Sunteți pe pagina 1din 74

Spondilita anchilozanta

Dr Gabriela Udrea

Spondilartritele seronegative entitati clinice


Spondilita anchilozanta (juvenila) Artrita reactiva Artrita psoriazica Artropatiile enteropatice Spondilartritele nediferentiate Uveita HLA B27 Sindromul Bechet

Spondilartritele seronegative Trasaturi clinice comune :


Absenta factorului reumatoid Absenta nodulilor reumatoizi Oligoartrita asimetrica a membrelor inferioare Atingerea Rx a articulatiilor sacroiliace si a coloanei vertebrale Afectare frecventa a tegumentelor, mucoaselor, intestinului si ochiului Frecventa mare a entesopatiilor Agregare familiala

Spondilita anchilozanta (SA)


Afectiune inflamatorie cronica invalidanta care conduce la anchiloza completa a coloanei 3 ori mai frecventa la barbati Boala a adolescentului si adultului tinar Frecvent nerecunoscuta clinic pina in momentul cind a aparut anchiloza completa a coloanei si articulatiilor sacroiliace Afecteaza coloana, articulatiile membrelor inferioare, tendoanele, ochii, alte organe

Spondilita anchilozanta

SA nu este o boala rara !


Prevalenta in Europa de Vest 0.1% 1.4%
Depinde de:
Prevalenta HLA B27, rasa/etnie Populatia (luata in studiu din ambulator, spitalizati)

Virsta medie a pacientilor cu SA & RA in populatia germana


20%

15%

Virsta medie la debut

RA

10%

AS

5%

0%
21-25 31-35 41-45 51-55 61-65 71-75 81-85
J.

Zink A et al. German Rheumatologic Data Base.

Genetica

Factori de risc care predispun la SA HLA-B27+

Istoric familial de SA Risc de 16 ori mai mare printre rudele HLA-B27+


Sexul masculin

HLA B27

Spondilartritele si HLA-B27
Boala
Spondilita anchilozanta Artrita reactiva Spondilartrita juvenila Afect axiala in IBD Afect axiala in PsA Spondilartrita nediferentiata Uveita acuta anterioara Insuficienta aortica cu bloc AV

Prevalenta B27
90% 40-80% 70% 35-60% 40-50% 70% 50% 80%

Rolul fiziologic al Ag HLA B27

Prezentarea peptidelor la LT Inducerea unor raspunsuri imune protectoare Lanturile grele ale Ag cls I MHC - formeaza heterodimeri cu
2 microglobulina - prezinta peptidele endogene la LT CD 8+

TCR

TCR

CTL

Peptide

1973

HC

2M

Cell Membrane Cytoplasm

Primele rapoarte privind asocierea intre HLA B27 si SA

HLA B27

Brewerton et al. Lancet 1973. Schlosstein et al. NEJM 1973.

Molecula de clasa I a MHC

HLA B27

Fanta de legare

Nonapeptide Celule TCD8+ (receptor celulaT)


Antigen bacterian ? Autoantigen ?

HLA B27Rolul in boala ?


Teoria peptidului artritogen : - peptide microbiene specifice leaga la HLA B27 si apoi sunt prezentate la LT CD8+ Teoria mimetismului molecular: - mimetismul molecular intre epitopul oraganismului infectant si o portiune a moleculei HLA B27induce autoreactivitate la antigenele proprii Mutatii genetice la nivelul genelor care controleaza prelucrarea celulara, transportul si plicaturarea HLA B27poate predispune unii indivizi la SA HLA B27sursa unor peptide antigenice care sa induca un raspuns autoimun HLA B27 + infectie se modifica repertoarul de peptide artritogenice prezentate de HLA B27

Infectia ca Trigger ? Ac anti Klebsiella

Patogeneza SA
Genetic: HLA B27 Imunitatea celulara Artic sacroiliace Entezele

Diferentele in patogeneza bolii :


RA vs SA

RA
Patologie Sinovita

AS/SpA
Entesita Osteita Sinovita Enteza Os Sinovie Coloana Artic sinoviale mari

Tesut tinta

Sinovie

Locuri afectate Efect

Artic sinoviale

Eroziuni artic Formare os nou Pierderea cartilajului Eroziuni/cartilaj pierdut

Procesele patogenice la nivelul coloanei vertebrale in SA Inflamatia straturi superf ale inelului fibros + eroziuni ale colturilor corpilor vertebrali (vertebra patrata ) osificare reactiva = sindesmofite Inflamatia + anchiloza artic. interapofizare Inflamatia + osificarea ligg. Interspinoase Osteoporoza corpilor vertebrali (tardiv)

