DIABETES Y GESTACION

Dr. Juan Carlos Villanes C.

Diabetes Mellitus

Definicin: Estado crnico de hiperglucemia, que puede derivar de multiples factores (ambientales y genticos)que, a menudo, actuan conjuntamente. La hiperglicemia puede ser la consecuencia de la falta de secrecin de insulina o de la presencia de factores que se oponen a su accin (OMS)
Dichos factores pueden ser puestos en evidencia por tres condiciones orgnicas desencadenantes: la obesidad, el estrs y el embarazo

Diabetes gestacional
Estado diabtico que se puede manifestar durante el embarazo, remite tras el parto y se manifiesta de nuevo en sucesivas gestaciones

Clasificacin modificada de White de Diabetes y embarazo

DOS HECHOS:
1.- AUMENTO DE SECRECION DE HORMONAS DE ACCION ANTIINSULINICA 2.- AUMENTO DE LA RESISTENCIA PERIFERICA A LA INSULINA

Aumento de hormonas de accin antiinsulnica

1.CORTISOL (aumenta 2 y 3 T 24s)

Glucagon

Cel. Langerhans Glucogenolisis intrahepatica

Produccin de Alanina

Hiperglicemia final

2. HORMONA DEL CRECIMIENTO

3. LACTOGENO PLACENTARIO
4.ESTROGENO/PROGESTERONA

Bloquea Receptores Perifricos

Antagonismo periferico

Aumento de la resistencia periferica a la insulina

ENZIMAS PROTEOLITICAS PLACENTARIAS

SISTEMA
INSULINASA

DISMETABOLISMO GLUCIDO
DISMETABOLISMO PROTEICO

Albumina
Globulina Lipolisis Acidos grasos (TG)

DISMETABOLISMO GRASO

DETECCIN
Toda mujer embarazada debe ser sometida a una prueba de deteccin: Entre 2428 sem. en quienes no se ha detectado un resultado de glicemia anormal antes de la 22 sem. En pacientes con factores de riesgo para DBT gestacional que arroja un resultado normal, debe realizarse la prueba entre las 24-28 sem. Fourth International Workshop Conference on Gestational Diabetes 1997

FACTORES DE RIESGO PARA DBT GESTACIONAL

Antecedente de diabetes mellitus en madre, padre, hermanos Edad mayor de 25 aos Raza no caucsica Antecedente de sindrome de ovario poliquistico Antecedente de diabetes gestacional en embarazo previo Obesidad Glucosuria Multiparidad Antecedentes obsttricos de: Macrosomico Obito Malformacin congnita Polihidramnios Glicemia en ayunas mayor e 105 mg/100 ml Glicemia posprandial (2h) mayor de 140 mg/100 ml

PRUEBA DE DETECCION

Administracion oral de 50 gr de glucosa Toma de muestra de sangre 1 hora despus Se realiza a cualquier hora, no requiere ayuno ni preparacin previa Si valor mayor o igua 140 mg/10 ml (7.8 mM) = POSITIVA CURVA DE TOLERANCIA

Dx. de DBT Gestacional

TRES CRITERIOS:
> = 200 mg/100 ml + sntomas clsicos 2. > = 126 mg/ 100 ml en AYUNAS (en 2 o mas ocasiones) 3. Curva de Tolerancia a la Glucosa OMS: 75 gr de carga lectura a las 2 horas Entre las 7 y 9 a.m. 8-14 horas de ayuno
1.

CURVA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA

Glucemia
NDDG* (1979) OMS
5.9 mM (105 mg/ml)

Carpenter et al**
(1982)

Ayunas
1 h.
2 h. 3 h.

5.3 mM (95 mg/ml)

10.6 mM (190 mg/ml)

9.2 mM (165 mg/ml) 8.1 mM (145 mg/ml)

10 mM (180 mg/ml)
8.7 mM (155 mg/ml) 7.8 mM (140 mg/ml)

* National Diabetes Data Group **Correcciones por el cambio con plasma y uso de oxidasa de glucosa o por el mtodo de la hexocinasa

CTG - RESULTADOS
DOS O MAS VALORES ALTERADOS =DIABETES GESTACIONAL

UN SOLO VALOR ALTERADO = INTOLERANCIA A CARBOHIDRATOS

INFLUENCIA DEL EMBARAZO SOBRE DBT

Hipertrofia de Islotes de Langerhans Hiperinsulinemia Aumento de la resistencia periferica Hipoglicemia en ayunas

Elevacin de lipidos plasmticos

Hiperaminoacidemia

Aumento progresivo de necesidades de insulina en gestante DBT Tendencia a la cetoacidosis Aumento de lesiones vasculares renales y retinianas

INFLUENCIA DE LA DBT SOBRE LA GESTANTE

Transtornos vasculares (retinitis y nefritis diabetica) Edemas ( disbalance hidrico y mineral) Proteinuria

Preeclampsia 25%

INFLUENCIA DE DBT SOBRE EL HUEVO

LESIONES PLACENTARIAS
Lesion vascular Hiperplasia de capa media e intima de los troncos vellosos Edema de las vellocidades Persistencia del citotrofoflasto en vellocidad a trmino

