Clinique du tabac

Substances multiples toxiques (Problme de sant publique) Nicotine action psycho-active puissante Facteurs renforateurs de dpendance

lments pidmiologiques
pidmie mondiale
Flaux en milieu dfavoris

lments pidmiologiques
13,5 M de fumeurs parmi les 18 75 (France). Fumeurs rguliers: 35,6% hommes, 27,3% femmes 14 ans: 60% ont fum au moins 1 x dans leurs vie
8% sont fumeurs rguliers.

18 ans:

> 80 % ont fum au moins 1X dans leur vie

40% fumeurs rguliers.

Jeunes: pourcentages identiques chez les garons et les filles Quantit de cigarettes fumes diminue avec lge, maximale partir de 30 ans et au del de 50 ans. Adultes: tabagisme plus frquents chez les hommes Femmes cessent de fumer plus jeunes que les hommes

Baromtre sant 2010

lments pidmiologiques
65 000 morts par an en France
25% par maladies CV
40% des hommes de 30 69 ans

Parmi les victimes dun infarctus moins de 45 ans, plus de 80% sont fumeurs

Absence de baromtre sant dans les pays sous dvelopps ou voie de dveloppement

Tabagisme dfinition de la dpendance (OMS, 1968)

Le tabagisme est une vritable toxicomanie dont il possde toutes les caractristiques selon la dfinition de lOMS: Drug dependance tat psychique et parfois physique rsultant de linteraction entre un organisme vivant et une substance, caractris par des rponses comportementales et autres qui comportent toujours une compulsion prendre la substance de faon continue ou priodique de faon ressentir ses effets psychiques et parfois viter linconfort de son absence .

Clinique du tabac
La dpendance tabagique

Le tabagisme prsente toutes les caractristiques dun trouble chronique 1 Ncessite des interventions mdicales et psychologiques sur le long terme1 La reconnaissance de la nature chronique de la dpendance tabagique permet de mieux apprhender les rechutes et le suivi sur le long terme des patients fumeurs Arrter de fumer est difficile, les rechutes sont Frquentes, lies la nature de laddiction et non pas lchec de lindividu. 13,17,1
1- AFSSAPS. Les stratgies thrapeutiques mdicamenteuses et non-mdicamenteuses de laide larrt du tabac. Recommandations de Bonnes Pratiques. Argumentaire. Mai 2003 13- Jarvis MJ. Why people smoke. BMJ. 2004;328:277-279. 17- Fiore MC et al. Clinical Practice Guideline: Treating Tobacco Use and Dependence. US Department of Health and Human Services. Public Health Service; June 2000. Available at: www.surgeongeneral.gov/tobacco/default.htm.

Clinique du tabac
Critres diagnostiques de la dpendance aux substances psycho-actives DSMIV TR

Utilisation dune substance , altration du fonctionnement et souffrance clinique, 3 critres sur 7 : 1- tolrance 2- syndrome de sevrage 3- quantit ou dure plus importante que prvue 4- dsir ou effort pour diminuer ou contrler 5- beaucoup de temps pass 6- abandon des activits professionnelles 7- critres de labus Avec ou sans dpendance physique, rmission, prcoce ou prolonge, traitement de la substitution.

DEPENDANCE TABAGIQUE pourquoi les gens fument - ils

1. Neurobiologie (Nicotine et systme de rcompense)
Stimulation du centre de gratification et prvention du manque

2. Psychologie (raction psychologique par laction pharma.)

Pulsions lies des attentes positives relatives au tabac et incapacit relative de sen passer

3. Comportement conditionn (mise en mmoire des

sensations, des motions et des expriences antrieures) Pavlov = conditionnement classique Skinner = conditionnement oprant Renforcements positifs et ngatifs pulsions dpendantes des attentes positives et de lenvironnement

4. Croyances
Anticipatoires (rsolution de problme), permissives (plaisir) et soulageantes (soulagement) penses obsdantes.

Clinique du tabac pourquoi les gens fument-ils?

5. La nicotine induit dpendance
dpendance psycho-comportementale1,13
dpendance physique

Parmi les diverses drogues, la nicotine est une de celles qui entrane une dpendance parmi les plus fortes

produit de multiples effets de renforcement 1,13,14

entrane une envie imprieuse (craving) et des symptmes de manque lorsque son taux diminue 1,13,14

1- AFSSAPS. Les stratgies thrapeutiques mdicamenteuses et non-mdicamenteuses de laide larrt du tabac. Recommandations de Bonnes Pratiques. Argumentaire. Mai 2003 13- Jarvis MJ. Why people smoke. BMJ. 2004;328(7434):277-9. 14- Dani JA and Harris RA. Nicotine addiction and comorbidity with alcohol abuse and mental illness. Nature Neuroscience. 2005;8(11):1465-70.

Clinique du tabac pourquoi les gens fument-ils?

