ABORDAJE DE LAS NEUROPATAS PERIFRICAS

Jhonatan Josu Hernndez M a r r o q un

OBJETIVOS
Conocer los principios fisiopatolgicos de las neuropatias perifricas

Conocer comcomo clasifican las nneuropatias perifricas

Obtener herramientas para un abordaje organizado del paciente con neuropatia periferica

NEUROPATA PERIFRICA

TERMINOLOGA Focales Mononeuropatas Simples Mononeuropatas Mltiples No Focales Polineuropatas

TERMINOLOGA

Aguda
Subaguda Crnica

TERMINOLOGA

Axonal

Desmielinizante

EPIDEMIOLOGA
Afectan al 2.4% de la poblacin. (8%) La mas comn:
Polineuropata sensorial diabtica
66% Diabetes Tipo 1 59% Diabetes Tipo 2 Puede afectar al 1% de la poblacin general

Polineuropata Sensori-motora Gentica

Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth Tipo 1 (Prevalencia de 30 por 100,000)

Sndrome del Tnel Carpiano

Sndrome de Guillain-Barr (1 a 2 casos por 100,000)

ANATOMA

ANATOMA

ANATOMA

Tipos de Fibras
Fibras Fibras Fibras Fibras Motoras Sensoriales Grandes Sensoriales Pequeas Autonmicas

PATOFISIOLOGA

Degeneracin Walleriana Axonopata Neuronopata Mielinopata

PATOFISIOLOGA
Degeneracin Walleriana

AXONOPATA

NEURONOPATA

MIELINOPATA

CLASIFICACIN
Mononeuropata:
Proceso local, focal, que involucra un solo nervio.

Mononeuropata Multiplex:
Dao simultaneo o secuencial a nervios mltiples, no contiguos.

Polineuropata:
Dficit sensorial, simtrico, distal.

ABORDAJE DE PACIENTES CON NEUROPATAS

Cul es el tipo de fibra involucrado? Cul es el patrn de distribucin? Cul es el curso temporal? Hay algn aspecto clave que identifique alguna etiologa? Cul es el tipo de patologa?

TIPO DE FIBRA Motora:

Calambres Fasciculaciones Hiporeflexia Hipotonia Atrofia Muscular Pes Cavus Debilidad Mioquimias

TIPO DE FIBRA Grandes Fibras Sensitivas

Disminucin de la sensibilidad a la vibracin y a la posicin Hiporreflexia Sensacin de alfileres o agujas Hormigueo Marcha inestable

TIPO DE FIBRA Sensitiva Pequea

Sensacin urente Disminucin de la sensacin al dolor Disminucin de la sensacin de temperatura Dolor lancinante

TIPO DE FIBRA Autonmica

Aumento o disminucin de la sudoracin Intolerancia al calor Impotencia Hipotensin Ortosttica Retencin Urinaria

PATRN DE DISTRIBUCIN Simtrico o Asimtrico

Distal o Proximal

SENSITIVA Y MOTORA
Simtrico y Distal
Desordenes Metablico Desordenes Hereditarios (CMT) Infecciosos Toxinas

Simtrico, Proximal y Distal

Neuropatas Inflamatorias

Asimtrico
Mononeuropata, Radiculopata, Plexopata Mononeuritis Mltiple Vasculitis Diabetes HIV Porfiria, Lepra

MOTORA PURA
Proximal
Amiotrofia Diabtica Neuropata Motora Multifocal con Bloqueos de Conduccin Variantes Motoras de SGB y PRDIC. Linfoma

Distal
Toxicidad por Plomo Porfiria

SENSITIVA PURA

Neuropatas:
Neuropata por vasculitis no sistmica Enteropata Crnica por Gluten Deficiencia de Vitamina E Cirrosis Biliar Primaria Enfermedad de Crohn

Atonmicas:
Diabetes SGB Neuropata Sensorial Paraneoplsica Neuropata por VIH Deficiencia de Tiamina Amiloidosis

Neuronopatas
Neuronopata Paraneoplsica Sndrome de Sjgren Neuropata Sensorial por VIH Variente de Miller Fisher Farmacos

CURSO TEMPORAL
Aguda
SGB Porfiria Intermitente Aguda Isquemia Toxinas Frmacos Infecciones

Subagudas
Deficiencias Nutricionales Neuropatas Metablicas Sndromes Paraneoplsicos

Crnico
Neuropatas Hereditarias

SIGNOS IMPORTANTES
Historia Clnica
Enfermedades del tejido conectivo Diabetes Enfermedad renal Enfermedad tiroidea

Xeroftalmia y Xerostomia
Sarcoidosis

Dolor Severo
Amiloidosis Diabetes Vasculitis

Historia de Ciruga o Trauma Exposicin Ocupacional Perdida de Peso

Amiloidosis VIH Malignidad

Lesiones en Piel
Zonas de anestesia Hiperpigmentacin Lesiones Bulosas Lneas de Mee

TIPO DE PATOLOGA
Desmielinizante
Charcot-Marie-Tooth Neuropatas Inflamatorias Gamapatas Monoclonales y Paraprotenemias Neuropatas Causadas por frmacos Neuropatas causadas por infecciones

