Diagnstico y manejo del Shock

Dr. Patricio Gutirrez MEDICINA CRITICA Y TERAPIA INTENSIVA HOSPITAL SAN GABRIEL LA PAZ, BOLIVIA Marzo 31, 2011

Esquema Shock en el nio

Concepto Clasificacin patognica
Causas ms frecuentes

Shock sptico
Definiciones Etiologa y factores de riesgo Fisiopatologa Manifestaciones clnicas Tratamiento

Shock: Definicin

Estado de Shock
Disbalance entre el transporte de oxgeno (DO2) a los tejidos y las necesidades de estos (VO2) que compromete el metabolismo aerobio

Rivers E. Early and innovate interventions for severe sepsis and septic shock: taking advantage of a window of opportunity. CMAJ 2005: 173 (9): 1054 65.

 La clave del manejo del SHOCK es el RECONOCIMIENTO TEMPRANO para revertir precozmente el compromiso circulatorio y as preservar la funcin de los rganos vitales

Shock: Clasificacin por etiopatogenia

Shock Hipovolmico:
Volumen intravascular insuficiente en relacin a la capacidad del lecho vascular

Shock Distributivo:
Alteracin en el tono vascular que genera una distribucin anormal del flujo

Shock Cardiognico:
Disminucin del volumen minuto cardaco por disfuncin miocrdica

Shock Obstructivo:
Limitacin del llenado ventricular

Shock: Tipos
Por DO2
Shock hipovolmico Shock cardiognico Shock obstructivo extracardaco

Por alteracin en la distribucin del flujo sanguneo

Shock anafilctico, neurognico.

Mixto
Shock sptico = VO2 + alt. distribucin flujo sanguneo DO2 (hipovolemia + dficit de contractilidad)

Que pilar de la hemodinamia se ha comprometido en forma primaria?

Bomba cardaca Obstruccin Tono vascular

Volemia

Shock: Clasificacin
Tipos Hipovolmico Distributivo Obstructivo Cardiognico Disociativo
Alteracin primaria Causas frecuentes
Volumen circulante de sangre disminuido Vasodilatacin Dificultad del llenado cardaco Contractilidad disminuida O2 no liberado de la Hb Deshidratacin, hemorragia Sepsis, intoxicacin, anafilaxia, lesin medular Taponamiento cardaco, mbolo pulmonar, neumotrax Cardiopata congnita, miocarditis Monxido de carbono, metahemoglobinemia

Que importancia tiene revertir rpidamente el estado de shock?

Lesin isqumica inicial
Depende del grado de cada de la perfusin tisular y de la respuesta inflamatoria sistmica.

Lesin por isquemia - reperfusin

Depende de la rapidez con que mejoramos la perfusin y del grado de respuesta inflamatoria que determina

El estado de shock debe ser revertido tan pronto como sea posible ya que la persistencia de hipoperfusin tisular

(an con macrohemodinamia normal o shock compensado) compromete seriamente el pronstico

Diagnstico y tratamiento simultneos

Cul es l o los mecanismos fisiopatolgicos involucrados? Cul es la etiologa? Qu medidas teraputicas se deben tomar, y como las monitorizo?

Caractersticas hemodinmicas en los diferentes tipos de shock

Tipo
Hemorrgico
Anafilctico Cardiognico

Precarga

GC

RVP

RVS

Sptico (Hiperdinmico)
Sptico (Hipodinmico)

EVALUACIN INICIAL
Reconocimiento del estado de choque
Evaluar estado circulatorio FC, FR, circulacin perifrica y presin del pulso Fro + FC = CHOQUE Taquicardia: infante - 160 lpm preescolar - 140 lpm adolescente - 120 lpm adulto - 100 lpm

Caractersticas hemodinmicas en los diferentes tipos de shock

Tipo
Hemorrgico Distributivo

PVC

SvcO2

Perfusin distal

Cardiognico Obstructivo
Sptico (Hipodinmico)

Signos clnicos de hipoperfusin tisular:

Alteracin del sensorio, relleno capilar lento, oliguria

La presin arterial
NO es un signo cardinal en el diagnstico
Discriminar que signos clnicos estn vinculados a la causa del shock y cuales a la puesta en juego de mecanismos de compensacin.