Activation du systme de gratification et vulnrabilit
- Activation du systme de rcompense, systme dopaminergique: (noyau accumbens)

- Activation du antidpresseur

systme

monoaminergique:

anxiolytique

et

- Brutalit de leffet : concentration en principe actif et mode dadministration - Gntique des drogues et vulnrabilit?

Clinique du tabac
Effets positifs renforateurs de la dpendance

Clinique du tabac
Effets ngatifs induits renforateurs de la dpendance

Effets ngatifs induits renforateurs de la dpendance

syndrome de sevrage selon le DMS IV tr
Prsence d'au moins 4 des critres suivants : 1. humeur dpressive, -2. insomnie, 3. irritabilit, frustration, colre, 4. anxit, 5. difficult de concentration, 5. agitation, 5. ralentissement du pouls, 6. augmentation de l'apptit et/ou prise de poids rapide. Ces signes causent une souffrance clinique, et parfois une altration du fonctionnement social ou familial. Ces signes ne sont pas expliqus par une maladie mentale.

Complications du tabagisme
(4 000 composs dont des centaines de toxiques)

CO
hypoxie sang + muscle

Nitrosamines
irritant + cancrogne

Benzopyrne
goudron cancrogne

Dioxines
cancrogne

Acroline
Polonium
radioactif (1/2 vie > 1000 ans)

irritant

Cadmium
accumulation

Nicotine
addictive

Nicotine drogue puissante & toxique

Complications: Premire cause vitable de mortalit

Les 3 premires causes de mortalit imputables au tabagisme sont : 1) le cancer du poumon 2) la cardiopathie ischmique 3) la BPCO Cavit buccale Pharynx Larynx Systme reproducteur 5
Estomac Rein Col de lutrus
Poids insuffisant la naissance Complications de la grossesse Baisse de la fertilit SMSN*

Cancers 5
Poumon

sophage Pancras Vessie

Systme cardiovasculaire 5
Cardiopathie ischmique Accident crbro-vasculaire Dmence vasculaire 6 Arteriopathie priphrique 7 Anvrismes de laorte abdominale

Autres 5

Systme respiratoire 5
BPCO Pneumonie Asthme mal contrl

Complications d'un acte chirurgical, de la cicatrisation dune plaie Fractures de la hanche Faible densit osseuse Cataracte Maladie ulcreuse gastroduodnale

Patients Helicobacter pylori positifs.

* SMSN = syndrome de mort subite du nourrisson.

1- AFSSAPS. Les stratgies thrapeutiques mdicamenteuses et non-mdicamenteuses de laide larrt du tabac. Recommandations de Bonnes Pratiques. Argumentaire. Mai 2003 5- Surgeon Generals Report. The Health Consequences of Smoking. 2004. 6- Roman GC. Vascular dementia prevention: a risk factor analysis. Cerebrovasc Dis. 2005;20(Suppl 2):91-100. 7- Willigendael EM et al. Influence of smoking on incidence and prevalence of peripheral arterial disease. J Vasc Surg. 2004;40:1158-1165.

Mortalit lie au tabagisme dans le monde

Problme de sant publique

1995

2025

Hommes

55 M

110 M

Femmes
Total

5M 60 M

50 M
160 M

Chute du risque de mortalit par cancer du poumon aprs arrt du tabac

1.4 fumeurs

1.2

dcs 1.0 pour 0.8 1 000

0.6 0.4
Intrt de larrt du tabac

Risque du non 0.2 fumeur

ex-fumeurs

source : Doll R et Peto R. British Medical Journal

10 15 annes d'arrt du tabagisme

20

Complications Tabac et grossesse

risque X 1,5 1- Fausses couches spontanes 2- Retard de croissance utrine 3- GEU 4- Accouchement prmatur baisse 10-20g par cig -450g pour un tabagisme > 20 cig/j 20cig = Risque X 3 > 30cig. : risque X 5 Risque X 2
La nicotine saccumule dans le liquide amniotique

1 = Kline NEJM 1977; 297 : 793-796 2 = Liberman Am J Public Health 1994; 84 : 1127-1131 3 = Coste Am J Epidemiol 1991, 133, 839-849 4 = Williams Am K pidemiol 1992, 135 : 895-903

Source : Delcroix Lille

Tabagisme passif
La fume latrale contient des substances toxiques
Marqueurs dexposition Au tabagisme: CO, Nicotine, Nicotinine.

60% des DC attribuable au tabagisme passif: MCV et Kc du poumon

Tabagisme passif
Effets pathologiques aigus du tabagisme passif irritation des yeux 45 % 65 %

irritation du nez toux infections respiratoires

30 %

25 %

Pourcentages et types de plaintes du fait du tabagisme des autres chez 10 000 employs de bureau
Source : Barad CB. Occup Health Saf. 1979;48 : 21-4.

