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TABAC ET TROUBLES PSYCHIATRIQUES

Tabac et schizophrnie

Rappel clinique de la maladie La schizophrnie


la thorie dopaminergique de la schizophrnie les agonistes dopaminergiques sont psychotisants les neuroleptiques sont des antagonistes dopaminergiques hyperscrtion de dopamine au cours des tats psychotiques (hyperdopaminergie sous-corticale) limagerie crbrale hypoactivit frontale dysfonctionnement cingulaire

Frquence de la consommation rgulire de tabac chez schz.


Fume depuis lge de 16 ans: 80% des schz; 56% de la population gnrale (Masterson & OShea, 1984)

- 70 90 % Chez les schizophrnes vs 25 30% en population gnrale.1


- 72 93 % chez schz. = 2 3 x > la population gnrale, Cotinine plus leve que chez contrles. 2 - Mtaanlyse de 42 tudes, 7593 patients de 20 pays, prvalence du tabac 62%.

- Consommation toujours leve chez les schz., en diminution en population gnrale (45% en 1960, 25 30% actuellement). 4
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1. George et al. 2003, Arwidson et al. 2004. 2. tudes en services de psychiatrie: Hughes? 1986; De Leon, 1995; OFarell, 1983; Materson, 1984; Munetz, 1987. 3. Delon, 2005 4. Arwidson, 2003.

Liens entre tabac et schizophrnie

Compars un groupe de fumeurs identique, (Spring & al., 2003): Schz fument de faon importante, 15 cigarettes et plus par jour Schz peroivent plus davantages que des desavantages au tabagisme Schz prfrent les cigarettes comme rcompense par rapport une alternative

Liens entre tabac et schizophrnie

Schz extrairaient plus de nicotine de chaque cigarette fume par les techniques suivantes: Serrent le filtre avec les lvres ou les doigts, Prennent plus de bouffes sur chaque cigarette, Garde linhalation profondment plus longtemps, Fumer la cigarette jusquau mgot Concentration de la cotinine urinaire est plus leve chez les schz fumeurs que chez les fumeurs de la population gnrale (Olincy et al, 1997)

Impact de la consommation de tabac sur lvolution des patients schizophrnes


Tabac; facteur de mortalit prmatur chez les schizophrnes comme en population gnrale1 Frquence des affections cardiovascu. 2,2 5 X et frquence des affections respiratoires 3,2 X > quen population gnrale.2 Frquence de cancers pulmonaires est 2 X > quen population gnrale ( tude filandaise portant sur 27000 patients schizophrnes).

Mortalit plus lie aux affections cardiovasc. Quau cancers4


Facteurs daggravation spcifiques chez les schz: trouble de glycorgulation, du mtabolisme lipidique, lobsit et la sdentarit 5

1. Goff, 2005 2. Encer-Goff, 2005 3.Licatermann et al.2001; Oksbjerg et al. 2004. 4. Dalton, 2005 5. Saari, 2004

Impact sur les traitements antipsychotiques


Hydrocarbures aromatiques polycycliques constituants du tabac acclrent le mtabolisme des antipsychotiques par la voie du cytochrome P450 CYP1A2. 1, 3 Consquence: ils diminuent les taux plasmatiques et lfficacit des antipsychotiques mtaboliss par cette voie, en particulier lhalopridol, la chlorpromazine, lolanzapine et la clozapine 2, 3 Clearance de lolanzapine de 37 48 % plus basse chez les non fumeurs 4 Absence dinteraction entre tabac, risperidone et aripiprazole (CYT P450 CYP2 D2 et CYP3A)

1. Carrillo et al.2003, Zullino et al. 2002 2. George et al.2003. 3. Bouzikas, 2004 4. Desai, 2001 5. Deleon , 2004

Pourquoi la frquence de consommation de tabac chez les patients schizophrnes est aussi leve

Schizophrnes fumeurs ont des doses plus leves dantipsychotiques que les non fumeurs comme dans les autres troubles traits par NL4. Rduction des effets secondaires extrapyramidaux des traitements neuroleptiques.1, 2 En revanche, aggravation des dyskinsies tardives, chez les gros fumeurs.3

1. George et al. 2003. 2. Poirier et al., 2002 3. Joober, 1999 4. Deleon, 1995

Aspects thrapeutiques

Entre 20 et 40 % des patients schizophrnes dclarent vouloir arrter de fumer. Les motivations des patients sont nanmoins fluctuantes1 Taux darrt 2X plus faible quen population gnrale Difficults de sevrage accrue lies aux troubles cognitifs et aggravation de troubles de la mmoire au cours du sevrage. Larrt du tabac na pas dinfluence sur la pathologie psychotique 2

1. George et al., 2003 2. Haustein et al. 2002

Antipsychotiques atypiques
Les antipsychotiques atypiques rduisent la consommation de tabac chez les patients schizophrnes,1 Les neuroleptiques conventionnels augmentent la consommation de tabac1 Surtout clozapine: agit de manire dose-dpendante 2
1. George et al. 2003, Mac Evoy et al. 1995. 2. Mc Evoy et al. 1995.