Alte localizari ale proceselor patogenice in SA Articulatiile periferice : - sinovita ca in RA - tendinta accentuata la osificare - artic mari MI asimetric - artic. cartilaginoase: sternoclaviculare, simfiza pubiana Locul de insertie al tendoanelor pe os = entesita sau entesopatie Extrascheletal : ochi (uveita), cord (aortita)

Durerea lombara de tip inflamator


Criteriile de diagnostic

1. Debut inainte de 40-45 de ani 2. Debutul insidios al durerii 3. Persista de cel putin 3 luni 4. Incepe in primele ore ale diminetii 5. Redoarea matinala se amelioreaza cu miscarea
Dg + daca exista cel putin 4 din 5 criterii

Dorsalgie cu caracter inflamator


Entesele din ariile costosternale Articulatiile manubriosternale Articulatiile sternoclaviculare Inflamatiile ligg interspinoase, discurilor vertebrale limitarea expansiunii toracice in inspir

Cervicalgie cu caracter inflamator torticolis

Entesopatii frecvente in SA
Artic sacroiliace Insertia ligg pe apofizele spinoase vertebrale Simfiza pubiana Crestele iliace Trohanterele Rotula Calcaneele Claviculele Capsulele si ligg artic mari

Tabloul clinic in SA
Manifestari scheletale:
-artrite in aria scheletului axial (sacroileita) -oligoartrita asimetrica a membrelor inferioare -entesita -osteoporoza cu risc inalt de fractura

Manifestari extrascheletale :
-iridociclita (frecvent unilaterala) -insuficienta aortica, BAV -leziuni inflamatorii gastrointestinale -glomerulonefrita Ig A, amiloidoza -compresii medulare (fracturi de corpi vertebrali)

Uveita acuta anterioara

uveita anterioara (iridociclita) afecteaza irisul si segmentul anterior al globului ocular


In lipsa tratamentului: Sinechii Cataracta Glaucom Pierderea vederii

Plaminul 1. Toracele spondilitic

Reducerea volumelor pulmonare

2. Fibroza interstitiala lobi superiori si mijlocii

Veltelius et al. ARD 1986;45:736. Ferdoutsis et al. Respiration 1995;62:286.

Cordul
Aorta:
Aortita Boala valvulara aortica Fibroza subaortica

Tulburari de conducere Disfunctie ventriculara stinga


Lauterman, Braun. Clin Exp Rheum 2002; 20, s11.

Examenul fizic al coloanei in SA


Lombosacrat: - compresia pelvica - testul Patrick - testul Scober Dorsal: expansiunea cutiei toracice Cervical: - testul occiput perete - testul menton stern - testul tragus perete

Teste paraclinice in SA
VSH nu coreleaza cu activitatea bolii CRP marker de activitate a bolii Crestere usoara ale Ig A coreleaza cu reactantii de faza`acuta Anemie usoara normocroma normocitara

HLA B 27 in diagnosticul SA
HLA B27 + la 96 % din pacientii spondilitici ( sensibilitate dg crescuta) 6.7-13.6% din persoanele cu HLA B27 prezent au SA ( specificitate dg scazuta) NU se va determina HLA B27 de rutina!! In fazele precoce testarea utila pentru sustinerea dg !!!

Aspecte RX in SA
Sacroileita Squarringul vertebral Osteopenia Osificarea ligg si capsulelor articulare Sindesmofite Coloana vertebrala Fracturi vertebrale

Punti sindesmofitice la nivelul coloanei

Stadializarea Rx a sacroileitei

Gradul 0
Gradul 1 Gradul 2

Aspect normal
Suspiciune largirea spatiului articular cu pierdere de substanta osoasa Modificari minime; eroziuni clare( pierdere de cartilaj, os) sau scleroza subcondrala ( intarirea partii infer a stratului cartilaginos ) fara o modificare in largimea spatiului articular Modificari clare; Eroziuni, scleroza, largirea sau ingustarea spatiului articular Ankiloza

Gradul 3 Gradul 4

Dificultati de dg in SA precoce

Sacroiliita cu modificari osoase (grade II)

Sacroiliita fara modif osoase

Alte tehnici imagistice in SA RMN:


- cea mai sensibila in evidentierea sacroileitei - extrem de folositoare ptr dg SA la femei - costuri mari

