Scoala Sanitara Postliceala Bistrita Profil AMG

STUDIU DE CAZ PLAN DE NURSING ~OTITA SUPURATA~

CULEGEREA DATELOR
A.DATE CULESE DE LA PACIENT(PRIN INTERVIU),DE LA APARTINATORI,ECHIPA DE INGRIJIRE,DOCUMENTE MEDICALE
1.Date relativ stabile:

a.INFORMATII GENERAL E: -nume: X; -prenume: Y; -sex: feminin; -varsta: 63 ani;

e.ELEMENTE FIZICE SI REACTIONALE -grup sanguin: A II -Rh + -deficite sensoriale: nu prezinta -proteze: dentara -alergii: nu prezinta

b.CARACTERISTICI INDIVIDUALE: -rasa: alba -limba vorbita: romana -religia: ortodoxa -cultura: 8 clase -ocupatia: pensionara

c.GUSTURI PERSONALE SI OBICEIURI: -alimentatia: mixta,cu preferinta pentru carne -3 mese/zi -ritm de viata: activ, nu fumeaza, nu consuma alcool, cafea nu consuma

f.RETEAUA DE SUSTINERE: -familia d.ELEMENTE BIOGRAFICE DE SANATATE: Boli anterioare: -otomastoidita stg op 2001 -interventii chirurgicale: in 2001 otomastoidita -accidente: nu a suferit

2.Date variabile:

DATE FIZICE: -temperatura: 36,2 -tensiunea arteriala:150/90mmHg -puls: 72 p/min -respiratie: 26 r/min -greutate: 90 kg -inaltime: 1,60 m -diureza: normala -scaun: normal

-apetit: crescut -somn: perturbat -infectii: nu prezinta -durere: urechea stanga -inflamatii:nu prezinta -capacitate de miscare: alterata uneori -reactie la tratament: buna

DATE PSIHOSOCIALE: -anxietate: bolnava prezinta facies crispat -stres: prezent -confort: diminuat -stare depresiva: prezint -stare de constienta: pastrata -capacitate de comunicare: comunica bine cu echipa de ingrijire

CONDITII DE VIATA SI MUNCA: -locuieste cu familia in conditii bune -nu fumeaza -nu consuma cafea

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE:fara importanta ANTECEDENTE PERSONALE: -otomastoidita stg op. 2001 -HTA

ISTORICUL BOLII: Pacienta afirma ca de aproximativ o saptamana prezinta otalgie US,otoree US,cefalee,ameteli. Se interneaza pentru investigatii si tratament.

EXAMEN CLINIC GENERAL: -Stare generala:buna ; T:1,60 m; G:90kg -Facies: crispat -Tegumente si mucoase: normal colorate -Tesut celular subcutanat: bine reprezentat -Sistem ganglionar: nepalpabil -Sistem osteo-articular: integru mobil

Aparat respirator -torace simetric -freamat pectoral: prezent -sonoritate pulmonara: prezenta -26r/min

Aparat digestiv: -faringe liber -abdomen suplu,elastic,fara semne dureroase la palpare -tranzit intestinal:fiziologic -ficat in limite normale -splina nepalpabila Aparat uro-genital: loje renale libere,nedureroase,mictiuni fiziologice

Aparat cardio-vascular: -HTA -soc apexian: palpabil sp.V ic stg -zg cardiace: prezente -pulsuri periferice: prezente -sistem venos: prezent -TA 180/100 mmHg -puls 96p/min

SNC: ROT prezent,orientata temporospatial

ANALIZE DE LABORATOR: Nr. Data 1 12/12/12 ANALIZA VSH VALORI OBTINUTE 16mm VALORI NORMALE 2-12mm 11-15g/100ml 40-43% Max 150 120-200mg/100ml 7-45 0-40

2
3 4 5 6 7

12/12/12
12/12/12 12/12/12 12/12/12 12/12/12 12/12/12

HEMOGLOBINA
HEMATOCRIT TRIGLICERIDE COLESTEROL TGO TGP

13,3g/100ml
40,6% 225 233 60 22

8
9 10

12/12/12
12/12/12 12/12/12

UREE
GLICEMIE EX URINA

27
96 normal

20-40 mg/100ml
80-120

NEVOIA DE A RESPIRA SI A AVEA O BUNA CIRCULATIE

SURSA DE DIFICULTATE PROBLEMA -alterarea circulatiei

-situatii de criza,anxietate -lipsa de cunostiinte suficiente despre alimentatia echilibrata,obiceiuri daunatoare

DIAGNOSTIC DE NURSING -circulatie inadecvata

MANIFESTARI DE DEPENDENTA -HTA(180/100 mmHg) tahicardie(P=96p/min)

NEVOIA DE A BEA SI A MANCA

SURSA DE DIFICULTATE -situatii de criza -lipsa cunostintelor suficiente asupra alimentatiei echilibrate

PROBLEMA -alterarea nevoii de a manca(alimentatie neechilibrata)

DIAGNOSTIC DE NURSING Alimentatie inadecvata prin surplus

MANIFESTARI DE DEPENDENTA -obiceiuri alimentare deficitare -orar nesatisfacator al meselor -greutatea corporala mai mare decat greutatea ideala

NEVOIA DE A SE MISCA SI DE A AVEA O BUNA POSTURA

PROBLEMA Dificultatea de a se misca si a avea o buna postura SURSA DE DIFICULTATE -dezechilibre-gonalgie matinala -piedici ale miscarii(extensie continua-nocturna)

