Tabacologie

prise en charge

Dr M.KANIT Service daddictologie du Dr. X. Laqueille CH Sainte Anne 23, rue Broussais 75014 Paris Email: m.kanit@ch-sainte-anne.fr

Structures du systme de rcompense

DA messager du plaisir stimule de faon directe par la nicotine
Aire tegmentale ventrale dans le msencphale contient des neurone DA qui innervent dautres structures Nucleus acumbens (striatum ventral): reoit des projections limbique-amygdales, implique dans le contle motionnel et formation hippocampique, indispensable la formation et au rappel des traces mnsiques. Cortex prfrontal: dont dpendent les fonctions excutives qui sont
laboration et maintien des plan daction Inhibition des rponses automatiques Capacit de changer de stratgies si information qui invalide le plan daction

Renforateurs positifs: plaisir, hdonie, euphorie Renforateurs secondaires:

Stimuli associs la prise du produit suffisent pour dclencher lenvie de consommer.

La nicotine: 1. stimule lATV entranant Une synthse de DA dans le N AC. 2. Stimule les rcepteurs alpha 7 des noyaux amygdaliens

Clinique du tabac
Effets positifs renforateurs de la dpendance

Tolrance

Doses rptes diminution de rponse = dsensibilisation Nicotine en perfusion Fc augmente puis se normalise malgr l administration continue Cigarettes Matin: effet important (tat de sensibilisation) Entre les cigarettes: dsensibilisation - sensibilisation administration intermitante Seuil individuel: quand allumer la cigarette suivante ? = passage d un tat de dsensibilisation un tat de sensibilisation

tolrance
Phnomne de tolrance :
les effets de la nicotine diminuent avec la rptition de doses. Cependant cette tolrance disparat pendant la nuit et le matin les rcepteurs nicotiniques retrouvent leur sensibilit. De ce fait le rythme d'alternance jour/nuit entretient parfaitement la dpendance.

Clinique du tabac
Effets ngatifs induits renforateurs de la dpendance

TABAGISME THERAPIES COMPORTEMENTALES ET COGNITIVE

Modle du conditionnement rpondant (Thories dapprentissage, Pavlov,1913) Lassociation rpte de la consommation de substances avec certaines situations spcifiques finit par induire un conditionnement rpondant : des stimuli environnementaux peuvent induire des envies compulsives de consommer.
Stimulus conditionnel

Stimuli inconditionnel

cigarette/caf

- matriel (cendrier, briquet .)

- prsence De fumeur, terrasse de caf )

Rponse inconditionnelle - Craving - Syndrome de sevrage

Rponse conditionnelle

TABAGISME THERAPIES COMPORTEMENTALES ET COGNITIVES

Modles du conditionnement oprant (suite) Conditionnement oprant

- Sensations agrables - Dtente

Renforcement P Consommation compulsive

Renforcement N
- Sensations de manque - Emotions ngatives

TABAGISME THERAPIES COMPORTEMENTALES ET COGNITIVE Modle d apprentissage social Apprentissage par imitation (Bandura, 1977)
Stimulus

Modle

Organisme

- Rtention mnsique - Attention

Observation Libert de choix

Rponse

Ralisation du comportement

Motivation Consquences Renforcements : Externe vicariant auto-renforcement par anticipation Renforcement rgulier

TABAGISME THERAPIES COMPORTEMENTALES ET COGNITIVES

Modle de thrapie cognitive de toxicomanie (Beck, 1993)

Stimuli dclenchants (facteurs internes ou facteurs externes) : tristesse Activation des schmas : anticipatoires, soulagentes, permissives

Penses automatiques (dysfonctionnelles)

Craving

Poursuite ou rechute

Stratgies dusage de drogue (action)

Penses (permissives) facilitantes

STADES DE CHANGEMENT

Modle de Di Clmente et Prochaska (1982) Changement dfinitif 6 stades de changement

Maintien

Rechute
Contemplation Prcontemplation

Action

Dtermination

Lentretien motivationnel va surtout sadresser aux phases de PRECONTEMPLATION/CONTEMPLATION

Autoquestionnaire

Recueil dinformations

Journal de bord
Le Journal de Bord est un guide dauto-notation qui permet, entre autres, de suivre lvolution des motivations et de la consommation tabagique chez le client. Plusieurs patients prouvent de la difficult
crire et ne sont pas motivs le tenir jour. Les intervenants suggrent de simplifier le Journal de bord, dajouter des outils motivationnels (balance dcisionnelle)

Journal de bord
dat e 1/1 Heure 8h00 2 cig. Lieu Dans la voiture Circonstance s Dans un embouteillage Penses Cest pas vrai encore en retard Emotions Tendu agac

2/

8h45 1 cig.

