lceras Bucales

Introduccin

En la presente exposicin se tratar el tema de la estomatitis aftosis recurrente y sus lesiones ulcerosas denominadas comnmente Aftas Podemos definirla bsicamente como una lesin en cualquier regin de la mucosa bucal, con perdida de capas epiteliales, por agentes traumticos. Es el resultado de diversos factores y sin una etiologa s definida. Suele afectar lengua, mucosa bucal, labios, enca y regin del vestbulo bucal. Existen distintos tipos y sndromes que como signo, presentan esta lesiones.

Diferencia entre aftas verdaderas y falsas.

Aftas verdaderas o vulgares: prdidas de sustancia de las mucosas, muy dolorosas, agudas y recidivantes, de etiologa multifactorial y desconocida. Es la lesin elemental.

Aftoides: son lceras producidas generalmente por virus. Se inician como vesculas y evolucionan a lceras. Su etiologa es conocida por ende no son autnticas aftas. Aftosis: Es como se conoce a procesos sistmicos que cursan con aftas o aftoides. Suelen tener localizacin en la mucosa bucal y genital.

Estomatitis Aftosa Recidivante (EAR)

Es la afeccin ms frecuente de los tejidos blandos de las mucosas orales. Afecta aprox. Del 15 al 20 % de la poblacin mundial. El mayor ndice es entre los 10 a 19 aos. Multifactorial de procesos patolgicos diferentes, mediados todos por el sistema inmunolgico.

Suelen diagnosticarse a partir de signos y sntomas clnicos, pues no existen pruebas de laboratorio fiables. Existen diversos trastornos sistemticos y sndromes asociados

Etiologa
La etiologa an sigue siendo desconocida y Se le atribuye una causa multifactorial HERENCIA Autores hablan de genes de carcter recesivo que median la EAR. Algunos autores sugieren que la tendencia a tener aftas de carcter recesivo o dominante aumenta debido a factores desencadenantes.
Uno de los primeros autores en estudiar la herencia de las aftas recurrentes fue Ship y col. Realizaron un estudio a 815 familias, RESULTADO: Ms del 45% de pacientes con EAR tenan parientes de primer grado afectados Era ms severo y aparecan ms temprano en pacientes con historia familiar que aquellos que no la tenan.

FACTORES INMUNOLGICOS
Son numerosas las hiptesis que relacionan aftas y sist. Inmune:

Algunos la asocian con niveles aumentados de inmunoglobulinas como la IgG, IgA eIgE otros de reacciones entre antgenos de la mucosa oral y antgenos Bacterianos. Aumento de LCD4 en la fase preulcerosa y fase de curacin y el aumento de los LCD8 en la fase ulcerosa. Las aftas han sido asociadas igualmente con un aumento del TNF- y descenso del VEGF as como un posible papel de las molculas de adhesin (aumento de VCAM, E-selectina e I-CAM)

 FACTORES PSICOLGICOS La EAR ha sido comnmente asociado con la tensin emocional. Se sugiere que el estrs y sus efectos sobre el sistema inmune sea una causa de la aparicin de aftas. Relacin entre altos niveles de cortisol en saliva y EAR y altos niveles de ansiedad

FACTORES VRICOS Y BACTERIANOS Actuaran como sobreinfeccin de la mucosa previamente ulcerada. Sin origen viral demostrado como ocurre en el herpes. En tema de bacterias, se ha observado ms frecuentemente en pacientes con dispepsia. Un alto porcentaje de aftas en pacientes en los que se erradic helicobacter pylori desaparecieron.

Cortisol : hormona esteroidea, producida por la glndula suprarrenal. Se libera como respuesta al estrs y a un nivel bajo de glucocorticoides en la sangre. Causa gluconeognesis, suprime el sistema inmune y ayudar al metabolismo de grasas, protenas, y carbohidratos.