DIAGNOSTIC DE NURSING imobilitate

MANIFESTARI DE DEPENDENTA -dificultatea de a se ridica/aseza -redoare -dificultate de a-si schimba pozitia

NEVOIA DE A DORMI SI A SE ODIHNI

PROBLEMA -alterarea somnului si a odihnei

SURSA DE DIFICULTATE -anxietate -stres

DIAGNOSTIC DE NURSING insomnie

MANIFESTARI DE DEPENDENTA Somn perturbat(insomnii) Durata inadecvata a somnului(3-4h) Neliniste Iritabilitate Oboseala

NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE

PROBLEMA Alterarea nevoii de a evita pericolele SURSA DE DIFICULTATE -lipsa cunoasterii -amenintarea integritatii fizice

MANIFESTARI DE DEPENDENTA
-agitatie -frica -temeri -neliniste -stare depresiva -lipsa de interes -idei pesimiste -lipsa increderii in sine

DIAGNOSTIC DE NURSING -anxietate -pierderea stimei de sine

NEVOIA DE A COMUNICA
PROBLEMA comunicarea ineficienta la nivel senzorial auditiv SURSA DE DIFICULTATE -diminuarea auzului

DIAGNOSTIC DE NURSING Comunicare ineficace la nivel senzorial auditiv

MANIFESTARI DE DEPENDENTA -durere,senzatie de tensiune in US -hipoacuzie US -insomnie

NEVOIA DE A RESPIRA SI DE A AVEA O BUNA CIRCULATIE Interventii autonome:

-am asigurat pacienta ca efectuez ingrijiri pentru scaderea TA -am propus pacientei repaus la pat pentru a masura functiile vitale -am informat pacienta ca punem la dispozitie ghidul alimentar pentru regim HTA -am prezentat pacientei regimul din HTA(dieta hipocalorica) -am sfatuit pacienta sa respecte orarul meselor(3 mese/zi+2 gustari) -am urmarit comportamentul pacientei dupa sfaturile date Interventii delegate:-am informat pacienta ca la indicatia medicului ii administrez medicament pentru scaderea TA -am administrat medicatia prescrisa de medic (Aflamil 2 tb/zi oral) -am explicat pacientei reactiile adverse posibile ale medicamentului si am sfatuit-o sa nu se sperie, sunt trecatoare -urmaresc efectul medicamentelor si informez medicul despre modificarile aparute

CIRCULATIE INADECVATA

NEVOIA DE A BEA SI A MANCA

ALIMENTATIE INADECVATA PRIN SURPLUS

Interventii autonome: -am cantarit pacienta la internare -am calculat necesarul caloric -am informat pacienta despre G sa ca este peste valorile normale -am identificat daca pacienta respecta regimul pentru HTA(hipocaloric,hiposodat) -am identificat alimentele pe care le consuma pacienta(sarat,grasimi,lapte de vaca gras) -am identificat daca respecta orele de masa

NEVOIA DE A SE MISCA SI DE A AVEA O BUNA POSTURA

IMOBILITATE

Interventii autonome: -am planificat un program de exercitii pentru a combate redoare -am asigurat igiena lenjeriei de pat

NEVOIA DE A DORMI SI A SE ODIHNI

Interventii autonome: -am identificat cauzele disconfortului -am inlaturat din salon factorii dezgustatori: bazinete, tavita renala, scuipatori -am redus zgomotul din mediul spitalicesc -am asigurat lenjerie de pat curata si uscata -am asigurat un microclimat corespunzator

INSOMNIE

Interventii delegate: -am informat pacienta ca o sa-i administrez un medicament prescris de medic pentru a-i rezolva problema -am administrat tratamentul prescris de medic (Diazepam 1 tb oral) -am informat pacienta cu privire la reactiile adverse si am sfatuit-o sa nu-i fie frica deoarece sunt trecatoare

NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE

ANXIETATEA

Interventii autonome: -am identificat impreuna cu pacienta cauza anxietatii si factorii declansatori (probleme personale-sot alcoolic) -am furnizat explicatii despre rezolvarea problemelor personale -am asigurat pacientei activitati pentru a-i distrage atentia de la probleme -am sfatuit pacienta sa aibe un comportament de intelegere cu sotul si sa-i explice consecintele consumului de alcool -am urmarit comportamentul pacientei dupa informatiile date referitoare la nelinistea fata de problemele personale pentru a-si diminua anxietatea

EVOLUTIA IN URMA TRATAMENTULUI

14 12 10 8 6 4 2 0 TEMP PULS RESP TA

CONCLUZII
In urma acestui studiu de caz, putem constata faptul ca un plan de nursing nu se efectueaza asupra unei anumite boli ci este personalizat pentru fiecare pacient in parte. Aceeasi afectiune, poate fi resimtita diferit de fiecare persoana, tinand cont si de suferintele anterioare, astfel incat, in realizarea unui plan de nursing eficient trebuie tinut cont de: nevoile alterate sursele de dificultate manifestarile de independenta manifestari de dependenta eficienta interventiilor efectuate de cadrele medicale

REZOLVAREA SARCINILOR pe fiecare membru al grupului

16.67%

16.67%

Rusti Simona

Prislopan Iulia
16.67% 16.67% Veres Angela Fogarasi Adela Rus Emilia 16.67% 16.67% Dobrea Florina