Sunteți pe pagina 1din 38

ISTORICUL I ACTUALITI N CHIRURGIA LAPAROSCOPIC

ef de lucrri doctor VOICU F. DRAGOS

laparoscopie deriv din limba greac: - laparo = flanc; - skopein = a examina. metoda presupune: 1. realizarea unei aa numite camer de lucru; 2. ptrunderea n cavitatea abdominal;

1. realizarea unei aa numite camer de lucru


fie prin insuflarea a 4-5 l. de dioxid de carbon la presiune de 10-15 mm. Hg.; fie prin ridicarea peretelui abdominal print-un sistem mecanic = laparolift: - este o variant care exclude utilizarea dioxidului de carbon sau a oricrei presiuni n cavitatea abdominal; - metoda este rar utilizat; - nu necesit insuflator sau trocare cu valv i ofer posibilitatea unei aspiraii continue a cmpului operator; - evit complicaiile cardiopulmonare i embolice pe care le presupune prezena dioxidului de carbon.

2. ptrunderea n cavitatea abdominal


prin una sau mai multe incizii minime (de 5, 10 sau 12mm); ghidate de nite canule numite trocare, prevzute cu valve de admisie unidirecionale; prin trocare urmeaz s ptrund instrumentarul chirurgical; instrumentarul chirurgical este net diferit de cel clasic.

chirurgia laparoscopic face parte, ca pioner, din chirurgia minim invaziv; chirurgia laparoscopic are o istorie de circa 100 de ani, datnd din anul 1901; printele ei este considerat Georg Kelling din Dresda care: - i-a dat denumirea de celioscopie; - a utilizat un cistoscop; - a realizat o camer de lucru cu insuflare de aer; - intervenia a avut ca scop diagnosticul unor leziuni peritoneale la un cine.

chirurgia laparoscopic a fost iniial conceput ca o alternativ minim invaziv la laparotomia diagnostic; presupune reducerea la minimum a agresiunii parietale; laporoscopia terapeutic a fost folosit iniial de ctre ginecologi care utiliznd tehnica laparoscopic cu incizii ct mai mici au fcut primele ligaturi de trompe.

prima celioscopie diagnostic utilizat la om are loc n Suedia; a fost efectuat de Jacobeus n 1910; iniial camerea de lucru s-a realizat prin introducerea de aer atmosferic n cavitatea peritoneal; metoda avea inconveniente reprezentate de: - seps; - riscul de embolie gazoas; - riscul de combustie datorit prezenei oxigenului; ulterior s-a trecut la introducerea CO2;

au mai fost luate n discuie: oxidul de azot: - risc mare emboligen; - absorbie tisular rapid cu efect anestezic necontrolabil; - risc toxic asupra echipei operatorii; gazele inerte (helium, argon) - au avantajul unei solubiliti sczute n ap; - produc o condensare sczut pe sistemul de lentile ale camerei video;

pentru inducerea pneumoperitoneului Gretz a realizat n anul 1938 un ac protejat la vrf de un mandren atraumatic; ulterior acul a fost modificat i perfecionat de Veress; pentru acest motiv acul i poart numele; acul Veress a permis i permite inducerea pneumoperitoneului cu reducerea semnificativ a leziunilor viscerelor abdominale;

germanul Kurt Semm a pus la punct sistemul de insuflare a gazului necesar pneumoperitoneului: - sistemul a fost automatizat; - s-a obinut o presiune constant, prestabilit; - presiunea gazului din cavitatea abdominal este permanent monitorizat;

adevratul ochi al chirurgului laparoscopist l-a reprezentat endoscopul; iniial s-a folosit endoscopul Nitze: - avea inconvenientul unei raze vizuale relativ limitate; n 1952 opticianul englez Hopkins folosete un endoscop pe sistemul lentil-baghet; - acesta a lrgit semnificativ cmpul vizual. n momentul de fa, la sistemul Hopkins s-au adugat componente electronice, de prelevare i procesare;