Aspects thrapeutiques

Entre 20 et 40 % des patients schizophrnes dclarent vouloir arrter de fumer. Les motivations des patients sont nanmoins fluctuantes1 Taux darrt 2X plus faible quen population gnrale Difficults de sevrage accrue lies aux troubles cognitifs et aggravation de troubles de la mmoire au cours du sevrage. Larrt du tabac na pas dinfluence sur la pathologie psychotique 2

1. George et al., 2003 2. Haustein et al. 2002

Antipsychotiques atypiques

Amlioration des troubles cognitifs de la schizophrnie: Moindre complications cognitives Amlioration des symptmes ngatifs Augmentation de la transmission dopaminergique dans le cortex prfrontal Action sur le systme de rcompense Diminution des effets indsirables extra-pyramidaux.

Stratgies de sevrage tabagique


Evaluation (schizophrnie)
Instruments de mesure
BPRS Test de Fengostrm : mesurer le niveau dpendance tabagique CAGE (DETA en franais) recherche de co-dpendance alcool Recherche dautres co-dpendances Hamilton Anxit Dpression D = 11 et plus : prsence de dpression

Echelle visuelle analogique de changement

Stratgies de sevrage tabagique schizophrnie Rajustement thrapeutique


La pharmacocintique, de la forme timbre transdermique est diffrente de la nicotine extraite en fumant une cigarette Lors de la cessation du tabagisme, le phnomne dinduction met quelques semaines avant de disparatre ((Ziedonis et George, 1997; de Leon, 2004): Des ajustements de la posologie voire une rduction notable pour la mdication antipsychotique sont donc prvoir pendant les trois six semaines qui suivent le sevrage tabagique.

Stratgies de sevrage tabagique schizophrnie


Sevrage aprs stabilisation Psychothrapie: techniques comportementales et cognitives, entretien motivationnel adapt, rducation et prvention de rechute. Association antipsychotiques atypiques atypiques + patches de nicotine: 56 % de rmission.1 NL conventionnels + patches de nicotine: 22% rmission 1 Substituts nicotiniques: Dose maximale utilise dans les protocoles de recherche est de 21 mg/j facilitent le sevrage taux dabstinence 12 semaines plus faible chez schiz.(36 42 %) quen population gnrale (50 70%).

1.George et al., 2000


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Stratgies de sevrage tabagique schizophrnie


Bupropion (Zyban): 150 mg / jour efficace pour le sevrage tabagique chez les patients atteints de schizophrnie (Bri et al., 2000), aide modeste sans effets sur les symptmes schizophrniques (Georges et al. 2000).
Varnidine: absence dtudes.

Stratgies de sevrage tabagique schizophrne, tabac et co-addiction


Mise en oeuvre simultane de traitements: chimiothrapeutiques, psychothrapeutiques et sociothrapeutiques de la schizophrnie et celle de traitements plus spcifiques du trouble li la substance. Lutilisation dAPA, dans un double but curatif et prophylactique est prconise ventuellement de neuroleptiques daction prolonge type risperdal (si mauvaise compliance)

Stratgies de sevrage tabagique Approche motivationnelle ( schizophrnie )

Techniques motivationnelles adapts aux comorbidits (Ziedoni DM et al., 1997) tient compte de: Svrit des troubles, Niveau de motivation, type de substance utilise, Intgration du traitement des abus de substances dans le traitement psychiatrique.

Stratgies de sevrage tabagique Principes des techniques motivationnelles adaptes (schizophrnie)


Adoption dune approche intgre des questions de substance et des troubles psychotiques Prise en compte des troubles cognitifs lis la maladie et au traitement Adaptation des techniques dcoute rflexive Structuration des entretiens laide de la grille de la balance dcisionnelle

Stratgies de sevrage tabagique schizophrnie Approche cognitivo-comportementale

Module Liberman:
Il sagit pour le patient de prendre conscience des diffrents facteurs lis au comportement addictif, de dvelopper la motivation au changement, dobtenir une consommation non dangereuse ou surtout dacqurir et maintenir labstinence.

Stratgies de sevrage tabagique schizophrnie


Prvention de rechute
Identifiant les situations risque intra ou interpersonnelles et dveloppement des manires de faire face (module dducation au contrle des symptmes, de Liberman).
quatre domaines de comptences dvelopper: reconnatre les signes dalarmes dune rechute, ragir aux signes dalarme, sadapter aux symptmes persistants et enfin viter lalcool et les drogues.

Stratgies de sevrage tabagique schizophrnie


Prvention de rechute
Eviter lalcool et la drogue par lapprentissage: des effets nfastes de lalcool et des drogues ainsi que les avantages quil y a les viter ; comment refuser les invitations du groupe consommer des boissons alcoolises et des drogues ; comment rsister lenvie dutiliser ces substances pour remdier lanxit, une faible estime de soi ou un sentiment dpressif ;

Stratgies de sevrage tabagique schizophrnie


conclusion

Traitement intgr au moins pendant

lhospitalisation Elaboration de programmes de soins plus adapts, en articulation avec les structures spcialises dans les soins pour usagers de drogues Formation des quipes Etablissement dune relation stable et prolonge et le maintien dun traitement AP.

Stratgies de sevrage tabagique schizophrnie . Conclusion


La frquence leve de la consommation de tabac chez les schz. est vraisemblablement lie une automdication des anomalies cognitives et neurobio. de la schz. (automdication ?) Larrt de la consommation de tabac est facilit par lassociation antipsychotique atypiques + patches de nicotine. Les doses de NL et APA sont rvaluer systmatiquement aprs sevrage. Persistance de linduction pendant quelques semaines aprs sevrage

1. Mc Evoy et al. 1995.