Sunteți pe pagina 1din 64

VALVULOPATIILE

Prof. Dr. Maria Dorobanu

Parametrii fiziologici
AD: presiune medie VD: -presiunea sistolic la vrf -PTD a.P.: -PAPs -PAPTD -PAPmedie PCP ,,blocat medie AS: presiunea medie mm HG 3-4 20-25 4 20-25 8-9 13-15 9 9 130 8-12 130 70 85

VS: -presiunea sistolic la vrf -PTD Aorta: -presiunea sistolic maxim - presiunea telediastolic -presiunea medie
Rezistena vascular (dyne/sec/cm5): -RVS=1100 -rezistena pulmonar=70

VALVA MITRALA
AS
VMA VMP

VS

VMA
VMP

STENOZA MITRALA

Definiie
ngustarea orificiului mitral sub 3 cm2 cu afectare consecutiv a umplerii VS Asocieri:
cu insuficiena mitral (boal mitral) insuficiena aortic DSA (sd Lutembacher)

Etiologie
reumatismal (90%) cauze rare:
congenital infiltrare neoplazic afeciuni inflamatorii: LES, PAR mucopolizaharidoze amiloidoz tratament cu metysergide

Fiziopatologie
SMPAS:
gradient de presiune AS-VS n diastol curgere turbulent creterea presiunii n venele i capilarele pulmonare HTP venocapilar 18-20 mm Hg edem interstiial 30 mm Hg edem alveolar (EPA) cronic >20 mm Hg iniial v-c (HTP arterial reactiv), ulterior remodelarea peretelui arteriolar (HTP arteriolar fix, de rezisten)

PCP:

HTP HVD iar ulterior dilatare VD IVD (n acest moment dispar fenomenele de IC stg.)

Fiziopatologie
Nu exista insuficienta ventriculara stanga in SM pura
Dilatatie de AS Dilatatatie de VD Dilatatie de AD +/insuficienta tricuspidiana functionala HTP precapilara (reversibila) HTP mixta pre si postcapilara (partial reversibila sau ireversibila)

AD

AS

VMA

VMP

VD VS

Fiziopatologie
PAS i HTP:
dispnee EPA hemoptizie aritmii embolism

dilatare AS:

HTP de rezisten IVD structur aN a valvelor i turbulena = risc de endocardit infectioas

Clinica I
Simptome:
poate fi asimptomatic (20 ani de la instalarea leziunii), descoperit la un ex. clinic de rutin boal dispneizant, embolizant, hemoptoizan:
dispnee de efort tuse de efort EPA fatigabilitate palpitaii hemoptizii complicaii

Clinica II
Semne:
inspecie:
facies mitral cianoz periferic turgescen jugular edeme

palpare N sau:

semn Hartzer freamt diastolic apexian pulsaie sistolic pulmonar Z1 sau componenta P a Z2 palpabile

Clinica III
auscultaia (=diagnostic):
Z1 ntrit la vrf Z2 dedublat n P clacment de deschidere
0,04-0,12 indicele Well: (Q-Z1)-(A2-CD)

uruitura diastolic suflu de insuficien pulmonar (GrahamSteel) suflu de insuficien tricuspidian funcional

Diagnostic diferenial
suflul Carey-Coombs mixom atrial vegetaii mari n cadrul E.I. uruitura Austin-Flint stenoza tricuspidian DSA Cor triatriatum

Paraclinic
EKG Rx. toracic Ecocardiografia angiografia i cateterismul cardiac

ECG:

Hipertrofie de AS: P mitral


Hipertrofie de VD: unde r ample in V1, BRD incomplet Tulburari de ritm supraventriculare : ESSV, FlA, FiA

Rx toracic

Rx. toracic

Ecocardiografie 2D- parasternal ax lung

Ecocardiografie n mod M
normal

Stenoza mitrala

SIV

VMA
VMP

Ecocardiografie 2D-apical 4 C

Ecocardiografie Doppler-valva mitrala

Ecocardiografie 2D-apical 4C

VD

VS

Regurgitare tricuspidiana

AS AD

Angiografie

Clasificare fiziopatologic
Clasa I: uoar SVM (cm2) >2 PCP de repaus (mmHg) <10-12 >11-17 >18 DC (R) N N Simptome asimptomatic sau dispnee uoar dispnee uoar sau moderat; EPA dispnee de repaus EPA HTP sever, IVD, dispnee de repaus, cianoz

II: moderat 1,1-2 III: sever IV: foarte sever 0,8-1

<0,8

>20-25

Tratament
Curativ = intervenional:
1. Valvuloplastie mitral (PMC) 2. Valvulotomia(rara)+/- repararea aparatului subvalvular 3. Protezarea valvular
1. atunci cand exista CI la valvuloplastie 2. cat mai timpuriu dupa esuarea PMC

Selectarea pacientilor in vederea PMC:

Evaluarea morfologica prin ecocardiografie e foarte importanta pentru decizia efectuarii PMC

