erculosis pos <primaria2 Ca$ernas

Me-cla de pa rones radio&r/ficos8 opacidades lineales! re iculares y nodulares2

La resolucin de las anormalidades radiol&icas es len a2 La radio&raf.a de rax no es el meGor mK odo de $i&ilar la respues a al o2 A()2

Baci o!co(*a

9 mues ras de espu o de 'uena calidad! de primera #ora de la ma:ana! en d.as dis in os2 Hara de ec ar al 'acilo en las inciones se es ima "ue son necesarios 62555 a A52555 'acilos3ml2

Hosi i$a en un L6F de los casos cuando se procesan res espu os *E6F formas ca$i arias+ fren e a un 95F con una mues ra aislada2

TBC: Dia)n!tico: PPD

Intra#ermorreaccin "ue de erminar exis encia de respues a inmune celular an i u'erculosa2 T-cnica #e Mantou8: Inyeccin in radKrmica 5!A ml de Derivado Proteico Purificado2 Se mide /rea de induracin JB< I4 Drs2 Hos (es 2 Escasa u ilidad dia&ns ica por ex enso uso de

TBC: Dia)n!tico: PPD

Reaccin 9 2mm #e in#uracin
Infeccin por ?ID Conduc as ries&o ?ID y Rec#a-o anal. ica de de eccin de ?ID2 (ra amien o cor icoides o inmunosupresor prolon&ado Con ac o recien e ()C 'acil.fera2 (ransplan e de r&ano slido2

Reaccin 9 01 mm #e in#uracin
Ni:os T 6 a:os2 DM! IRC! silicosis! neoplasias! 'aGa de peso! Sd2 Mala a'sorcin2

Reaccin 9 02 mm #e in#uracin

Inmi&racin recien e de Hacien es sin nin&uno pa.ses de al a de los cri erios pre$alencia2 an eriores2 Residen es y empleados de cen ros de salud2 Hersonal la'ora orio micro'ac eriolo&.a

TBC: Tratamiento,

Hrincipios )/sicos8
Asociacin de dro&as2 Mono

erapia produce

resis encia2 7/rmacos usados en dosis apropiadas2 7/rmacos de'en ser omados re&ularmen e2 (ra amien o prolon&ado2

Dro&as 'ac ericidas! 'ac erios / icas y es erili-an es2

TBC: Tratamiento:Re!i!tencia,

Capacidad na ural de desarrollar mu aciones espon /neas a los f/rmacos y adap ar su me a'olismo a las carac er.s icas del medio2
Clasificacin8

Primaria!: mu acin espon /nea del &ermen en pacien es "ue no #an reci'ido nin&%n ra amien o an i u'erculoso2 Secun#aria! o a#;uiri#a!: pau as de ra amien o incorrec as8 mono erapias! dosis insuficien es o o2 irre&ulares2

Resis encia! es de ipo cromosmico! defini i$a! e irre$ersi'le y pKrdida de la eficacia del f/rmaco para oda la $ida del pacien e2 Es necesario asociar en las pau as de ra amien o f/rmacos con ac i$idad 'ac ericida y es erili-an e2

TBC: Tratamiento: Dro)a!

Bacterici#a!:
DIN *isonia-ida+2

RMH *rifampicina+2 SM *es rep omicina+2

Des ruyen de forma r/pida las mico'ac erias en crecimien o ac i$o y e$i an el desarrollo de resis encias! en presencia de los res f/rmacos2

Bacterio!t<tico:
EM) *e

am'u ol+

TBC: Tratamiento: Dro)a!

E!teri i.ante!: H- *Hira-inomida1+2 RMH *rifampicina+2 DIN *Isonia-ida+2

Adminis rados duran e un iempo prolon&ado eliminan los 'acilos in racelulares persis en es y "ue es /n en lesiones caseosas2 De es a accin depender/ el porcen aGe de reca.das2

TBC: Tratamiento
+<rmaco Isonia-ida Rifampicina Hira-inamida
Do!i! Diaria A#u to "m)3$)& Do!i! Diaria M<8ima "m)& Efecto! Secun#ario!, Neuri is perifKrica! #epa i is! #ipersensi'ilidad2 Depa i is! fie're! p%rpura! $mi os2 Depa o oxicidad! #iperuricemia! ar ral&ia! ras# cu /neo! moles ias C<I2 Afec acin ?III par! nefro oxicidad2 Neuri is p ica! ras# cu /neo

6 A5 A6< 95

955 L55 42555

Es rep omicina E am'u ol

A5< A6 A6< 46

I65< A2555 42655

TBC: Tratamiento
AU 7ase8 DIN RMH H; EM)

4U 7ase8 DIN 94 Dosis 4 $eces x RMH semana

65 Dosis Diaria

Las dosis de'en ser aGus adas se&%n8 peso! em'ara-o *no SM+! #epa o oxicidad *DIN<RMH+! 7uncin renal *SM+2 ?ID! silicosis ra amien o se prolon&a a A a:o2

TBC: Tratamiento,

7/rmacos 4U L.nea8

Mayor oxicidad, menor accin erapKu ica2

Capreomicina2 @anamicina2 E ionamida2 Vcido< Aminosalic.lico2 Cicloserina2

TBC: Tratamiento: Conce(to!,

Aban#ono8 inasis encia al ra amien o W A mes2 Al $ol$er se le prac ica 'aciloscop.a2 Si ) *X+! se reinicia el ra amien o desde 5 , si ) *<+! se con in%a el ra amien o como es a'a2 +raca!o8
Si la )*X+ despuKs del JM

mes2 4 meses sucesi$os ) *X+ despuKs de #a'er ne&a i$i-ado por 4 meses2

(odos los fracasos de'en confirmarse con un cul i$o! ya "ue la eliminacin puede de ser erminar de 'acilos os2 o en cual"uier Reca*#a8 despuKs el muer ra amien con rol aparecen 4 )*X+ sucesi$as2 De'e confirmarse con cul i$o2

A odo pacien e ra ado por un mes se le de'e pedir un cul i$o con sensi'ilidad a dro&as2

TBC: Criterio! #e =o!(ita i.acin,

Cran CEC* fie're al a+2 Demop isis2 Reacciones xicas a dro&as! fracasos y mul irresis encias *a m/s de 4 dro&as+2 Casos sociales2 Hacien e ?ID2 Aislamien o Respira orio2

Com( icacione!

=emo(ti!i! moderada o masi$a "ue puede precisar un ra amien o "uir%r&ico ur&en e2 Neumotra8 *5!L<AF+2 Bron;uiecta!ia!, Colapso del l'ulo medio2 Em(iema o f*!tu a bronco( eura 2 In!uficiencia Re!(iratoria *en casos de des ruccin ex ensa del parKn"uima+2

MUC=AS 'RACIAS
LUCES HOR 7A?OR