SURSA DE LUMIN
a fost reprezentat iniial de becurile incandescente; erau montate n vrful endoscopului; datorit transformrii energiei electrice n energie termic, ntr-un procent de 97%, presupuneau un risc major de leziune termic; Storz a introdus lumina rece aezat la distan de captul explorator al endoscopului utiliznd fibre optice cu cuartz sau cristale lichide;

prima apendicectomie laparoscopic - n anul 1983 Kurt Semm din Kiel; prima colecistectomie laparoscopic a fost efectuat n 1985 de Mhe (BobligenGermania); a fost reprodus apoi n 1987 la Lyon de Philip Mouret; n 1998 Dubois a pus la punct lanul videoscopic: - imaginea este preluat de o videocamer; - imaginea este magnificat i transmis pe un monitor TV;

montarea primului trocar, n condiii de siguran = unul din momentele cheie ale succesului interveniei laparoscopice; riscul leziunii viscerelor intraperitoneale la montarea oarb a primului trocar au exclus mult vreme abdomenul cicatricial; Hassen propune trocarul cu acelai nume i utilizarea tehnicii deschise; a permis extinderea tehnici i la sindromul aderenial;

chirurgia laparoscopic nlocuiete abordul clasic (nlocuiete o plag parietal mare cu incizii parietale minime); chirurgia laparoscopic reduce considerabil: - suferina algic postoperatorie; - spitalizarea; - convalescena; - complicaiile postoperatorii imediate i tardive; - crete semnificativ gradul de confort al pacientului operat;

Realizarea acestei tehnici: - utilizeaz tehnica clasic a interveniilor chirurgicale; - este dependent de multe elemente tehnice i instrumente cu o mare complexitate inginereasc; - are un pre de cost mare; - necesit o manevrare ce presupune o pregtire special;

este considerat ca o variant la tehnica clasic; intr n baremul obligatoriu de formare al tinerilor chirurgi; nu exclude o pregtire corect i complet n chirurgia clasic; lucru obligatoriu, deoarece exist posibilitatea reconversiei la chirurgia clasic;

necesitatea unei bune pregtiri n chirurgia tradiional sau clasic, este cu att mai evident cu ct nu de puine ori aceast convertire este dictat de leziuni care pun n pericol viaa bolnavului i presupun o bun putere de decizie, bun manualitate i nu n ultimul rnd o cunoatere avansat a tehnicilor chirurgiei de urgen.

Repere istorice n chirurgia miniinvaziv


n 1805 Bozzini: - prima vizualizare direct a unei caviti naturale; - a pus n eviden uretra cu ajutorul unui tub rigid; - a utilizat drept surs de lumin o lumnare; n 1843 Desormeaux: - a inventat endoscopul; - a numit explorarea endoscopie; n 1879 Nitze: - pune la punct cistoscopul;

n 1901 Ott Dimitri (Petrograd): - exploreaz cavitatea peritoneal cu incizii minime; - utilizeaz un speculum i oglind ORL; - a aplicat tehnica la om; n 1901 Georg Kelling (Hamburg)= printele celioscopiei - a utilizat un cistoscop Nitze; - a aplicat tehnica pe un cine; - a folosit pentru prima dat pneumoperitoneul pentru realizarea camerei de lucru;

- gazul utilizat a fost aerul filtrat i insuflat n peritoneu printr-un ac Fielder; - cistoscopul a fost introdus n peritoneu ghidat de un trocar; - a botezat tehnica Kaellioskopie;

n anul 1910, Hans Cristian Jacobeus din Stockholm: - public la Munchen un articol despre utilizarea cistoscopiei n explorarea n scop diagnostic a seroaselor la om; - numete metoda folosit pentru cavitatea abdominal laparoscopie; - arat avantajele i dezavantajele tehnicii; - semnaleaz riscul lezrii viscerelor abdominale cu prilejul inducerii pneumoperitoneului i al introducerii primului trocar; - necesitatea pregtirii pe animale a chirurgilor nceptori;

prima colecistectomie laparoscopic experimental a fost efectuat de Filipi, Male i Roosma n 1985; procedeul a fost utilizat la om, n acelai an, de ctre Mhe din Bblingen (Germania) apoi de ctre Phillippe Mouret din Lyon; - operaiile erau executate vizualiznd cmpul operator direct prin vizorul endoscopului.

n 1988 Dubois introduce transmiterea imaginii pe un monitor TV i realizeaz lanul imagistic; metoda este importat n SUA n anul 1988 i n Scoia n 1989; n Romnia prima colecistectomie celioscopic s-a efectuat la Constana n decembrie 1991 de ctre Prof. Bernard Descot (Frana) i Conf. V. Srbu; n prezent colecistectomia laparoscopic a devenit standardul de aur al chirurgiei colecistului.

LIMITELE CHIRURGIEI CELIOSCOPICE


imaginea video bidimensional este pus la dispoziie de un asistent; libertatea de micare limitat de trocare; absena contactului direct cu esuturile explorate i deci absena senzaiei de palpare; efectele secundare ale pneumoperitoneului: embolia gazoas; hipercapnia; acidoza; dimensiunile mici ale instrumentelor necesit o calitate superioar a materialelor dar i o mare precizie n utilizare; slile de operaie cu o alt dotare i cu un personal cu o instruire deosebit.

