MANEJO DEL PACIENTE CON ADENOPATIAS

Elisa Garca Barroso R MFYC Enero 06

MANEJO DEL PACIENTE CON ADENOPATIAS

CONCEPTO ETIOLOGA DIAGNSTICO DIFERENCIAL HISTORIA CLNICA EXPLORACIN FSICA PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ACTITUD ANTE ADENOPATIA

MANEJO DEL PAIENTE CON ADENOPATIAS

Las adenopatias son un motivo de consulta frecuente en Atencin Primaria, que obliga a plantearse diferentes diagnsticos diferenciales de gravedad muy diversa.

CONCEPTO
LINFADENOPATIA:

Aumento de tamao, consistencia o n de ganglios linfticos considerndose patolgicos si son > 1cm. Regin inguinal normal hasta 2cm. Intratorcico/intraabdominal dudoso 1-1,5cm; patolgico >1,5cm. Pueden ser de causa infecciosa o inflamatoria, neoplsica, autoinmune o metablica.

ETIOLOGA

Baja frecuencia de malignidad. 2/3 causas no especficas, reactivas o infecciosas; 1/3 malignas. La probabilidad de malignidad aumenta con la edad, y es causa del 1,1% de las adenopatias inexplicables. Las de localizacin supraclavicular son las de mayor riesgo de malignidad. La mayora tiene un diagnstico no especfico requiriendo pocas pruebas diagnsticas

DIAGNSTICO

DIAGNSTICO DIFERENCIAL HISTORIA CLNICA EXPLORACIN FSICA PRUEBAS COMPLEMENTARIAS BIOPSIA GANGLIONAR/PAAF ACTITUD

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
En primer lugar hay que diferenciar una adenopatia de una masa subcutnea, como pueden ser: Inflamacin glndulas salivares Quistes y tumores benignos: sebceos, epidermoides, dermoides, quiste bronquial congnito, conducto tirogloso, ganglin, tumores glmicos. Masas malignas: liposarcoma, leiomiosarcoma, fibrosarcoma. Otros: tiroides, laringocele, aneurismas, costilla cervical.

HISTORIA CLNICA

ANAMNESIS Edad y sexo: <30aos 80% infecc o inflam >50aos 60% neoplasias AF de neoplasias AP de exposicin: ocupacin laboral, hbitos txicos, ETS, TBC, contacto con animales, viajes, frmacos Tiempo de evolucin de las adenopatias Presencia de signos localizados y/ sntomas generales

EXPLORACIN FSICA

EXPLORACIN GENERAL COMPLETA: AC, AP, Abdomen (esplenomegalia), ORL (oidos y orofaringe), manos y piel. SISTEMA LINFTICO SUPERFICIAL:
1. TAMAO 2. CONSISTENCIA 3. DOLOR 4. ADHESIN 5. LOCALIZACIN

1. TAMAO: patolgicos >1cm; excepto los inguinales e intratorcicos/intraabdominal. 2. CONSISTENCIA:

Blandos,mviles y elsticos Infecc o inflam Firmes, adheridos, no mviles Linfoma Duros, superficie irregular Metstasis

SISTEMA LINFTICO SUPERFICIAL

3. DOLOR: no sirve para diferenciar adenopatia benigna de maligna. 4. ADHESIN: benigna no adherida; maligna adherida.

SISTEMA LINFTICO SUPERFICIAL

5. LOCALIZACIN: A. GENERALIZADA: 2 reas no contiguas Enfermedades sistmicas ( + frec ) Malignas: linfomas, leucemias lifocticas Infecciosas: mononucleosis, toxoplasmosis, TBC, VIH, Brucelosis, Histoplasmosis, Artritis reumatoide, Sarcoidosis, LES. B. LOCALIZADA: slo 1 rea anatmica

CERVICAL: g. submentonianos, submaxilares, yugulares, supraclaviculares, suboccipitales, pre y postauriculares.

Infecciosas: mononucleosis, virus, toxoplasma Malignas: Ca. Cabeza y cuello; linfomas.

SUPRACLAVICULAR: alto riesgo de malignidad

Dcha: mediastino, pulmn, esfago. Izda: ndulo Virchow, T. GI o GU, mama, sarcoidosis

AXILAR: g. axilares centrales, laterales y subescapulares.

Infecciones localizadas en MMSS. Malignas: melanoma, mama, linfoma.

EPITROCLEAR:
Infecciones, microtraumatismos Otras causas: sarcoidosis, sfilis, linfoma.

INGUINAL: g. grupo oblicuos (lig. Poupart ) y g. grupo longitudinal ( vasos sanguneos ). Poco sugestivos de malignidad.
ETS, traumatismos Ca. Recto / apto. Genital

HILIAR Y MEDIASTNICA: pruebas de imagen o sntomas derivados de la compresin ( sd. Vena cava sup, tos, sibilancias, disfonia, disfagia)
Mts Ca. Bronquial, pleural o mama, linfoma hodgkin TBC, Infecc micticas, mononucleosis, sarcoidosis Mts adenocarcinoma Linfoma TBC

INTRAABDOMINAL Y RETROPERITONEAL:

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

HEMOGRAMA con frmula, VSG, Test Coombs BIOQUMICA: bilirrubina, transaminasas, LDH, FA, proteinograma. MICROBIOLGA: cultivos, serologa ( VEB, CMV, VIH, Hepatitis, Toxoplasma, LUES, Rubeola, Herpes, Leishmania ), Mantoux, Baciloscopia. INMUNOLOGA: ANA, factor reumatoide, cuantificacin Ig, inmunoelectroforesis, estudio poblaciones linfocitarias en SP y adenopatia. PRUEBAS IMAGEN: Rx Trax, Eco abdominal, TAC toracoabdominal. HISTOPATOLOGIA: PAAF, Biopsia ganglionar, heptica, MO y otros tejidos afectos.