Devant la machin e caf

Dans ma voiture Au bistrot Dans la voiture

Avec les collgues de travail

Jai rendez vous avec un client important Je prends un caf aprs le rdv

La tte vide, jcoute

Envie de me changer les ides

inquiet

3/

10h 3 cig.

Cest un gros contrat, faut pas le louper Cest dans la poche

4/

11h00 2 cig. 11h45 1 cig.

Soulag

5/

Je rentre au Jai encore bureau JMG 2008 plein de boulot pour aujourdhui

Fatigu, coup de barre

Test du CO
Le test du monoxyde de carbone expir (CO Test) est une mesure permettant de contrler la consommation de tabac rcente rapporte par les fumeurs. Une valeur de CO suprieure ou gale 10 ppm correspond un tabagisme actif alors quune valeur infrieure correspond une abstinence de tabac ou une exposition la fume passive. Lutilisation de cette mthode peut en outre constituer un moyen de soutenir le travail de motivation arrter de fumer.

La balance avantage dsavantage

Avantages fumer:
- Le plaisir de fumer, a fait partie des bonnes choses de la vie. - a me calme, a me dtend. -a me rveille, a maide mieux rflchir Total =

Dsavantages fumer:
- a me cote cher - a ne plait pas ma femme et mes enfants -Cest mauvais pour la sant Total =

Avantages arrter:
- Arrter de dpenser de largent - Faire plaisir ma femme et mes enfant et ne plus subir leur remarques - a serait meilleur pour ma sant

Dsavantages arrter: - Je deviens irritable

- Je ne supporte plus mes amis fumeurs - Je grossis - Etre non fumeur demande un apprentissage - il sera plus difficile de concentrer Total =

Total=

Facteurs de difficults daide larrt du tabac: Ncessit daide intensive

Niveau de dpendance lev Nombre de cigarettes par jour Dlai entre rveil et la premire cigarette Vivant avec un fumeur, co-addiction

Bas niveau de qualification2

Bas niveau socio-conomique2 Comorbidit psychiatrique3

1. Hyland A et al. Nicotine Tob Res. 2004;6(Suppl 3):S363-S369. 2. Chandola T et al. Addiction. 2004;99:770-777. 3. Kalman D et al. Am J Addict. 2005;14:106123.

Traitement de larrt du tabac

lentretien motivationnel

les substituts nicotiniques (association aux soins) : timbres / gommes / comprims sub-linguaux / inhaler / spray (non disponible en France) les mdicaments de prescription (Zyban, champix) les thrapies comportementales et cognitives
Les fumeurs de plus de 10 cigarettes/jour: Entretien motivationnel Utilisation des traitements disponibles: substitution nicotinique, champix, zyban Une prise en charge comportementale et cognitive doit leur tre associe

Plusieurs tentatives de sevrage tabagique peuvent tre ncessaires

>70% des fumeurs aux US ont essay darrter1

46% chaque anne ont essay darrter

Seulement 7% sont abstinents 1 an

Des pourcentages identiques sont observs dans les pays qui

ont des programmes organiss (UK, Australie, Canada)2

>70% veulent arrter 30%50% chaque anne essaient darrter Les checs antrieurs nempchent pas les succs futurs

Des fumeurs russissent aprs plusieurs tentatives3

1. Fiore MC et al. US Department of Health and Human Services. Public Health Service. June 2000. 2. Foulds J et al. Expert Opin Emerg Drugs. 2004;9:3953. 3. Grandes G et al. Br J Gen Pract. 2003;53:101107.