FACTORES ALIMENTARIOS Y DEFICIENCIAS VITAMNICAS Algunos alimentos pueden desencadenar un brote de aftas. Entre estos, se han descrito la leche de vaca, el chocolate, queso, crustceos, caf, cereales, frutos secos e incluso la piel del tomate y la harina (contiene gluten). Se han observado mejoras clnicas en pacientes con aftas recurrentes al excluir determinados alimentos de la dieta. Deficiencias vitamnicas como la vitamina B12, que aparece con mayor asociacin, cido flico, el hierro as como bajos niveles de vitaminas A, E y C han sido asociados con episodios de aftas.

TRAUMATISMOS El trauma actuara como un factor precipitante Los traumas ms comunes son el trauma por el cepillado, alimentos duros, anestesia superficial brusca, dientes, aparatos y mordeduras

TABAQUISMO Los pacientes que sufren EAR suelen ser no fumadores. La incidencia de aftas es menor en fumadores debido a la hiperqueratinizacin que produce el tabaco. Se observa que en pacientes que dejan de fumar la incidencia de aftas aumenta, mientras que en los que retoman el tabaco sta se controla. Aquellos pacientes en terapia antitabaco (reemplazo de la nicotina), la incidencia de aftas es menor que los que no siguen ninguna terapia.

FACTORES ENDOCRINOS En etapas premenstruales se ha descrito una mayor frecuencia de aparicin de las aftas y una disminucin en los primeros meses de embarazo. Se sugiere que en algunos pacientes la EAR disminuyen con el uso de contraceptivos orales. Algunos expertos no encuentran asociacin alguna entre la aparicin de aftas y la menstruacin, embarazo o menopausia.

Periodos e Histopatologa
Las aftas se definen como un estado vesculo-ulceroso sobre una base eritematosa y fondo amarillento y pasan por una serie de periodos.

1) PERIODO VESICULOSO: Es un periodo difcil de visualizar durante el cual, el afta de dimetro de 2 a 5 mm y elevacin del epitelio que recubre un punto amarillento rodeado por un halo eritematoso y pasados 2-3 das aparece una cierta opacidad. Se observan discretos cambios tisulares, que contienen Linfocitos T CD4+.concentrado en la periferia del tejido sub mucoso. Se observan linfocitos T CD4+ en el epitelio con necrosis de cel. Epiteliales. Ulceracin y desintegracin del epitelio.

Histopatologa
2) PERIODO ULCEROSO Ocurre tras el desgarro del techo epitelial El fondo presenta detritus celulares y fibrina e infiltrado de neutrfilos en los mrgenes y en profundidad. Proliferacin de fibroblastos en la base Angiognesis. Tejido de granulacin rellenando el fondo la mucosa que rodea la vescula se hunde. Periodo muy doloroso, sensacin de quemazn, dificultad en masticacin, deglucin e incluso fonacin. Tejido conjuntivo con infiltrado de linfocitos T CD8+ La superficie de la ulcera est recubierta por un exudado fibrinopurulento y una zona de tejido de granulacin, con abuntantes neutrfilos, macrfagos, plasmocitos, pero pocos mastocitos y eosinfilo.

Histopatologa
3) PERIODO DE CICATRIZACIN La lcera se limpia y reepiteliza sin dejar cicatriz. Se produce una transformacin normal del tejido de granulacin en tejido fibroso con emigracin epitelial sobre la superficie.

En esta fase los linfocitos predominantes vuelven a ser los TCD4+.

En las Aftas Mayores: La destruccin de tejido conj. Suele ser ms extenso que en las aftas menores. Requiere mayor reposicin de gran cantidad de estructuras normales con tejido cicatrizal para su completa reparacin. En Aftas Herpetiformes: Lesiones tienden a ser superficiales, con escasa destruccin de tej. Conjuntivo, por lo que no se forman cicatrices.

Aftas menores
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Caractersticas Clnicas:

Es la forma clnica de la mayora de las lesiones de la EAR.

Poseen 0.5 mm a 1 cm de dimetro.