Tratament:
indicatiile de valvuloplastie mitrala in SM stransa 1,5 cm2 Clasa
Pacienti simptomatici cu caracteristici favorabile PMC IB

Pacienti simptomatici cu CI sau risc crescut pentru chirurgie Ca tratament initial la pacienti simptomatici cu anatomie neadecvata, dar cu caracteristici clinice adecvate
Pacienti asimptomatici cu caracteristici favorabie si risc crescut tromboembolic sau de decompensare hemodinamica: Istoric anterior de embolism Contrast spontan intens in AS Fibrilatie atriala recenta sau paroxistica PAPS>50 mmHg in repaus Necesitatea chirurgiei non-cardiace Dorinta unei sarcini

IC IIaC

IIaC

Tratament:
Contraindicatiile de valvuloplastie mitrala in SM

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Suprafata valvei mitrale > 1,5 cm 2 Tromb la nivelul AS Regurgitare mitrala severa Calcificare severa sau bicomisurala Absenta fuziunii comisurale Boala aortica severa concomitenta, sau sau stenoza si regurgitare tricuspidiana severa 7. Boala vasculara coronariana ce necesita by-pass

Medical = simptomatic i al complicaiilor:


diminuarea congestiei pulmonare (diuretice, nitrai) profilaxia embolismului (anticoagulante orale) profilaxia i tratamentul E.I.: antibiotice profilaxia i tratamentul FA (EE, digoxin, beta-blocant) EPA:
diuretic morfin O2 digital

Tratament

Interventii curative in SM

Proteze valvulare

INSUFICIENA MITRAL

Definiie: nchidere incomplet a orificiului mitral n sistol cu regurgitare VSAS Etiologie:


boli inflamatorii:
RAA LES Sclerodermie

boli degenerative
degenerescena mixomatoas (boala Barlow) calcificri valvulare i de inel (degenerescenta fibro-elastica)

post E.I. alterri structurale:


ruptur de cordaje tendinoase i/sau muchi papilari dilatare de inel mitral CMHO paraprotetic

ischemie congenitale

Fiziopatologie
Regurgitare suprancrcare de volum a VS i AS:
dilataie, complianei, presiunii AS HVS excentric dilatare de inel agravarea IM

prognostic sever:
FE<40% VTSVS>80 ml/m2 (valoarea critic: >55ml/m2) diametrul TD al VS> 70 mm

Fiziopatologie

AD

AS

Insuficienta ventriculara stanga cronica progresiva (dilatare VS+ HVS)


VMP

VMA

VD VS

Clinica
Simptome:
asimptomatic/simtome datorate etiologiei bolilor reumatismale fatigabilitate dispnee

Obiectiv:

IM uoar:
suflu holosistolic I-III/VI tergerea Z1 iradiere: axil/baza cordului facies anxios, transpiraii cardiomegalie suflu gr. IV-VI/VI Z1 ters accentuarea sau dedublarea Z2 Z3, Z4 raluri de staz pulmonar, semne de IVD

IM sever:

EKG: N sau cu HAS, HVS, FA, tulburri nespecifice ST-T Rx. toracic: dilatare AS/auricul AS VS redistribuia circulaiei pulmonare Ecocardiografia: ex. Doppler confirm IM poate sugera etiologia pe baza anomaliilor de arhitectur apreciaz gr. de dilatare a cavitilor apreciaz funcia VS apreciaz severitatea (existena i gradul HTP) Angiografia i cateterismul cardiac

Paraclinic

Rx. toracic

Ecocardiografie 2D-apical 4C

Doppler color

Doppler color- parasternal ax lung

Diagnostic diferenial
stenoza aortic DSV insuficiena tricuspidian

Complicaii
E.I. aritmii IVS EPA IC global

Managementul pacientilor cu IM cronica severa:


IM cr. severa nu FEVS 60% VSTS 45 mm simptome da da Refractar la terapie medicamentoasa FiA sau PAPs>50mmHg in repaus nu Probabilitate inalte de reparatie durabila, risc chirurgical scazut si prezenta factorilor de risc nu Urmarire Chirurgie (Reparare valvulara cand e posibil) Terapie medicala Transplant Reparatia valvulara durabila este probabila si comorbiditate scazuta da da da FEVS>30% nu

nu

da

nu

nu

da

Terapie medicala

Tratament
Medical (patogenic):
vasodilatatoare diuretice tonicardiace profilaxia EI cu antibiotice

Tratament:
Chirurgical (corectiv):
electiv n IM cronic tipuri de intervenie:
reconstrucia de VM anuloplastie-ori de cate ori este posibila este preferabila protezarii protezare (valva metalic/biologic) Reparare valvulara mitrala percutana

PROLAPSUL DE VALV MITRAL

Definiie: balonizarea sau cderea uneia sau ambelor foie ale valvei mitrale n AS n timpul sistolei ventriculare Etiologie:
primar (degenerescena mixomatoas a valvei mitrale) secundar:
sd. Marfan sd. Ehler-Danlos distrofia muscular BCI boli de colagen CMH boli congenitale cardiace mixom atrial