ABORTO

PARTO PRETERMINO

DBT y Malformaciones congnitas

Mayor riesgo 6 8 semanas Defectos congnitos:

Poblacin general 1-2% Diabticas 6 10%

ALTERACIONES DE METABOLITOS ASOCIADOS CON INCREMENTO DE MALFORMACIONES CONGNITAS EN LA DIABETICA EMBARAZADA 1.- HIPERGLICEMIA 2.- INHIBIDORES DE LA SOMATOMEDINA

3.- HIPERCETONEMIA
4.- DEFICIENCIA DEL ACIDO ARAQUIDONICO/MIOINOSITOL 5.- GENERACION DE RADICALES LIBRES DE OXIGENO 6.- GENOTOXICIDAD

PRINCIPALES ANOMALAS CONGNITAS ASOCIADAS CON LA DIABETES

SISTEMA
Cardiovascular
Esqueletico Renal

ANOMALIAS
espinida bfida, holoprosencefalia

Nervioso Central Anencefalia, encefalocele, mielomeningocele,

Transposicin de grandes vasos,defectos septales,situs inversus, coartacin de la aorta, hipoplasia de ventrculo izquierdo
Hipoplasia y agenesia sacra,hipoplasia femoral, luxacin de cadera y pie equinovaro Agenesia renal, rion poliqustico, hidronefrosis

Gastrointestinal
Pulmonar

Atresia anorectal, lado izquierdo del colon pequeo, fstula traqueoesofgica, atresia duodenal
Hipoplasia pulmonar

EMBRIOPATIA DBT

Macrosomia Hipertrofia e hiperplasia de los islotes de Langerhans Atelectasia y Membrana hialina Anomalias congnitas (doble o triple que la poblacin gral.) Hidramnios RCIU (insulino dependientes) Muerte subdita intrauterina (hipoglicemia nocturna, falla cardiaca, acidosis lctica)

Manejo de la Hiperglicemia/Diabetes Gestacional

I. Medidas Generales II. Medidas Especficas

I. Medidas Generales
1. Establecer el estado nutricional 2. Determinacin de la edad gestacional 3. Ultrasonografa: 8- 14 semanas 18-24 semanas 32-36 semanas 4. Ecocardiografa 18-24 semanas 5. Determinar presencia de infecciones subclnicas

I. Medidas Generales
6. Realizar examen oftalmolgico: retinopata 7. Determinar proteinas en orina de 24 horas: Proteina mayor de 400 mg/24 horas antes de las 20 semanas en ausencia de infeccin urinaria es diagnstico de nefropata. 8. Determinar creatinina srica desde la primera consulta : Si creatinina srica > 0.8 mg/dl, solicitar una depuracin de creatinina. 9. Solicitar anticuerpos antimicrosomales o antitiroideos (anticuerpos tiroperoxidasa:TPO-Ab)

II. Medidas Especficas

1. Educacin nutricional y diabetolgica de la paciente y su familia 2. Actividad fsica y ejercicio 3. Autocontrol domiciliario de la glicemia 4. Empleo de insulina 5. Control prenatal 6. Atencin de las complicaciones 7. Atencin del parto 8. Parto por cesarea 9. Control post-parto

!ra. Consulta Hb glicosilada 2da. Consulta Si Hb glicosilada alta dosaje de feto proteina 2do. Trimestre 16 18 sem feto proteina 18 22 sem Eco para d/c malformaciones y E.G. 3er. Trimestre Eco mensual Medida del Panculo Adiposo 0.6 cm 32 37 sem 0.7 cm 38 sem (> indica macrosomia) PBF Pruebas de madurez pulmonar

C.P.N

Empleo de Insulina
Cuatro inyecciones por da, considerando que el total de requerimiento de insulina es: Semana 6-18 : 0.7 U/Kg Semana 18-26: 0.8 U/Kg Semana 26-36: 0.9 U/Kg Semana 36-41: 1.0 U/Kg

Conclusiones
1. Las gestantes con hiperglicemia deben ser tratadas multidisciplinariamente

Conclusiones
2. La adecuada educacin nutricional en las gestantes hiperglicmicas ha permitido reducir significativamente la frecuencia de anemia crnica .

Conclusiones
3. An la vigilancia mdica en gestantes con hiperglicemia no previno el desarrollo de: preeclampsia infeccin urinaria parto pretrmino hemorrgia vaginal y parto por cesarea

Conclusiones
4. An con tratamiento materno, los hijos de madre hiperglicmica presentaron mayor frecuencia de: Apgar bajo al nacer Feto grande para la edad de gestacin Hipoglicemia y Muerte neonatal

Factores de asociados al desarrollo de diabetes en diabticas gestacionales

1. Severidad de la hiperglicemia 2. La necesidad de insulina 3. El diagnstico antes de las 20 semanas 4. Presencia de obesidad 5. Persitencia de hiperglicemia postparto 6. El mayor tiempo desde el diagnstico de diabetes gestacional
Ryan EA, 2000

FIN