Aparecen en episodios con presencia de menos de 5 ulceras a la vez. Durante un ataque pueden seguir apareciendo durante 3 o 4 semanas, durando cada una de 10 a 14 das. Aparecen en la mucosa glandular, labios, paladar blando post. Y pilares anteriores y menos frecuente en : bordes ventral y lateral de lengua y el suelo ant. De boca,

 Respeta encas, paladar duro y dorso de lengua. Las lesiones son redondas o elpticas si se localizan en un pliegue lingual. Son superficiales, con bordes marcados y crateriforme. Presenta una base amarillenta con un halo eritematoso en la mucosa circundante. Dan un dolor desproporcionado al tamao de la lesin
Cuando las lesiones afectan la mucosa labial suelen existir antecedentes de pequeos traumticos banales: Alineacin incorrecta de dientes con bordes incisivos afilados, sobre todo cspides desplazados hacia el labio.

Tratamiento

Es variado y con una amplia gama de frmacos. No tiene un tratamiento preventivo, estos se dirigen a reducir la intensidad y duracin de los episodios. Corticoides tpicos en forma de gel o crema son los ms eficaces. Esteroides sistemticos en casos graves y persistentes. Agentes qumicos cauterizantes o astringentes (polvo de aluminio, polvo de acido brico): Cuando existen pocas lesiones y en zonas accesibles que reducen la duracin de las lesiones.

Enjuagues bucales con antimicrobianos : clorhexidina y tetraciclinas alargan el intervalo de los episodios. los suplementos dietticos : Si existe deficiencia de cido flico, VB12 o hierro resultan tiles. Los pacientes sensibles al gluten requieren modificacin diettica a largo plazo La disminucin de lesiones orales suele coincidir con mejora del tracto gastrointestinal.

Estomatitis Aftosa Mayor

Caractersticas Clnicas:
Una o dos lceras grandes superficiales dolorosas. Poco frecuente Se sita en la mucosa labial y el paladar blando posterior/pilares anteriores. Propenso a aparecer en reas de la mucosa con gran cantidad de glndulas salivales menores. Oscilan entre los 5 a 20 mm de dimetro Crateriformes y ms profundas que las aftas menores. Duran hasta 6 semanas. Gran dolor que dificulta la alimentacin, sobre todo cuando estn en la cara posterior de la boca. No suelen aparecer hasta la pubertad. Las lesiones profundas y persistentes pueden infectarse secundariamente con bacterias y hongos. Suele poseer una cicatriz con retraccin tisular.

Tratamiento
Uso combinado de corticoides tpicos y sistmicos a corto plazo. Se puede aadir colutorios antimicrobianos para prevenir o reducir infecciones secundarias. A veces se debe aplicar anestsicos tpicos para permitir la ingesta de alimentos. Si las lesiones estn en la parte posterior de la boca se debe tener precaucin en la aplicacin de anestesia tpica debido a las graves consecuencias al deglutir que provocara esta en la epiglotis.

lceras Herpetiformes
Caractersticas Clnicas:
Ulceras superficiales pequeas, crateriformes, mltiples y raras. Es la forma menos frecuente de EAR y la peor diagnosticada. Aparecen en episodios de larga duracin de semanas o meses o sesiones muy continuas de varios aos. Afectan mucosas glandulares y queratinizadas. Fcil de confundir con herpes simple por su gran parecido clnico. De 3 a 6 mm de dimetro. Durante ataques prolongados una lesin se repara mientras otras varias aparecen. Raramente se produce en adolecentes. Dolor muy intenso que contrasta con el tamao de la lesin.

Tratamiento
Corticoides sistmicos suelen ser el nicos mtodo eficaz para tratarlas. Puede ser necesario el uso de corticoides a dosis bajas para prevenir la recidiva rpida de lesiones en ataques prolongados. Debido al gran nmero y dispercin de lesiones el tratamiento con corticoides tpicos o cauterizacin qumica no es prctico ni eficaz. Algunos pacientes obtienen alivio transitorio con enjuagues bucales con tetraciclinas y en otros esto tiene poca eficacia.

