Sunteți pe pagina 1din 25

BRONHOPNEUMOPATIA CRONIC OBSTRUCTIV (BPCO)

ef lucrri dr. IOAN MARIAN Catedra Clinica Medical I Medicin Intern, Cardiologie, Gastroenterologie

Definiie
asocierea cu pondere variabil ntre bronita cronic i emfizemul pulmonar
Bronita cronic
sindrom bronitic cronic (tuse i expectoraie) cel puin 3 luni pe an, cu o vechime de cel puin 2-3 ani boal a broniilor mari i mici n care elementul definitoriu l constituie hipersecreia de mucus stratul glandular submucos din broniile mari se ngroa, prin hiperplazia i hipertrofia celuleleor secretoare de mucus (indicele Reid atinge 35%) crete numrul celulelor caliciforme n broniile mari i n broniole se produce metaplazie caliciform inflamaia cronic a broniilor (vasodilataie, congestie, edem parietal, celule inflamatorii n mucoas i submucoas, hipertrofia stratului muscular, fibroza peribronic) obstrucie permanent i progresiv a cilor aeriene mici (mucus i inflamaia cronic)

Emfizemul pulmonar
dilatare permanent i anormal a cilor aeriene situate distal de broniola terminal, cu distrugerea pereilor alveolari, scderea suprafeei totale alveolare i pierderea de capilare pulmonare reducerea capacitii de transfer a gazelor prin membrana alveolo capilar reducerea reculului elastic al plmnului creterea colapsului cilor aeriene mici n expir

Epidemiologie
prevalena este n cretere (5% din populaia adult) a patra cauz de mortalitate i a douasprezecea cauz de invaliditate pn n anul 2020 se estimeaz c va deveni a treia cauz de deces i a cincea cauz de invaliditate

Etiologie
fumatul
stimuleaz secreia bronic de mucus prin hipertrofia i hiperplazia glandelor mucoase inhib micarea cililor bronici i activitatea macrofagelor alveolare cu scderea rezistenei bronice la infecii favorizeaz acumularea macrofagelor i neutrofilelor n jurul cilor aeriene distale i eliberarea de enzime proteolitice stimuleaz receptorii de iritaie din submucoasa bronic hiperreactivitate bronic i spasm al musculaturii netede bronice cu

poluarea atmosferic
expunerea la pulberi organice i anorganice n industria materialelor plastice, coloranilor, bumbacului, materialelor de construcii, zootehnie stimularea secreiei de mucus, reducerea clearance-ului mucociliar, afectarea funciei macrofagelor

infeciile acute bronice


produc inflamaie bronic cu agravarea obstruciei i distrucie tisular bronic i alveolar ageni etiologici: h. influenzae, pneumococul, rinovirusuri, mycoplasma

factorii genetici
dac exist, nu sunt nc precizai

Diagnostic
Bronita cronic
tablou clinic

simpl
tuse cu expectoraie mucoas iniial dimineaa apoi pe tot parcursul zilei raluri bronice ronflante, sibilante sau subcrepitante

recurent purulent
expectoraia mucopurulent corelat cu infecii respiratorii acute suprapuse

obstructiv
sindrom bronitic cronic + sindrom bronic obstructiv (dispnee, hipersonoritate, murmur vezicular diminuat cu expir prelungit, raluri sibilante, wheezing) fr hipoxemie de repaus ntre exacerbri

obstructiv cu insuficien respiratorie cronic


bronit cronic recurent purulent asociat cu sindrom obstructiv sever n afara exacerbrilor exist dispnee de efort i hipoxemie de repaus

examinri paraclinice examenul radiologic


opaciti lineare plecnd din hil spre regiunile inferioare pulmonare excluderea altor afeciuni pulmonare (TBC, cancer, fibroz)

examenul citologic i bacteriologic al sputei


pacient internat, tarat sau imunosupresat pentru diferenierea patogeniei sputei purulente (PMN n infecii bronice i eozinofile n alergia respiratorie) diagnosticul etiologic n cazurile rezistente la antibioticele uzuale complicaii parenchimatoase n evoluia bronitei cronice (pneumonie, abces pulmonar, broniectazii) acutizri bronitice la bolnavii cu necesar de terapie intensiv respiratorie

probe funcionale ventilatorii (PFV)


CV normal sau sczut, CRF este normal sau uor crescut VEMS este sczut i se coreleaz cu extinderea i gravitatea bolii normal scade cu 20-25ml/an, la fumtorii cu BPCO scade cu 40-75ml/an indicele TIFFNEAU (VEMS/CVX100) este < 75% VEM 25% CV sczut -obstrucie n cile aeriene mari VEM 50-75% CV sczut - obstrucie n cile aeriene mici