Axonal

ESTUDIO ELECTRODIAGNSTICO
Confirmacin y Localizacin Valora el tipo de fibra involucrado Determina la distribucin de la lesin nerviosa Identifica el proceso patolgico subyacente Determina la severidad de la lesin nerviosa Monitorizacin de la recuperacin y del efecto del tratamiento

ESTUDIO ELECTRODIAGNSTICO
Desmielinizacin
Lenta velocidad de conduccin nerviosa Dispersin temporal del potencial de accin muscular Bloqueo de conduccin

Dao Axonal
Disminucin leve de la velocidad de conduccin nerviosa Reduccin de la amplitud de los potenciales de accin sensoriales y musculares

CASO 1
Granjero de 31 aos, se presenta a emergencia con debilidad progresiva de 48 horas de evolucin que describe como problemas para levantarse de una silla ;y dificultad para subir y bajar escaleras con dificultad subsecuente para caminar. Disminucin en el equilibrio y sensacin de pesadez en los brazos. El paciente adems nota, varios das atrs, fiebre y dolor abdominal. No hay antecedentes mdicos o familiares previos. Examen fsico muestra fuerza muscular 3/5, con mayor debilidad proximal que distal. Hay disminucin de la batiestesia y la paliestesia en el tobillo y el pie. Reflejos osteotendinosos estan ausentes. Pares craneales normales.

 Temporalidad Tipo de Distribucin Tipo de Fibra Aspectos claves que sugieran una patologa Tipo de Patologa

CASO 2
Paciente de 52 aos, se presenta a la emergencia con sensacin urente y hormigueo en ambos pies de 2 a 3 aos de evolucin. El contacto con los zapatos, calcetines e incluso roces ligeros son muy molestos y le impiden descansar. Cuando camina el dolor es ms severo. Intermitentemente siente choques elctricos en el pie. El examen fsico muestra disminucin de la sensacin en patrn de calceta-guante, que es simtrico. La fuerza muscular es normal. Los reflejos osteotendinosos son normales en los brazos, el reflejo aquiliano esta ausente.

 Diagnstico?

CASO 3
Paciente de 50 aos, se presenta a la emergencia con dificultad para la marcha de progresin lenta, 8 meses de evolucin. Con dificultad para mantener el equilibrio y parestesias leves en los pies. Al examen fsico se evidencia debilidad leve en ambos brazos (4+/5) muy simtrica y debilidad moderada en las piernas; 3/5 distal, y 4/5 en las caderas y muslos. La sensacin se encuentra claramente reducida en una distribucin de calceta-guante, principalmente la sensacin tctil superficial y al dolor, adems presenta disminucin moderada de la sensibilidad a la vibracin y a la posicin. Nervios craneales normales. Niega la presencia de dolor. Reflejos osteotendinosos ausentes. El paciente no presenta ningn otro dficit en el examen neurolgico.

 Temporalidad Tipo de distribucin Tipo de Fibra Aspectos Claves que sugieran una patologa Tipo de Patologa

CASO 4
Paciente de 45 aos, femenino. Se presenta a la emergencia con sntomas de 4 meses de evolucin. Inicio con dolor intenso en la pierna derecha e inicio sbito de debilidad en dicha pierna. Adems nota la presencia de entumecimiento en la cara dorsal del pie. Aproximadamente 3 semanas despus nota adormecimiento y parestesias en el aspecto ulnar de la mano izquierda junto a debilidad moderada. Dos semanas previo a su consulta desarrolla dolor intenso en el flanco izquierdo del muslo y debilidad. Al examen fsico muestra la presencia de signos clnicos de neuropata peroneal derecha, debilidad y perdida de la sensibilidad de neuropata femoral y hallazgos motores y sensoriales de neuropata ulnar izquierda. Los reflejos osteotendinosos se encuentran normales a excepcin del reflejo patelar izquierdo y el reflejo aquiliano derecho que estn ausentes

 Temporalidad Tipo de distribucin Tipo de Fibra Aspectos Claves que sugieran una patologa Tipo de Patologa

CASO 5
Paciente de 45 aos, masculino. Se presenta a consulta con historia de dificultad gradual, de varios aos de evolucin, para correr, adems refiere que ha empezado a dejar de hacer deporte por doblarse los tobillos a menudo. Siente que su equilibrio es malo en superficies desiguales y cuando camina en sitios oscuros. No tiene dolor. Nota que su padre y to tuvieron problemas similares al iniciar la adultez, pero ninguno de los dos necesito una silla de ruedas. Al examen fsico se evidencia fuerza muscular normal en las caderas y muslos. Hay debilidad leve para la dorsiflexin del pie de forma bilateral. Adems tiene dificultad leve para la extensin de los dedos y para separar los dedos del pie. La fuerza muscular en extremidades superiores es normal. Se demuestra adecuada sensacin tctil, presenta disminucin de la sensacin de vibraciones en los pies y tobillos. La marcha muestra cualidades que podran sugerir estepaje. Los reflejos osteotendinosos se encuentran uniformemente ausentes.