LES TRAITEMENTS DU TABAGISME

Les substituts nicotiniques (en vente libre) timbres gommes comprims sub-linguaux inhaleurs Les mdicaments de prescription
Le bupropion La varenicline

Nicotine
Pharmacocintique Nicotine alcalode principale est soluble dans leau vie courte de 2 h, cre un pic plasmatique jusque 70 ng/ml. Besoin de cigarettes toutes les 1 2 h chez le fumeur dpendant. - Rle du PH tabac: Cigarette: tabac acide peu absorb au niveau des muqueuses, sera rabsorb au niveau pulmonaire, Pntration dans le sang alvolaire pulmonaire: bolus en 10 seconde. Cigares, pipes: tabac basique rabsorb au niveau des muqueuses Voie gastrointestinale Trs ngligeable : Dglutition Estomac: pH bas nicotine ionise pas d absorption Voie transdermique Peau veines cur poumons (cur) cerveau: Effet absorption lente et progressive patch: dpt de nicotine

Substitution nicotinique

Grand
TIMBRE
30 cm

Moyen
20 cm

Petit
10 cm

Nicorette
Pharmacia

15 mg/16 h 21 mg/24 h 21 mg/24 h 21 mg/24 h

10 mg/16 h 14 mg/ 24 h

5 mg/16 h 7 mg/24 h 7 mg/24 h 7 mg/24 h

Nicotinell
Novartis

Nicopatch
Pierre Fabre Sant

14 mg/ 24 h
14 mg/ 24 h

Niquitin
GSK

Principe de la substitution nicotinique

Concentration de nicotine dans le sang

patch

niveau de satisfaction

sensation de manque

cigarettes

cigarettes

cigarettes

heures

Cintique de la nicotine
Nicotine plasmatique ng/ml

D'aprs Russel

Cigarette
25

Spray Nasal Gomme 4 mg Inhaleur Timbre 21 mg

Gomme 2 mg
0 0 30 60 minutes

Est-il possible dassocier timbres et gommes ?

Pour l'AMM NON

En fait chez les fumeurs trs dpendants des doses plus leves sont parfois ncessaires pour contrler le syndrome de sevrage. Problmes rgler avec centres spcialiss : - ncessit de doser les marqueurs - ncessit de chercher les comorbidits

Exemple de dose initiale proposer

Indications des substituts pour dbuter un sevrage tabagique

Formes orales : nicorette gommes 2 ou 4 mg, nicorette microtab cps sublinguaux, laisser disposition Si le patient na pas du tout fum depuis plusieurs jours, proposer dabord FO (perte de la tolrance vasculaire la nicotine) Si persistance de signes de manque : pulsions fumer, irritabilit, agitation, anxit augmenter la dose Si apparition de signes de surdosage :aucune envie de fumer, nauses, lipothymies, cphales, palpitations, diarrhe diminuer la dose

Revoir le patient dans les 48 heures :

Fume pas tous les jours pas le matin < 60' aprs le lever < 30' aprs le lever < 5' aprs le lever

10-19 cig/jour Rien ou FO Rien ou FO FO Patch 21mg Patch 21mg FO

20-30cig/j

> 30 cig/j

Formes orales Patch 21Mg Patchs21mg FO Patch 21mg + FO

Patchs 21Mg Patch 21mg FO Patch 21mg + FO Patch 21 mg+ FO

TRAITEMENTS DU TABAGISME

Le bupropion (zyban)

Inhibiteur de la recapture de la dopamine Des contre-indications et des prcautions demploi respecter Des effets indsirables : Scheresse de la bouche Insomnie Cphales Ractions allergiques Un traitement de 2 mois, sur prescription mdicale

Le bupropion en pratique:

1 cp par jour 2 cps/jour avec un intervalle de 8 heures

J1

J6 J7

Consommation de tabac

S0

S1

S2

7 9 semaines

La Varenicline (champix)
Spcifiquement dvelopp pour le sevrage tabagique Un double mcanisme daction

Effet agoniste partiel : rduit le besoin imprieux de fumer et les

symptmes de manque.

Effet antagoniste :

rduit les effets de rcompense et de renforcement du tabagisme.

La varenicline en pratique Dose recommande: 1 mg 2x/j Aprs une semaine daugmentation posologique Modalit dadministration: - J1 J3 : 0,5mg 1 x /j - J4 J7: 0,5 mg 2 x/j - J8 fin du traitement : 1 mg 2x/j Dure du traitement : 12 semaines Pour les patients qui ont russi arrter de fumer la fin des 12 S, une cure supplmentaire de 12 Semaines a montr des bnfices dans le maintien de labstinence.

Comment aider les adolescents arrter de fumer ?