TC:
- evident eroziunile osoase (artic sternocost), sacroileita - iradiere mare

SCINTIGRAFIE OSOASA:
- entesita

Probabilitatea de SA axiala la pacientii cu durere lombara


Durere lombara inflam
14%

HLA B27 +
60%

Entesita

83%
86% 88% 90%
probability 90%

Dactilita Raspuns la AINS

Istoric familial pozitiv

Criteriile de clasificare ale SpA


Grupul European de Studiu al Spondilartritelor

Durere lombara de tip inflamator si / sau oligoartrita asimetrica predominent a membrelor inferioare
+ Cel putin unul din urmatoarele criterii: Istoric familial pozitiv pentru SpA Psoriazis Boala inflamatorie intestinala Diaree sau cervicita cu cel putin 1 luna inainte Durere fesiera alternanta Entesita Sensibilitate 77%, Specificitate 89% Sacroileita (bilaterala > /= grd 2, unilaterala grd 3) Sensibiliate 86% Specificitate 87%

Criteriile de clasificare pentru SA Criteriile de la New York modificate Criteriul Rx:


Sacroileita unilaterala gradul 3-4 sau bilaterala gradul 2-4

+ Cel putin unul din urmatoarele criterii clinice:


Durere lombara joasa > sau = 3 luni, ameliorata de miscare, dar nu de repaus Mobilitate lombara limitata in plan frontal sau sagital Expansiune toracica limitata (> sau = 2.5 cm)

Evolutie catre.

- anchiloza spinala completa - osteoporoza indusa de imobilitate - protezare articulara anchiloze articulare

Evolutia clinica a bolii

1. Evolutie cronica in episoade cu ankiloza coloanei in 20-30 de ani +/anchiloze articulare 2. Evolutie aproape continua cu episoade dureroase f. severe dar fara anchiloza 3. Rar, evolutie rapida cu anchiloza in citiva ani, afectarea organelor interne, extremitati.

Factori de prognostic prost in SA


-debutul < de 16 ani -durere severa -modificari radiologice la nivelul coloanei de gradul 4 -mobilitate spinala limitata -afectare functionala severa -necesitatea unei interventii terapeutice regulate -lipsa eficacitatii AINS -necesitatea tratamentului cu sulfasalazina si cortico -afectare oculara -afectare sold, genunchi -necesitatea interv chirurg de corectie

Monitorizarea activitatii bolii in SA Activitatea bolii: - BASDAI, durerea (VAS) Functia: - BASFI, IFD, HAQ-S,BASMI Starea globala: -BAS-G Evolutia radiologica: - BASRI, SASSs

Terapia standard in SA Notiuni introductive

Informarea si educarea pacientului Terapia fizicala Terapia medicamentoasa

Forme de tratament in SA
Forme de terapie Masuri generale Exemple -Informare -Suport psihologic -Consiliere psihosociala -Educarea pacientului -Programe de managementul durerii -Electroterapie -Kinetoterapie -Terapie ocupationala -Narcotice cu act. locala -Imunosupresoare -Antibiotice -Pantofi ortopedici -Altele

Terapie fizicala

--Postura --Masaj --Terapie caldura/rece --Glucocorticoizi --Sinoviorteza -AINS -Glucocorticoizi -Antireumatice cu act.lunga -Splituri ptr pozitie si functionale -Reducerea incarcarii pe articulatie -Sinovectomie -Corectii articulare -Proteze

Terapie locala Medicatie

Ortopedic conservator

Ortopedic chirurgical

-Inlaturarea presiunii pe nerv -Interv de alungire

Terapia fizicala

Terapie activa (terapia prin miscare): - kinetoterapia - terapie prin sport - ergoterapie Terapie pasiva - aplicatii

Obiectivele terapiei fizicale in SA

1. Conservarea si ameliorarea mobilitatii 2. Intinderea grupelor musculare scurtate 3. Intarirea musculaturii 4. Cresterea capacitatii respiratorii 5. Coordonarea si mentinerea echilibrului 6. Invatarea miscarilor compensatorii

Terapia fizicala pasiva in SA

Hidroterapia Electroterapia Ultrasunetele Crymoterapia (cald/rece) Masajul

Conceptele terapeutice de baza in SA

- Tratament orientat pe simptome - Tratamentul medicamentos terapia fizicala - Planificarea terapiei constelatia simpt. - AINS, analgezice, DMARDs, cortico.
-acut: AINS, analgezic, cortico -termen lung: DMARDs

AINS in SA

cea mai importanta medicatie in SA eficiente pe durerea lombara, redoare nu influenteaza evolutia bolii, nu este un tratament patogenic ??? efectul terapeutic timp reactiile adverse gastrointestinale

Glucocorticoizii in SA

Local :intrarticular Sistemic: formele periferice severe pe perioade scurte

DMARDs in SA

Nu exista studii care sa demonstreze eficienta DMARDs in SA Sulfasalazina eficienta in SA periferica si in irita recurenta Methotrexatul in SA periferica (?)