Emfizemul pulmonar
tablou clinic
simptomul principal este dispneea, iniial de efort, ulterior de repaus dispnee expiratorie cu buzele protruzionate tuse absent sau minim cu expectoraie nesemnificativ torace dilatat, n form de butoi, cu diametre mrite micri respiratorii limitate hipersonoritate difuz, matitate cardiac i hepatic micorat murmur vezicular diminuat, expir prelungit, rare raluri bronice

examinri paraclinice examenul radiologic


diafragme turtite, cu micri respiratorii reduse siluet cardiac mic, inima "n pictur" lrgirea spaiului retrosternal mai mult de 3cm hipertransparen pulmonar cu arii hiperlucente (avasculare) la periferie i la bazele pulmonare

probe funcionale ventilatorii


CV sczut, CPT crescut, CRF crescut VEMS i VEMS/CVX100 sczute

difuziunea alveolo-capilar
scderea capacitii de difuziune a CO2 prin membrana alveolocapilar

explorarea mecanicii pulmonare


scderea reculului elastic pulmonar

BPCO
exist dou forme clinice n funcie de predominana sindromului bronitic sau a emfizemului 2/3 dintre pacieni au caracteristici mixte

cu predominana bronitei (tipul B, blue bloaters)


brbat de 50 de ani, fumtor, obez tuse i expectoraie precoce, dispnee uoar tardiv cianoz de tip central cu extremiti calde torace normal sau uor destins, raluri bronice insuficien cardiac dreapt frecvent i precoce semne radiologice i modificri ale PFV descrise la bronita cronic O2 , CO2 , poliglobulie cu hematocrit > de 60%

diagnostic de cord pulmonar (radiologic, ECG, ecocardiografic)

cu predominana emfizemului (tipul A, pink puffers)


brbat tnr, cu deficit ponderal dispnee sever, precoce, de efort i repaus, tuse productiv rar i tardiv fr cianoz distensie toracic, raluri bronice rareori prezente de regul lipsesc semnele de insuficien cardiac dreapt semne radiologice i modificri ale PFV descrise la emfizemul pulmonar O2 normal sau uor , CO2 normal sau , hematocrit < de 55% microvoltaj pe ECG, fr elemente de cord pulmonar

Diagnostic diferenial
boli care evolueaz cu dispnee:
astmul bronic emfizemul pulmonar panacinar sever transmitere genetic, sinteza scazut sau absena sintezei inhibitorilor serici ai unor enzime proteolitice (alfa 1 antitripsina) emfizemul senil i cel compensator(dup lobectomie) IVS cu bronit cronic suprapus pe staza pulmonar boli neurologice, neuromusculare, afeciuni ale cutiei toracice

boli care evolueaz cu tuse i expectoraie:


fibroza chistic transmitere autosomal recesiv a unui defect n sinteza proteinei rspunztoare de transportul clorului prin membrane creterea clorului n sudoare i scderea coninutului de ap n mucusul din parenchimurile glandulare (plmn, intestin, pancreas) refluxul gastroesofagian, sinuzita cronic broniectazii, TBC, neoplasmul bronhopulmonar

Evoluie
mortalitatea este de 50% la 10 ani de la momentul diagnosticrii asocierea cordului pulmonar determin o mortalitate de 50 % n urmtorii 5 ani

prognosticul sever este sugerat de:


semne respiratorii tahipnee cu expir prelungit, buze protruzionate, contracie excesiv a muschilor respiratori, diminuarea murmurului vezicular, cianoz n repaus semne cardiovasculare tahicardie, aritmii, puls paradoxal, HTA nou aprut, HVD pe ECG semne neuropsihice somnolen, apatie, confuzie
modificri ventilatorii VEMS < 1L (dispnee de effort - VEMS < de 50% din valoarea normal; dispnee de repaus - VEMS < de 25%) indice Tiffneau < 60% prezena complicaiilor insuficiena respiratorie hipertensiunea pulmonar, cordul pulmonar

Tratament profilactic
persoanele expuse la factori de risc vor efectua spirometrie anual VEMS > 30 ml/an identific indivizii cu risc crescut pentru BPCO msuri profilactice la aceste persoane:
abandonarea fumatului diminuarea expunerii la iritani bronici profesionali i de mediu tratamentul infeciilor acute bronice tratamentul focarelor de infecie de la nivelul cilor aeriene superioare tratamentul refluxului gastroesofagian

Tratament curativ
obiectiv
influenarea favorabil a obstruciei bronice i ameliorarea consecinelor fiziopatologice ale obstruciei bronice i distrugerii alveolare

mijloace terapeutice
reducerea iritaiei bronice i a cantitii de mucus creterea eliminrii secreiilor bronice tratamentul infeciilor acute bronice tratamentul bronhodilatator i antiinflamator alte mijloace de tratament (oxigenoterapia, ventilaia mecanic, terapia de recuperare, tratamentul chirurgical, tratamentul complicaiilor)

reducerea iritaiei bronice i a cantitii de mucus


abandonarea fumatului eliminarea factorilor poluani tratamentul refluxului gastroesofagian tratament dietetic, medicamentos, chirurgical tratamentul focarelor de infecie de la cilor respiratorii superioare msuri generale camer curat, iluminat, bine aerisit, cu o bun umiditate a aerului