BIOPSIA GANGLIONAR

Es el mejor test diagnstico INDICACIONES: No se llega al diagnstico con anamnesis y exploracin correcta Tratamiento no efectivo Sospecha de etiologa maligna Se escoger: La de >tamao, preferentemente NO de zona inguinal Si son iguales: orden decreciente (supraclavicular, cervical, axilar, epitroclear, inguinal) Si slo regiones profundas: se prefiere la localizacin mediastnica

PAAF

No debe ser el primer procedimiento diagnstico. Tiene baja sensibilidad, y no permite diferenciar entre hiperplasia reactiva, linfoma hodgkin o no hodgkin. INDICACIONES Por el estadio clnico del paciente o por difcil acceso est contraindicada la biopsia Cuando se sospecha etiologa neoplsica.

1 Noviembre, 18:00horas, Servicio de Urgencias Hospital de Mrida

AP:

Mujer 30 aos Fumadora 20 cig/da Sd. Anmico desde infancia Diarrea crnica Dermatitis atpica Urticaria por contacto IQ: apendicectomia, amigdalectomia, cesrea. Tto: anticonceptivos

CLNICA
Desde hace 1 ao refiere adenopatias supraclaviculares, y desde hace 1 semana adenopatias submandibulares junto con fiebre y tos seca no productiva. En el ltimo mes astenia con febrcula y sudoracin.

EXPLORACIN FSICA
Buen estado general. Orientado y colaborador. Palidez cutneo mucosa. No signos menngeos, ni focalidad neurolgica. CyC: No IY. No soplos carotdeos. Adenopatas supraclaviculares (izqda de unos 2.5 cm y dcha de unos 3 cm) AC: Tonos rtmicos sin soplos ni roce. AP: murmullo vesicular conservado. Crepitantes en base izqda. Abdomen: Blando sin defensa , no se palpan masas ni visceromegalias . MMII: No edemas maleolares, no signos de TVP. Pulsos pedios conservados.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

HEMOGRAMA: Leucocitos: 25.500 (N 91.7%, L 5.9%), Hb: 10 , VCM: 80.2 , Plaquetas: 381.000 VSG: 117. E. COAGULACIN: Actividad de protrombina: 100% INR: 1.05 ; TTPA: normal . BIOQUMICA: Glucosa 98, Urea 14, Creatinina 0.9 , Sodio 136 , Potasio 4, Calcio 1, CPK 36 , LDH 335 , GOT 15, GPT 7, Fosfatasa alcalina 176, GGT 24, Colesterol 150, Trigliceridos 143, PCR 98.8 , proteinas totales 7.9 gr/dl, Albmina 3.9 gr/dl, Ferritina 54.63, Fe 23,Transferrina 360 , Vit B12 611 y Ac. Flico 4.23 ng/ml. H. Tiroideas normales. ECA normal. PROTEINOGRAMA: ALFA-2: 17 1.1% . Resto normal.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

SEROLOGA: VEB IgG anticapside y antinuclear (+) CMV: (--) Beta microglobulina: 2.58 mgr/l (0.8-2.2). MARCADORES TUMORALES: Ca 15.3 : 31.74 (0-25), Enolasa neuroespecifica 20.8 (0-15.2) Ca125: 26.89 (0-35). Ca19.9 : 2.95 (0-39).Ag clas escamosas 0.1 (01.5). CEA: 0.855 (0-4.3). ORINA-SEDIMENTO: normal. HEMOCULTIVOS: negativos. MANTOUX: negativo. TINCIN AURAMINA ESPUTO:No B.A.A.R. ECG: Ritmo sinusal a 100 l.p.m

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ECOGRAFA DE CUELLO: Mltiples adenopatas que se localizan en los espacios yugular interno, supraclaviculares y supraesternales, que varan de tamao hasta 3 cm. ECOGRAFA DE ABDOMEN: Se observa aumento de tamao heptico, de parnquima homogneo, sin lesiones focales ni difusas. Vescula biliar alitisica con va biliar no dilatada. Riones, pncreas y bazo sin alteraciones. Se ha observado una adenopata interaortocava de 2 cm a la altura de los vasos renales. Rx TRAX

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

TAC TORACOBDOMINAL : Mltiples grupos de adenopatas de tamao significativo que se extienden por las cadenas ganglionares de ambos lados del diafragma. En el trax aparecen tanto en mediastino medio como en mediastino anterior, regiones cardiofrnicas. En el abdomen se extienden rodeando los grandes vasos retroperitoneales. Hepatomegalia. Ndulo de 4-5 mm en lbulo medio de hemitorax derecho.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

BIOPSIA DE ADENOPATA SUPRACLAVICULAR : Linfoma de Hodgkin subtipo esclerosis nodular (NS1).

JUICIO CLNICO
1. SNDROME FEBRIL SECUNDARIO A INFECCION RESPIRATORIA. 2. LINFOMA DE HODGKIN SUBTIPO ESCLEROSIS NODULAR, ESTADIO III 2 PENDIENTE COMPLETAR ESTUDIO DE EXTENSIN.

BIBLIOGRAFA

A. Blanco-Echevarra, L. Ce-Calvo. Et all. Manual diagnstico y teraputica mdica. Hospital universitario 12 octubre. 5 Edicin. Kasper, Braunwald. Et all. Principios de medicina interna. Harrison. 16 Edicin. Protocolo de enfermedades infecciosas. SEMI. Guas clnicas de Medicina interna. (SMICV) www. Fisterra.com www. Protocolo de adenopatias. Fco Medrano, Juan Carlos Segura, Eloy Camino. Complejo Hospitario Universidad de Albacete