Eficienta medicatiei in SA
AXIALA AINS CORTICOSTEROIZI ANTAGONISTI TNF alfa PAMIDRONAT TALIDOMIDA SULFASALAZINA METHOTREXAT DA DA DA DA DA ? ? PERIFERICA DA DA DA DA DA DA Probabil DA

Tratamentul bolii spinale AINS Raspunsul la AINS criteriu de dg Selectia AINS depinde de : - doza - modul de administrare - timpul 1/2 Diclofenac, Indometacin frecvent folosite Rr. adverse gastrointestinale (ulcere 1530%)

Tratamentul bolii spinale AINS

Noile AINS = coxibi- reduc frecv. rr. gastrointest inhiba numai COX2 Pacientii care nu raspund la cel putin 3 AINS in doze maximale = refractari la tratament 20-50% din spondiliticii tratati cu AINS sint refractari la tratament

Terapia simptomelor spinale refractare la AINS Glucocorticoizii

Glucocortic sistemic nu sint eficienti la doze acceptabile Unele rapoarte: puls terapie iv 3 zile ? Glucocortic in artic sacroiliace sub ghidaj TC

Terapia simptomelor spinale refractare la AINS DMARDs

SULFASALAZINA: - efectul pe scheletul axial f.incert - nu are efect dupa 14 ani de evolutie a bolii spinale!!! - efect in boala spinala precoce ?? METHOTREXATUL: - NU are nici un efect pe boala spinala !!

Tratamentul formelor periferice de spondilita ankilozanta

Simptomele localizate in articulatiile periferice sint mult mai accesibile tratamentului AINS si glucocortic. (intraartic., oral, sistemic) eficienti in trat. artritei periferice acute Lipsa de raspuns pentru lung timp sulfasalazina (mesalazina alternativa)

Tratamentul formelor periferice de spondilita ankilozanta

Methotrexatul frecv folosit in afectarea articulara severa ( studii incerte) Penicilamina si sarurile de aur ineficiente in studii controlate placebo Clorochina si azatioprina ( nu exista studii)

Tratamentul entesitelor

- iontoforeza, ultrasunete - AINS - masuri ortopedice - infiltratie locala cu produs cortizonic - roentgenterapie antiinflamatorie - sulfasalazina ?

Tratamentul manifestarilor extrascheletate Irita

Riscul pierderii vederii !!! Glucocorticoizi local Glucocorticoizi oral Midriatice local (scopolamina, atropina) Sulfasalazina (in formele recurente!!!)

Tratamentul manifestarilor extrascheletate

Amiloidoza secundara ciclofosfamida Expansiunea toracica scazuta kinetoterap Pacemaker cardiac aritmii, BAV

Factorul de necroza tumorala: Functiile citokinelor proinflamatorii


Stimularea celulelor endoteliale sa exprime molecule de adeziune Recrutarea leucocitelor in sinovia si pielea inflamata Inductia productiei de citokine inflamatorii (e.g., IL-1, IL-6) Stimularea celulelor sinoviale sa elibereze colagenaze Inductia resorbtiei de os si cartilaj Stimularea proliferarii fibroblastice

Patogeneza distructiei articulare


Macrofage
citokinele proinflamatorii Chemokine Inflamatie crescuta

Endoteliu

molecule de adeziune

Infiltrat celular crescut

TNF

Sinoviocite

sinteza metaloproteinazelor

Distructia Cartilaj articular

Progenituri osteoclast

expresia RANKL

Eroziuni Osoase

Pacientii candidati la terapie cu blocanti TNF


SA definita conform criteriilor de la New York modificate Boala activa 4 sapt
BASDAI > 4 cm de cel putin 2 ori la interval de 1 luna Evaluarea globala a medicului 2 pe scalaLikert

Lipsa de raspuns la tratament


SA (axiala sau periferica) fara raspuns/intoleranta > 2 AIONS pentru 3 luni SA periferica fara raspuns/intoleranta la > 1