Monitorizacin
Clnica Hemodinamica no invasiva Hemodinamica invasiva Metabolismo del oxgeno
DO2 = IC (1.39x SaO2 x Hb + paO2 x 0.0031) VO2 = IC (CaO2 CvO2) IE = VO2 / DO2

Perfusin regional y tisular

El mdico debe permanecer al lado del paciente evaluando medidas teraputicas hasta que la situacin este controlada.

Monitorizacin invasiva NO puede demorar la reanimacin inicial.

Rivers E. Early and innovate interventions for severe sepsis and septic shock: taking advantage of a window of opportunity. CMAJ 2005: 173 (9): 1054 65.

MONITORIZACIN
Laboratorio: Hto, leucos + frmula, glucosa, iones, perfiles hepticos y renales, coagulacin, gases, lctico, (cultivos ..) ECG y Rx trax Sonda vesical Catter arterial Catter venoso central Catter de Swanz-Ganz

El shock: cursa con gasto alto o bajo?

Esta definicin nos permite aproximarnos al diagnstico y tratamiento
Hipotenso y con signos de hipersimpaticotona
Fro, plido, sudoroso, con pulsos finos, relleno venoso ausente (independiente del grado de hipovolemia), taquicrdico y con disminucin de la presin diferencial. Hipotensin leve o severa Taquicardia, aumento la presin del pulso (media y diastlica bajas), la temperatura de la piel es normal y puede estar el tronco caliente (en particular si hay fiebre).

Cursa con gasto cardaco bajo

Cursa con gasto cardaco alto

Ecocardiograma Saturacin venosa de O2 alta. DO2 alta, VO2 bajo IE O2 baja

Ecocardiograma Sat.ven de O2 baja (<65%) DO2 baja, VO2 bajo IE O2 alto

Rivers E. Early and innovate interventions for severe sepsis and septic shock: taking advantage of a window of opportunity. CMAJ 2005: 173 (9): 1054 65.

Tratamiento
PRIORIZAR LOS OBJETIVOS TERAPUTICOS DE LA ENFERMEDAD QUE ESTOY TRATANDO
Ejemplo: que sirve ms en el tratamiento del shock cardiognico secundario a IAM tratar las resistencias vasculares perifricas o la presin de perfusin coronaria

QUE PARMETROS DE LA HEMODINAMIA O DE LA PERFUSIN TISULAR S INTERPRETAR Y POR LO TANTO ACTUAR RAPIDAMENTE EN CONSECUENCIA
Ejemplo: de que sirve colocar un catter de Swan-Ganz si no se evaluar las pruebas teraputicas

CON QUE TECNOLOGA CUENTO EN LA UNIDAD

Capnografa sublingual, monitoreo invasivo de presin sistmica, catter arterial pulmonar, lactacidemia, gasometra, orthogonal polarization spectral (OPS), etc.

Shock hipovolmico Esquema de tratamiento

Pronta reposicin de la volemia Drogas vasopresoras: siempre transitorio Evaluacin y tratamiento de la causa de la hipovolemia Manejo hipotensivo en el politrauma casos seleccionados, hasta corregir causa de sangrado.

Shock anafilctico Esquema de tratamiento

Recordar que puede revertir rpido con tratamiento, persistir el estado de shock, o recurrir luego de perodo asintomtico Fludos Adrenalina:
Inhibe liberacin de mediadores Broncodilatacin Vasopresor

Vasopresores:
adrenalina o noradrenalina BIC si persiste el shock

Tratamiento secundario (posterior):

Corticoides Antihistamnicos: anti H1 y anti H2

MANEJO. Shock Cardiognico

Mejorar la funcin miocrdica Tratar las arritmias Vigilar la LVEDP y PCP ante disfuncin VI Las RVS se elevan como mecanismo compensador
o Reducir postcarga (vasodilatadores) o Inotropos (dobutamina) (NA) o Baln de contrapulsacin

MANEJO. Shock Obstructivo

Solucionar la causa de la obstruccin:
Taponamiento cardiaco: Pericardiocentesis Neumotorax a tensin: Drenaje pleural Embolia pulmonar: Trombolticos-Heparina

Mantener volumen intravascular No diurticos Inotropos?

Muchas Gracias!