Sndromes
Sndrome de Behet: Sindrome que se manifiesta con lesiones orales muy similares a las EAR, aunque con morfologa ms irregular, ms numerosas y con localizacin de preferencia en paladar y orofarnge. De etiologa desconocida. Es multisistmico, se reconocen cuatro tipos clnicos: mucocutneo, artrtico, neurolgico y ocular. Pueden existir adems alteraciones gastrointestinales, vasculares, pulmonares, renales, musculares y hematolgicas. Existe un aumento de las IgA, IgG, IgM sricas y auto anticuerpos Aumento de mediadores inflamatorios y el aumento de migracin de neutrfilos Se produce vasculitis que afecta a capilares y vnulas de los diferentes rganos diana implicados

Criterios mayores para el diagnstico:

1.- lceras orales recidivantes de cualquiera de los tres tipos que se consideran, con un mnimo de tres episodios en un ao. 2.- Asociadas a dos o ms de los siguientes signos: lceras genitales recidivantes Lesiones oculares: uvetis anterior o posterior, presencia de clulas en vtreo, vasculitis retiniana, queratitis, iritis, conjuntivitis Lesiones cutneas Anlisis de patergia positivo (a las 24-48 horas)

Los criterios menores son:

artritis, afectacin del sistema nervioso central, afectacin gastrointestinal, vascular y cardiovascular y antecedentes familiares. Puede existir hipersensibilidad de la piel a araazos o irritaciones. Una inyeccin intradrmica de una pequea cantidad de solucin salina ( prueba sensible cutnea) puede resultar de gran ayuda diagnstica.

Histopatologa

Cambios tisulares parecidos a la EAR menor, excepto que el componente vascular es ms llamativo. Las paredes de los vasos sanguneos presenta infiltrados de clulas inflamatorias que originan una vasculitis grave que parece destruir las paredes vasculares.

Tratamiento
Corticoides sistmicos para aliviar los sntomas y prevenir lesiones oculares graves durante cada episodio. En casos graves se utilizan colchicina, dapsona,talidomida y otros agentes inmunodepresores. El uso de Azatioprina en los estadios iniciales de la enfermadad mejora el pronstico a largo plazo

Afta de Newman

Aparicin de aftas a nivel bucal y vulvas (70-80%). Se consideran forma frustrada del sndrome de Behcet. Es ms frecuente en mujeres. Las aftas son grandes, necrticas y presentan bordes elevados y una base infiltrada. stas se asemejan a las de la periadenitis necrtica de aftas mayores verdaderas. No dan manifestaciones generales ni aparecen en otras localizaciones, Curan difcilmente y persisten en el tiempo.

Sndrome Celiaco
Es un trastorno del sistema inmunolgico ocasionado por una intolerancia al gluten (protenas que se encuentran en el trigo, centeno, cebada y otros cereales derivados). Podemos encontrar dos tipos de complicaciones: -la ulceras de la mucosa oral (aftas) -las alteraciones del esmalte dental. Los pacientes celiacos que sufren de ulceras en la mucosa mejoran grandemente con la dieta sin gluten .

Sndrome de Reiter

Enfermedad reumtica que se caracteriza por la presencia de la triada uretis, artritis y conjuntivitis. Adems, aparecen en un 10% de los casos, aftas en la cavidad bucal.

En la lengua, las lesiones se parecen a las de la lengua geogrfica.

Generalmente aparece en jvenes (varones de 20-40 aos de edad) y su aparicin en nios y mujeres es rara. Aparece como complicacin de procesos infecciosos Se habla igualmente de una base gentica y de factores ambientales que causan una reactividad inmunolgica anormal ante ciertos patgenos bacterianos

Bibliografa
Casado M.AFTAS: ETIOPATOGENIA Y TRATAMIENTO. Espaa. Recuperado el 27/06/2013 desde: http://www.infomed.es/amudenes/articulo7.pdf