Monitorizarea si intreruperea tratamentului cu agenti anti TNF


Monitorizare ASAS : functia fizica, durerea, mobilitatea spinala, evaluarea globala a pacientului, redoarea, artic periferice si entesele, reactantii de faza acuta, fatigabilitatea Evaluare la 6-8 sapt si se intrerupe tratamentul daca nu se indeplinesc criteriile de raspuns BASDAI: Reducere 2 unit si Evaluare globala a medicului > 1

Agenti Anti-TNF
Etanercept
Doze: 50 mg SC per sapt in 2 injectii de 25 mg administrate in aceeasi zi sau la 3 - 4 zile distanta

Infliximab
Doze: 5 mg/kg IV in sapt 0, 2, si 6 si apoi la fiecare 6-8 sapt

Agenti anti-TNF
Efect pe procesul inflamator
Modifica progresia bolii Ameliorare a simptomatologiei

Recomandati dupa adm cronica, zilnica de AINS, terapie fizicala si exercitiu regulat Profil bun de siguranta si tolerabilitate Implementarea ghidurilor de tratament ptr a asigura trat potrivit la pacientul potrivit

Algoritmul de tratament in SA: Pacientii cu SA axiala


AINS vs Cox 2 inhibitori Eficacitate si siguranta comparabile printre AINS Eficacita comparabila a Cox2, profil de siguranta mai bun, costuri mai mari decat AINS Lipsa de eficienta a cel putin 2 AINS/Coxibi ptr cel putin 3 luni

Initiaza terapia fizicala cu un plan de kinetoterapie pe termen lung asociat interventiei farmacologice Subliniata importanta posturii, amplitud miscarii

Agenti Anti-TNF
Etanercept 50 mg SC per sapt cu 2 injectii sc a 25 mg in aceasi zi sau la 3-4 zile* Infliximab 5 mg/kg in sapt 0, 2, and 6 si la fiecare 6 - 8 sapt apoi Contraindicate la pacientii cu infectii, tuberculoza, scleroza multipla, lupus,neoplazii, sarcina si lactatie
Optiuni alternative
Pamidronate Thalidomide

*Only biologic approved for treatment of AS in US and Europe Approved in Europe only for treatment of AS This treatment algorithm contains unlabeled use of infliximab, pamidronate and thalidomide.

Algoritm de tratament in SA: Pacientii cu artrita periferica predominant simptomatica


AINS vs Cox 2 inhibitori Eficacitate si siguranta comparabile printre AINS Eficacita comparabila a Cox2, profil de siguranta mai bun, costuri mai mari decat AINS Lipsa de eficienta a cel putin 2 AINS/Coxibi ptr cel putin 3 luni

Initiaza terapia fizicala cu un plan de kinetoterapie pe termen lung asociat interventiei farmacologice Subliniata importanta posturii, amplitud miscarii

DMARDs
PreferaBIL sulfasalazina

Agenti Anti-TNF
Etanercept 50 mg SC per sapt cu 2 injectii sc a 25 mg in aceasi zi sau la 3-4 zile* Infliximab 5 mg/kg in sapt 0, 2, and 6 si la fiecare 6 - 8 sapt apoi Contraindicate la pacientii cu infectii, tuberculoza, scleroza multipla, lupus,neoplazii, sarcina si lactatie
Optiuni alternative
Pamidronate Thalidomide

* Only biologic approved for treatment of AS in US and Europe Approved in Europe only for treatment of AS This treatment algorithm contains unlabeled use of infliximab, pamidronate and thalidomide.

Interventiile chirurgicale ortopedice la pacientii spondilitici

Recuperarea postoperatorie este cheia succesului !!! - fiziokinetoterapia

Anestezia dificila col. cervicala in flexie !!

Masurile ortopedice conservatoare

Obiective: - diminuarea stressurilor mecanice pe articulatii - orteze pentru pozitionare - orteze functionale - perne speciale - pantofi ortopedici

Interventiile chirurgicale ortopedice la pacientii spondilitici Sinovectomia = membrana sinoviala este indepartata chirurgical Radiosinoviorteza = regenerarea membranei sinoviale prin inserarea intraartic. a unei surse de radiatie ( std precoce ale inflam.) Sinoviorteza chimica (moruat de sodiu) la pacientii tineri Corectii articulare si protezari (genunchi, solduri) Interventii de decompresie