Tabagisme passif
Effets du tabagisme passif chez l'enfant
Nombre de consultations mdicales et de maladies respiratoires d'enfants de 0 5 ans selon quils sont ou non exposs au tabagisme des parents.
Source : tude sur 3857 enfants en Australie Il existe un effet dose dans de nombreuses tudes.
7,6

5,9

non exposs la fume des parents exposs la fume des parents

4,1 3 1,8 2,4 0,9

1,5
0,3 0,7

consultations

pharyngites gastrootites entrites mal. respiratoires

Clinique du tabac Evaluation

Evaluation clinique et renseignement du statut de consommation Identification des autres formes dutilisation de tabac (mch, pris, pipe etc.) Recherche du tabagisme de lentourage et lentourage proche Dpistage dventuelles pathologies associes au tabagisme. Journal de bord et utilisation dinstruments dvaluation

Clinique du tabac
Evaluation
Le Journal de Bord est un guide dauto-enregistrement qui permet, entre autres, de suivre lvolution des motivations et de la consommation tabagique chez le client. Permet de relever le nombre de cigarettes par jour, les circonstances de consommation et les comportements adopts Le Journal de Bord est linstrument avec lequel les patients ont le plus de difficults. Plusieurs patients prouvent de la difficult crire et ne sont pas motivs le tenir jour. Le mdecin suggre de simplifier le Journal de bord, en fonction du stade du changement du patient

Identification des stimuli et leur mise en relation avec la rponse (craving)

journal de bord
Date Cig n
1 2

Heure
7 h 10 7 h 20

Situation associe
Avec le premier caf Id

3
4 5 6 7

8 h 00
8 h 30 8 h 45 9 h 30 10 h 35

Aprs avoir dmarr la voiture

1er caf au bureau Tlphone Discussion avec collgue fumeur Caf

Clinique du tabac Evaluation

Le test du monoxyde de carbone expir (CO Test) est une mesure permettant de contrler la consommation de tabac rcente rapporte par les fumeurs. Une valeur de CO suprieure ou gale 10 ppm correspond un tabagisme actif alors quune valeur infrieure correspond une abstinence de tabac ou une exposition la fume passive. La mesure du CO expir nest pas ncessaire en premier recours mais elle peut constituer un moyen de soutenir le travail de motivation arrter de fumer.

Clinique du tabac Evaluation

Utilisation dinstruments de mesure
Test de Fengostrm Identifie et mesure le niveau de dpendance tabagique CAGE = DETA en franais recherche de co-dpendance alcool Hamilton Anxit Dpression D = 11 et plus : prsence de dpression A = 12 et plus: prsence danxit Echelle visuelle analogique de changement

Clinique du tabac Evaluation

Instruments de mesure Test de Fagerstrm en 6 et en 2 questions
Test de Fagerstrm : (auto-questionnaire simplifi en 2questions) Identifie et mesure le niveau de dpendance tabagique 1. combien de cigarettes fumez-vous par jour? 2. dans quel dlai aprs le rveil fumez-vous votre premire cigarette?

Interprtation: 0-1 pas de dpendance 2-3 dpendance modre 4-6 dpendance forte

Clinique du tabac Evaluation

Instruments de mesure valuation de co-addiction

CAGE = DETA en franais: (auto-questionnaire: 4 questions) recherche de co-dpendance alcool

Interprtation: une rponse positive 2 questions sur 4 est un bon critre prdictif dun problme de consommation de tabac.

Clinique du tabac Evaluation

Instruments de mesure valuation de co-addiction

Questionnaire CAST : (auto-questionnaire cannabis: 6 questions ) Identifie dventuelle problmatique lie au cannabis

Interpretation: - 2 rponses positives doivent amener sinterroger sur les consquences de la consommation

Clinique du tabac Evaluation

Instruments de mesure valuations de comorbidits anxieuses et dpressives

Hamilton Anxit Dpression (auto-questionnaire) D = 11 et plus : prsence de dpression A= 12 et plus: prsence danxit

Les fumeurs souffrants de troubles anxieux prsenteront un syndrome Sevrage tabagique plus intense que les fumeurs sans trouble psychiatrique. Les fumeurs ayant des ATCDs dpressifs sont plus exposs la dcompensation dun trouble de lhumeur larrt du tabac.

Clinique du tabac Evaluation

valuation de la motivation larrt du tabac Modle de
Changement dfinitif

Stades de motivation

Maintien

Rechute
Contemplation Prcontemplation

Action

Dtermination

Lentretien motivationnel va surtout sadresser aux phases de PRECONTEMPLATION/CONTEMPLATION Di Clemente et Prochaska (1982)

Clinique du tabac Evaluation

Instruments de mesure valuation de la motivation larrt du tabac

Echelle visuelle analogique de changement A quel point est-il important pour vous darrter de fumer? Placez-vous sur une chelle de 1 10 0 signifie: Ce nest pas du tout important 10 signifie: Cest extrmement important Entourez le chiffre correspondant votre rponse

10