AVANTEJELE CHIRURGIEI CELIOSCOPICE


diminuarea traumatismelor parietale; aspectul estetic net superior chirurgiei clasice; reducerea substanial a ileusului paralitic postoperator; complicaiile postoperatorii tardive rare; convalescena scurt cu confort postoperator sporit; reintegrarea socioprofesional rapid i complet.

TEHNICI PRACTICATE N CHIRURGIA CELIOSCOPIC


laparoscopia diagnostic: - a sczut numrul apendicectomiilor inutile; - n abdomenul acut chirurgical a sczut numrul laparotomiilor albe sau al dignosticului tardiv; - stadializarea leziunilor canceroase i biopsierea lor; - evitarea laparotomiilor inutile n neoplasmele depite;

Laparoscopia diagnostic este utilizat n: I. sindromul algic abdominal de etiologie neprecizat: 1. n durerile de fos iliac dreapt la femeile tinere; 2. permite un diagnostic diferenial, ntre o leziune ce necesit o sanciune chirurgical i una ce beneficieaz de tratament medicamentos; 3. au o exactitate diagnostic de 99%;

II. n traumatismele abdominale nchise: 1. exactitatea diagnostic este apreciat la 90% (Cuschieri); 2. scade numrul laparotomiilor albe; 3. scade numrul zilelor de spitalizare; 4. scad cheltuielile spitaliceti; 5. metoda poate fi utilizat i n scop terapeutic;

III. n abdomenul acut, laparoscopia diagnostic: 1. poate diferenia diversele cauze: - apendicita acut; - ulcerul perforat; - colecistita acut; - afeciunile acute ginecologice; - infarctul enteromezenteric etc. 2. permite deseori sanciunea chirurgical pe aceast cale: - o laparoscopie cu scop diagnostic se poate transforma n una cu scop terapeutic; - contraindicaia chirurgical - ileusul important.

Laparoscopiile terapeutice: 1. Colecistectomia laparoscopic indicat i efectuat niial doar pentru colecistitele cronice; are acum indicaie att n colecistitele cronice ct i n cele acute; are indicaii i n colecistilele complicate, cu migrarea coledocian a calculilor; abordul celioscopic al CBP cu extragerea calculilor cu coledocoscopul i cu sonda Dormia.

2. Apendicectomia laparoscopic are indicaii relativ sczute: - n cazul bolnavilor obezi; - a marilor sportivi; - a unui diagnostic incert e.t.c.; are ns multe avantaje: - reducerea: - infeciilor parietale; - a riscului de apariie a eventraiilor; - a numrului de zile de spitalizare; - a sindroamelor adereniale postoperatorii; - consecutiv a numrului ocluziilor intestinale postoperatorii;

3. Chirurgia herniilor abdominale poate utiliza abordul transperitoneal sau properitoneal; utilizeaz un material protetic (plas) montat fr tensiune; complicaiile locale sunt mai sczute; rata de recidiv este relativ mic; tehnica este laborioas i costisitoare => scderea entuziasmului n utilizarea ei;

4. Chirurgia herniilor hiatale tratamentul laparoscopic al herniilor hiatale are indicaie de elecie; chiar i n cele recidivate i dup chirurgie clasic; 5. Suprarenalectomia celioscopic este utilizat de mult vreme ca o metod de elecie; reduce riscul debaclului hormonal datorat manipulrii din timpul interveniilor clasice;

6. Splenectomia laparoscopic este utilizat n cadrul patologiei cronice; indicaia major este dat de splina tumoral; 7. Rezeciile hepatice sunt practicate pe scar din ce n ce mai larg; necesit o dotare corespunztoare;

8. Tratamentul celioscopic al obezitii presupune reducerea rezervorului gastric: - fie prin montarea unei benzi; - fie prin rezecie gastric efectiv; are indicaie de elecie n chirurgia celioscopic; 9. Tratamentul leziunilor benigne, maligne ale intestinului gros i a cancerului de rect beneficieaz n acest moment de aceast form de tratament minim invaziv; poate utiliza celioscopia pur i simplu sau ca o metod de asistare a interveniilor clasice;

10. Celioscopia n afeciunile ginecologice ginecologii au fost pionerii metodei; ei realizau ligaturile de tromp uterin; n momentul de fa, celioscopia poate fi util n: - dezobstrucia trompelor uterine; - tratamentul chisturilor ovariene; - tratamentul ovarului de porelan; - tumorile uterine sau anexiale (anexectomia i histerectomia);

11. n patologia chirurgical a toracelui este utilizat n afeciunile pleurei; n tratamentul coleciilor pleurale.

S-ar putea să vă placă și