Plus de la moiti des 12/18 ans veulent sarrter. Information sur la possibilit daide au sevrage tabagique Entretien motivationnel : balance dcisionnelle les avantages et inconvnients de l'arrt (information ex. prise pilule, stratgies comportementales et cognitives). Les stratgies habituelles (substitution nicotinique) sont applicables l'adolescent. Rechercher les facteurs associs : - vulnrabilit psychologique (tendance anxio-dpressive) - troubles de personnalit - autres conduites addictives.

TABAGISME THERAPIES COMPORTEMENTALES ET COGNITIVES

LUNDI

MARDI

MERCREDI

JEUDI

VENDREDI

SAMEDI

DIMANCHE

MATIN

APRESMIDI

SOIR

TABAGISME THERAPIES COMPORTEMENTALES ET COGNITIVES

LISTE DES ACTIVITES PLAISANTES

TABAGISME THERAPIES COMPORTEMENTALES ET COGNITIVES

Techniques issues des stratgies comportementales

Les stratgies issues du conditionnement rpondant :

1. Contrle du stimulus

2. Exposition aux stimuli avec prvention de rponse

TABAGISME THERAPIES COMPORTEMENTALES ET COGNITIVES

Les stratgies issues du conditionnement oprant :

Le conditionnement oprant est lapprentissage dun comportement par les consquences de laction Gestion des contingences La gestion des contingences par renforcements positifs et ngatifs

TABAGISME THERAPIES COMPORTEMENTALES ET COGNITIVES

Les stratgies issues de la thorie de lapprentissage social :

Application : La gestion efficace des situations haut risque induit une augmentation de lefficacit personnelle : 1. Technique dentranement aux habilits sociales 2. Laffirmation de soi 3. Le jeu de rle

TABAGISME THERAPIES COMPORTEMENTALES ET COGNITIVES

Modle de la prvention de rechute (Marlatt & Gordon, 1985)

Capacit faire face de Auto-efficacit confirme et augmente Diminution de la probabilit de rechute

Situation haut risque

Baisse de la confiance en soi

Ide fausse de linluctabilit de la rechute

Culpabilit

Pas de capacit de faire face

Anticipation positive concernant 1ers effets produit

les du

Dbut de lusage de substance

Sentiment perte contrle

de de

Augmentation de la probabilit de rechute

Effet de violation dabstinence

TABAGISME THERAPIES COMPORTEMENTALES ET COGNITIVES

Stratgie de coping
Rsolution de problme Les conduites addictives sont considres comme un coping dvitement.

Tabac et grossesse

Sevrage du tabac chez une femme enceinte

Evaluer le taux de CO dans lair expir; Nombre de cigarettes/jour et score de Fagerstrm; Stade de changement

Dsir arrt
Aide au sevrage: Substitution nicotinique si besoin

Dsir arrt mais chec

Dbuter substitution ou Augmenter substitution nicotinique

Pas de dsir arrt

Informer sur les aides au sevrage entretien motivationnel

Arrt

Poursuite des consultations soutien

Indication de la substitution nicotinique chez la femme enceinte

La nicotine passe par le placenta et saccumule dans le liquide amniotique du ftus Proposer dans un premier temps thrapie comportementale et cognitive En cas de poursuite du tabagisme proposer une substitution nicotinique en utilisant de prfrence gommes ou timbres retirs le soir au coucher Labsence de nicotine dlivre la nuit permet dviter laccumulation de nicotine dans le liquide amniotique

Suivi post-sevrage
1. Renforcement de la motivation. 2. Adaptation du dosage de la substitution nicotinique. 3. Evaluation du syndrome de manque (sous-dosage de la substitution). 4. Prvention des rechutes. 5. Dtection : - Syndrome anxio-dpressif, Irritabilit, - Troubles du sommeil, - Prise de poids 6. Dosage du CO chaque consultation.

Nicotine et poids
Nicotine stimule le syst. Sympathique diminution scrtion dinsuline, favorise lipolyse, freine la lipogense avec une hyperglycmie Dans le SNC leptine, (hne) secrte par les adipocytes, agit sur lhypothalamus, freine la scrtion du neuropeptide Y (puissant orexigne) donc, action indirecte anorexigne Effet thermognique Augmentation des dpenses nergtiques 8 10 cal/cig.