creterea eliminrii secreiilor bronice


hidratare aerosoli cu ap distilat i ser fiziologic mucolitice acetilcistein, ambroxol, brofimen expectorante guaiafenezin (trecid), soluie de iodur de potasiu fizioterapie bronic drenaj postural, tapotaj toracic

tratamentul infeciilor acute bronice


profilactic vaccinri antigripale i antipneumococice

curativ (medicaia antibiotic) se introduce de la primele semne de infecie acut ale CRS durata tratamentului antibiotic este de 7-10 zile antibiotice active pe germenii mai mai frecvent implicai (Ampicilin, Amoxicilin, Eritromicin, Tetraciclin, Doxiciclin, Biseptol) antibiotice de rezerv: aminoglicozide, cefalosporine, fluorochinolone antibiotice conform antibiogramei din culturi: n situaii particulare

tratamentul bronhodilatator simpaticomimetice


relaxeaz fibrele musculare bronice, inhib eliberarea acetilcolinei din nervii cholinergici, inhib eliberarea de mediatori din mastocite i bazofile i cresc clearance-ului mucociliar durat scurt de aciune (2 ore - epinefrina, isoproterenol) durat medie de aciune (4-6 ore - salbutamol, terbutalina, fenoterol) durat lung de aciune (12 ore salmeterol, formoterol) pe cale inhalatorie (4-6 x 1-2 puff/zi; 1puff= 0,1 sau 0,2 mg substan activ) efecte adverse: tahifilaxie, aritmii, tremurturi, nervozitate

anticolinergice
blocheaz receptorii muscarinici de la nivelul muschilor netezi bronici i reduc secreia glandelor mucoase bronice care au inervaie colinergic durat scurt de aciune (bromura de ipratropium Atrovent) durat lung de aciune (bromur de tiotropium - Spiriva)

derivaii de teofilin
mai puin utilizai mecanism de aciune insuficient descifrat: bronhodilataie prin inhibarea producerii de fosfodiesteraz cu creterea cAMP intracelular, inhibarea eliberrii calciului intracelular se administreaz intravenos i per os n asociere cu medicamente din primele dou clase preparate pentru administrarea intraveoas: Miofilin (1 fiol = 240 mg) preparate cu administrare oral cu absorbie rapid (Eufilin, Miofilin) sau lent (Eufilin retard) efecte adverse: grea, vrsturi, cefalee, convulsii, aritmii ventriculare

tratamentul antiinflamator (corticoterapia) se poate asocia la cel bronhodilatator n caz de:


rspuns parial sau nesatisfctor la tratamentul bronhodilatator VEMS rmne < 1l/sec i IT< 60% insuficiena respiratorie sever se administra intravenos (HHC), per os (prednison) sau inhalator (beclomethazone = Becotide; dexamethazone = Auxiloson) pentru tratamentul de lung durat se recomand calea inhalatorie

combinaii medicamentoase
fenoterol + bromur de ipratropium = Bronchodual salmeterol + fluticazon = Seretide formoterol + budesonide = Simbicort formoterol + beclometazon = Innovair

alegera clasei de bronhodilatator sau a tipului de asociere


depinde de rspunsul individual

eficiena medicaiei bronhodilatatoare

i antiinflamatoare se apreciaz prin: reducerea dispneei, ameliorarea expirului, diminuarea ralurilor sibilante creterea VEMS i CV

alte mijloace de tratament oxigenoterapia de lung durat, minim 15 ore pe zi, se indic dac dou probe
Astrup arterial efectuate succesiv la interval de 3 sptmni arat: pO2 diurn, n repaus 55 mmHg sau pO2 < 60mmHg n prezena HTAP, poliglobuliei - Ht > 55%, ICD, a desaturrii nocturne (SaO2 < 90%, > 30% din timpul nregistrat) sau la efort nivelul pCO2 nu intervine n indicaia oxigenoterapiei de lung durat

ventilaia mecanic
semne de epuizare respiratorie pO2 45mmHg, pCO2 70mmHg, pH<7,30 n lipsa ameliorrii rapide la oxigenoterapie semne de oc, tulburri de contien (confuzie, somnolen, com)

terapia de recuperare
gimnastic medical, terapie ocupaional, kinetoterapie respiratorie educaie terapeutic a pacientului sau aparintorilor reantrenare la efort, management psihologic alimentaie echilibrat, normocaloric, tratamentul obezitii sau denutriiei

tratamentul chirurgical
rezecia bulelor la pacienii cu emfizem cu bule voluminoase compresive transplantul pulmonar la cei cu afectare grav, tineri, fr rspuns la tratament medical

tratamentul complicaiilor i comorbiditilor


infecii acute respiratorii, HTAP, CPC sindrom de apnee n somn

supravegherea minimal pentru pacienii cu BPOC


monitorizare clinic, PFV, radiografie toracic, Astrup arterial evitarea administrrii continue de antibiotice sistematice de mucolitice de antitusive medicamentelor cu efect depresor respirator (hipnotice, sedative, analgezice pe baz de codein) verificarea bunei utilizri a dispozitivelor de inhalare