VM mixomatoasa

Fiziopatologie
mecanism:
degenerescena mixomatoas a valvelor/cordajelor laxitatea balonizarea valvelor n AS ruptura de cordaje sau pilieri diskinezia de pilieri

regurgitare variabil n AS:


cu umplerea ventricular IM poate fi cronic sau acut

Clinica
Simptome variate i nespecifice:
asimptomatic IC de diferite grade:
dureri toracice atipice palpitaii dispnee intoleran la efort vertij sincope atacuri de panic sau tulburri anxioase hipoestezii/parestezii anomalii scheletale

Sinonime:
Sdr. clic-suflu mezotelesistolic Sdr. Barlow

Clinica
Semne:
clic mezotelesistolic suflu tele/pansistolic
iradiere axilar iradiere spre baza cordului (prolapsul valvei posterioare) !!! la dg. diferenial cu S.A.

EKG N sau modificri de repaus/la efort:


aritmii QT lung modificri nespecifice de und T (negativ n DII, DIII, aVF)

Paraclinic

Rx. toracica: modificri doar dac


exist IM important

Ecocardiografia:
deplasarea VM cu >3 mm n PVM telesistolic deplasarea VM cu >5 mm n PVM pansistolic cordaje rupte regurgitarea (Doppler)

Prolapsul de valva mitrala

Ecocardiografia M

PVM prin ruptura de muschi papilar

Complicaii
IM progresiv EI aritmii:
TPSV TV FV

moarte subit (cei cu QT) IC embolii sistemice (AIT)

Tratament
Medical (profilaxia complicaiilor):
betablocante antiaritmice

Chirurgical
reconstrucie protezare

Plastia (repararea) de VM in PVM


Pentru cei cu VM mixomatoasa:
Repararea este posibila in majoritatea cazurilor (mai ales cand e afectata VMP) Rezultate excelente pe termen lung si scurt:supravietuire 70-80% la 8-10 ani si 71% la 15 ani de la interventia de plastie mitrala.

Prognostic mai rezervat pentru cei cu PVM acut ischemic


Mortalitate perioperatorie crescuta

INSUFICIENA MITRAL ACUT

Etiologie
Cuspe ruptura traumatica, EI, mixom AS Cordaje tendinoase ruptura traumatica sau spontana, EI, ruptura in cadrul RAA Muschi papilari disfunctie sau ruptura datorita IMA sau ischemiei severe, ruptura traumatica, dilatatie acuta VS Disfunctie de proteza valvulara metalica sau biologica deteriorarea tesutului cuspelor, fracturi inel sau schelet, leak perivalvular prin suturi rupte, EI, dislocare, disfunctie (fixare in pozitie deschisa) deteriorare disc, cupsa sau bila Tumori valvulare Post-valvuloplastie mitrala

Diferente IM acuta/IM cronica:


IM acuta
Etiologie
-EI -Ischemica -traumatism

IM cronica
- Degenerescenta mixoida - Degenerescenta fibro-elastica - RAA -Functionala +/- ischemica(frecvent akinezia peretelui inferior VS) -dilatare cu crestere progresiva a pres. in AS si capilarul pulmonar -dilatare cu hipertrofie VS -debut insidios cu insuficienta ventriculara stanga cronica -aspect in dublu contur al arcului inferior drept si convexitate a arcului mijlociu stang (dilat AS) -cardiomegalie cu varful VS subdiafragmatic (dilat VS) -sdr. interstitial, ulterior alveolar -amprenta esofagiana -medicamentos/chirurgical (interventie programata)

Fiziopatologic

-pres. in AS fara dilatare pres la niv. capilarului pulmonar in sistola

Clinic Rx

-debut brusc cu EPAC -sindrom alveolar masiv bilateral (plamani albi) sau f rar unilateral la dreapta (in cazul rupturii unui pilier al VMP)

Tratament

-chirurgical de urgenta

Diagnosticul e transat de ecocardiografie care pune in evidenta leziunea/mecanismul !

Tratament-Indicatiile chirurgicale
Se indica interventie chirurgicala de urgenta la pacientii simptomatici cu IM acuta severa
Clasa Pacienti simptomatici cu FEVS>30% si VSTS<55 mm Pacienti asimptomatici cu disfunctie de VS (VSTS>45mm si/sau FEVS60%) Pacienti asimptomatici cu functie sistolica conservata si FiA sau HTP (PAPs in repaus>50mmHg) Pacienti cu disfunctie severa de VS (FEVS<30% si/sau VSTS >55 mm) refractari la terapia medicamentoasa cu probabilitate mare de reparare valvulara durabila si comorbiditate scazuta IB IC IIaC IIaC

Pacienti asimptomatici cu functie sistolica conservata probabilitate mare de reparare valvulara durabila si risc chirurgical scazut
Pacienti cu disfunctie severa de VS (FEVS<30% si/sau VSTS >55 mm) refractari la terapia medicamentoasa cu probabilitate scazuta de reparare valvulara durabila si comorbiditate scazuta

IIbB
IIbC